第11章 孕育健康指导(3)

阴道是一个“开放”通道，不洁的性活动，白带与月经血的云聚，均可导致致病微生物的孳生。尤其若不注意肛门周围的洁净，则肛门处数以百万的致病原体，则可到处流窜，既可侵入阴道、宫颈及子宫，又可窜至尿道、膀胱，并可顺膀胱逆入输尿管、肾盂，诱发该处炎症。

妇女妊娠后，输尿管、肾盂松弛扩张，蠕动减弱，尿液缓慢，尿液在输尿管及肾盂内潴留，易导致细菌繁殖，加之盆腔充血，抵抗力下降，易患泌尿系统（尿道、膀胱、输尿管、肾盂、肾脏）炎症。尤其膨大的子宫充填盆腔，挤压输尿管时，使尿液更易潴留于肾盂内，潴留尿中的致病菌久久停滞在肾盂内，孳生并引起肾孟炎症，重者，可波及肾实质，引起肾盂肾炎。

妇女妊娠后，体内黄体酮量增多，黄体酮可抑制肠蠕动，故易出现便秘症状，含数以万计杂菌的粪便长时间积存在肠腔内，滞留在肠管内的致病菌可顺着血液循环，或结肠与肾间的淋巴管进入泌尿系统，从而引起泌尿系统炎症感染。

由于病原体侵入泌尿系统的部位不同，临床上出现的症状也各有其特点。

尿道炎：主要表现为尿频、尿痛、尿化验中可有白细胞、红细胞。

膀胱炎：典型者表现为尿频、尿急（憋不住尿，有一点尿就想尿）、尿痛、尿难、医学上把上述一系列症状统称为“膀胱刺激症状”，尿化验有白细胞，红细胞。

肾盂炎：患者多表现为寒战、高烧、有尿频、尿急、尿难、尿痛等一系列膀胱刺激症状。并有腰痛、肾区叩击痛、尿化验大量白细胞、红细胞。尿培养可发现致病菌。

肾盂肾炎：肾盂炎往往波及其紧密相邻的肾实质，引发肾盂肾炎，因此，单纯肾盂炎者极少，多为肾盂肾炎。波及肾实质时，尿化验出现蛋白及管型。肾盂肾炎若不积极治疗，则可终身患病。

罹患肾盂肾炎的孕妇，治疗中应注意以下几点：

多饮水：保持每日尿量在1500毫升以上，大量饮水，大量排尿，可冲刷尿路，及时将致病菌排出体外，可缓解症状，利于治愈。

半卧位：经常采取半卧式卧姿，利于尿液及致病菌向下方引流排出。

纠正便秘：经常顽固性便秘，滞留在肠道里的致病菌可诱发泌尿系感染，或使其反复发作。故纠正便秘，有利于泌尿系感染的根治。

合理应用抗生素： 足量、高效抗生素的应用，对肾盂肾炎的治疗有效。最好是根据尿液致病菌培养及药物敏感度测定结果，选用敏感抗生素，用至临床症状及尿化验完全正常为止。不要半途而废，以防引起抗药性，或遗留慢性泌尿系统炎症。

孕妇应用抗生素时，避免使用对胎儿有毒副作用的药物。比如链霉素可引起胎儿药物性恒久耳聋，卡那霉素对听力及肾功能均有不良影响。

◎感冒：少用药多喝水

孕妇免疫力较差，较未怀孕时容易患感冒。

普通的伤风病情较轻，一般无体温升高或发热不显著，在38℃左右，约3～4天热退。

流行性感冒由流感病毒引起，起病比较急，症状有畏寒、发热（可高达40℃）、头痛、全身不适、腰酸背痛等，还可有咳嗽、胸痛、吐脓性痰、痰中带血或呼吸困难等。流感病毒不通过胎盘，对胎儿无直接危害。但出现高热超过半天者，可能影响胎儿的正常发育，因此妊娠3个月以内的孕妇如患流感伴高热者，最好进行人工流产。如果症状不甚严重，没有高热，可继续妊娠。

孕妇患感冒后怎么治疗呢？

（1）如症状轻，可不必用药，或选用克感敏、维生素等。也可选用感冒冲剂等中成药。

（2）如出现高热、剧咳等，应去医院诊治。自己可采用物理降温方法，用湿毛巾冷敷，或用40％酒精擦两侧颈部及腋窝大动脉经过处。退热也可用柴胡注射液。

（3）如合并细菌感染，可加用对胎儿无不良影响的抗生素进行治疗。

孕妇还应注意休息，多饮开水，如高热持续时间较长，病愈后可到医院做产前诊断，以了解对胎儿有无不利影响。

◎风疹：对症处理，不宜接疫苗

风疹是由风疹病毒引起的通过空气、飞沫传播的急性传染病。

风疹，是全世界公认的可引起胎儿严重畸形的病毒感染。

每过几年，在全世界范围内，便发生一次风疹大流行，届时，便有许多孕妇及胎儿受害。世界上首次报道风疹是18世纪的德国医生，因此，医学界又称之为“德国风疹”。

感染风疹病毒后，不立即发病，一般需经15天左右的潜伏期后出现症状。

风疹发病初起的症状极似感冒，发烧、头痛、眼结膜充血潮红、咽喉痛、流鼻涕、咳嗽、全身肌肉及关节酸软、疼痛、倦怠。发疹前24小时左右耳后、颈后及周身淋巴结肿大，有压痛。

发疹是风疹的特点。

部份病人在前驱症状出现的末期，或出疹第一天出现粘膜疹（在软腭、悬雍垂（即“小舌头”）等部位散在暗红色斑点，或瘀点）。

病人的面部、躯干、四肢皮肤出现弥漫性麻疹样疹，皮疹为淡红色针头大至粟粒大小的斑疹、丘疹，或斑丘诊，散在分布，或部分融合。皮疹最初始于面部，多在24小时内散至躯干、四肢。皮疹，微痒，多在1～3日内自然消失。病程可持续数日，或半月不等，并可重复感染。

风疹病毒侵入生殖器时，出现白带增多，宫颈及阴道充血症状，并伴有大腿根部，即腹股沟淋巴结肿大，有压痛。

怀孕的妇女易感染风疹病毒。尤其妊娠早期，风疹病毒可经孕妇呼吸道，或泌尿生殖道侵入母体。

风疹病毒是一种仅有150微米大小的小型病毒，可顺女性生殖道直接侵入宫腔，也可通过血液循环，先到达胎盘，然后侵入胎体。

风疹病毒虽然体型微小，但毒力不弱，可抑制胎儿细胞核分裂，引起胎儿的遗传物质染色体畸变，从而使胎儿的组织脏器发育异常。

孕妇在妊娠时期，感染风疹的时间越早，胎儿的畸形就越重。临床统计发现，孕妇在妊娠头一个月感染风疹者，其胎儿畸形率可高达一半以上。孕妇在怀孕3个月时感染风疹者，有1／3的胎儿有畸形。

风疹病毒引起胎儿宫内感染后，胎儿多呈现宫内发育迟缓状态，瘦而小，且可有多器官、多系统畸变，医学上称之为“先天性风疹综合征”，可引起如下各种畸形：

神经系统发育异常：小脑畸形、智力愚钝、耳聋、口吃、肌无力、脑膜炎、脑炎……

眼睛畸形：小眼球，或牛眼、先天性斜视、先天性白内障，或绿内障（青光眼）、角膜混浊、脉络膜视网膜炎……

心血管畸形：动脉导管未闭（正常的新生儿初生后应关闭）、室间隔缺损、主动脉狭窄、肺动脉狭窄、肾动脉狭窄、法鲁氏四联症（心脏同时存在四种畸形：①靴形心，②室间隔缺损，③主动脉畸跨——主动脉跨在左、右两心室上，正常者主动脉仅在左心室上，④肺动脉狭窄）、心内膜炎……

呼吸系统受累：病毒性间质肺炎……

泌尿生殖系统畸形：肾硬化、隐睾、尿道下裂、间质性肾炎……

骨骼畸形：腭裂（上腭裂孔）、短肢、短指、并指（手指连在一起，未分开）……

血液系统受累：脾纤维化、淋巴腺病、溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少性紫癜……

罹患先天性风疹的小儿，出生后仍可重复感染风疹病毒，导致牙齿生长障碍、胃幽门（胃的出口）狭窄、糖尿病（由于调解糖代谢的胰岛受累所致）、慢性肠炎腹泻、腹股沟疝、皮肤痣……

胎儿在宫内感染出现的畸形类型，取决于感染风疹的时间，比如妊娠8周内感染风疹病毒者多出现心脏血管畸形（室间隔缺损、法鲁氏四联症……）、眼睛畸形（白内障、绿内障），而妊娠16周后感染风疹病毒者，则常发生听力障碍（耳聋）与骨骼发育畸形（短指、并指）……

部分罹患先天性风疹综合征的小儿，在初生后数年，仍可继续排出病毒，这种病儿可出现青春期智力障碍与精神异常。

孕妇罹患风疹的诊断主要根据以下几项检查结果：

（1）风疹病毒检查

孕妇患风疹时，在皮疹出现前与出现后一星期左右，其咽部、宫颈与阴道分泌物均可检出病毒，发现风疹病毒时可确诊。

（2）测定风疹抗体

通过血液凝集抑制试验，测定风疹抗体效价，可助诊。感染风疹后的抗体效价一般为1：16～1：512。

风疹特异性抗体IgM升高时，可确诊为风疹。

孕妇若在早孕期间（妊娠3个月以内）感染风疹，应行人工流产术。在妊娠中期、晚期，感染风疹者，如欲继续妊娠至足月，应行B超等检查排除胎儿发育异常后始可保留妊娠。

风疹无特殊有效治疗，一般采取对症处理，卧床休息，多饮水，以促进病毒排泄。可服清热解毒中药。

应注意孕妇不宜接种风疹疫苗，因疫苗是减毒活病毒，孕妇注射后有引起胎儿先天性风疹综合征的危险。

◎外阴长“疙瘩”：治疗棘手，及早诊医

妊娠期的妇女外阴长“疙瘩”可能由多种病因所致。

（1）外阴静脉曲张

妇女怀孕后，由于膨大子宫对腹腔大静脉的压迫，使阴部静脉血液回流受阻，瘀血的静脉怒张、迂曲，常常突露于阴部，形成紫色长形不规则“软包”。

1）静脉曲张的部位可有坠胀感。

2）注意阴部清洁，穿柔软的布内裤，防止磨破曲张的静脉出血。

3）多休息，卧位可减轻静脉瘀血与怒张。

4）避免搔抓与外伤，以防由于阴部受碰撞后形成血肿或流血。

5）外阴静脉曲张可在分娩后减轻。

（2）外阴疖肿

妇女妊娠后，代谢旺盛，阴道分泌物增多，阴部的皮脂腺与汗腺分泌也增多。若不注意阴部卫生，或清洗阴部的方法不科学（用不洁的盆洗下身，或用未经消毒的毛巾擦阴部，或洗阴部的顺序不对——洗完肛门又洗阴道周围……），或便后用纸从舌向前擦，将肛门口的杂菌带到会阴及阴道口处……

无论上述任何一种原因，均可诱发会阴部疖肿。

疖是皮肤单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌大多是金黄色葡萄球菌。会阴部汗腺与皮脂腺丰富，故孕期若不注意阴部卫生易生疖肿。外阴疖肿呈阴部红、肿、热、痛的小结节，逐渐肿大呈锥形隆起。数日后，此结节中央坏死，出现黄白色小脓栓，脓栓脱，落后，炎症逐渐消失。附近淋巴结可肿大。一般无明显全身症状。

外阴疖肿应避免挤压。疖肿处外涂消炎软膏，如鱼石脂软膏百多邦、金霉素软膏等。内服抗生素，首选阿莫西林或先锋Ⅵ号在疖肿未破溃前期用中药坐浴，以消炎、消肿，缓解疼痛症状。

（3）外阴巴氏腺囊肿或脓肿

巴氏腺又叫前庭大腺，位于大阴唇的中1/3与后1/3交界处，其腺体开口于会阴前庭。可分泌腺液润滑阴道口。尤其在性兴奋时分泌增多，分泌之润滑剂利于房事活动。

当巴氏腺的开口因炎症肿胀时，腺腔内的分泌液积聚，使巴氏腺体胀大，可肿大呈鸽卵大或鹅卵大小，肿大的腺体向大阴唇表面凸出，按之有囊性感。

巴氏腺囊肿内液继发感染时，则形成巴氏腺脓肿，表面红、肿，自觉疼痛，按之痛甚，坐位及行走时疼痛愈烈，病人很痛苦。

通常不伴有全身发烧症状。

小型的巴氏腺囊肿可采取中药或西药（1/5000呋喃晒林液或1/5000高锰酸钾液）坐浴保守治疗。

较大型的巴氏腺囊肿在妊娠期或临产时严格消毒阴部后可用灭菌粗针头抽吸囊肿内液。以暂时缓解症状。并同时配合药液坐浴治疗。

孕妇巴氏腺囊肿经抽吸囊肿内液与坐浴治疗巴氏腺囊肿仍反复发作者，则行巴氏腺囊肿造口术，以彻底引流囊内液。同时服用保胎药，或肌注黄体酮安胎，以防手术引起流产。

无论处于妊娠何期，巴氏腺脓肿均应采取积极的手术治疗，即行脓肿切开引流术。

巴氏腺脓肿内脓汁排出后，进行伤口局部换药至愈合。同时内服阿莫西林或先峰Ⅵ号等抗生素。

为防止手术引起流产，在施巴氏腺脓肿切开术前、术后均给予保胎治疗。

（4）外阴赘生物

在妇女一生的任何时期，外阴均可生长赘生物（良性肿瘤与恶性肿瘤）。怀孕后，由于阴部血液供应丰富，外阴部肿物增长可变速。

外阴部良性肿瘤，多为单个生长，边界清楚，表面多光滑，生长慢，无痛感，可为囊性、实性、囊实性。恶变时长大迅速并可破溃。

外阴恶性肿物中以外阴癌居多。外阴癌初起多为小硬结节，易破溃、流脓血，分泌物有臭味。分泌物涂片及肿物活检或切下做病理切片化验可确诊为外阴癌。

一经确诊为外阴癌即应采取积极的治疗手段。外阴癌的治疗方案取决于癌瘤期别，孕周及胎次。

第一胎，孕36周左右，胎儿已有存活能力，外阴癌块小，仅局限于阴部皮肤者，可用抗癌药物局部贴敷，择机行剖宫产术，术后待腹部伤口愈合阴道无血排出时，行外阴部手术。施术前与术后可加用放射治疗（烤电）。以提高肿瘤治愈率。

若病人虽为第一胎，外阴癌已晚期，妊娠刚刚处于早期或中期，若待胎儿有存活能力尚需一漫长时间，对于这种病人，主张不考虑孩子的成活问题。因为对于晚期外阴癌病人来讲，五年生存率并不乐观。因此，抓紧时间抢救孕母的生命为唯一治疗宗旨。作为病人千万不要固执己见，一定要不折不扣的服从医生的治疗，才有可能生存下去。

为争取时间，晚期外阴癌，先行放射治疗，放疗照射外阴癌局部及周围淋巴区。一般放疗后胎儿即发生流产。

外阴部尖锐湿疣是性传播疾病中常见的一种。由乳头瘤状病毒（HPV）引起。多由于性乱所致。也可因接触HPV病毒污染物间接传染。比如穿戴被污染的裤子、泳衣，铺盖被污染过的被褥等。

外阴尖锐湿疣可表现为小米粒大小的结节突起，或呈“菜花状”簇状丛生，也可似“鸡冠状”群生，外观呈淡粉色、灰色，质地较软。

涂片可发现挖空细胞。PCR检测可发现阴道分泌物中有乳头瘤状病毒可确诊。

妊娠合并乳头瘤状病毒感染时，治疗起来比较棘手。有关这一疾病的治疗，我将单独进行详细讲解。

（5）尖锐湿疹

尖锐湿疣是由乳头瘤状病毒（HPV）诱发的性传播疾病（简称性病）。是性病中常见的一种。

尖锐湿疣有特征性的外观：粉色或淡灰色散在的小米粒大小突起，或呈菜花状、或呈鸡冠状、或呈木梳状丛生。既可生于阴道口、阴道壁、宫颈上，又可生于会阴部、肛门周围。

乳头瘤状病毒通过性滥交相互传染，又可通过“口交”传至对方口腔粘膜。本分的人也可通过穿用被乳头瘤状病毒污染的衣物发病。

（6）梅毒

梅毒与婚育梅毒是常见性病中的一种。是由梅毒螺旋体诱发的全身性慢性传染病。

梅毒有先天与后天之分。“先天梅毒”，即“胎里带”梅毒。系由于母亲感染梅毒，梅毒螺旋体通过胎盘血路感染子宫里的胎上，使胎儿罹患“先天性梅毒”。“后天梅毒”主要通过性交传染。

由于梅毒螺旋体较脆弱，在人体外干燥环境中不易存活，普通消毒剂即可将其杀灭，故不易间接传染他人。

根据发病时间及临床表现，后天梅毒又分为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒。一与二期梅毒为早期梅毒。三期梅毒为晚期梅毒。

一期梅毒 潜伏期约4周，即梅毒螺旋体侵人肌体后大约一个月左右才发病。

初起，在阴部大阴唇、小阴唇、阴蒂、尿道口周围及宫颈处仕现单个圆形、椭圆形、质硬，边界清晰之无痛性结节（即无自发疼痛，触之也不疼痛）。医学上称这种结节为“硬下疳”。“硬下疳”里含大量梅毒螺旋体。

继之，病人腹股沟（大腿根）淋巴结肿大。肿大的淋巴结表皮完好，不破溃、不相互融合，触之如橡皮样韧，无痛感。

硬下疳不经治疗也可在一个月左右自行愈合。若经“驱梅’治疗则可迅速治愈。