第6章 孕期生理与保健(1)

★了解孕期基本生理知识

◎羊水——胎儿生活的海洋

在妊娠的不同时期，羊水来源各有不同：

早期妊娠时，羊水主要来自母体血清，经胎膜进入羊膜腔。胎儿血循环形成后，水分可通过胎儿皮肤成为羊水的来源之一。

中期妊娠以后，胎儿尿液排入羊膜腔，胎儿会吞咽羊水，使羊水量平衡。此时胎儿皮肤已角化，不再是羊水的通道来源。

晚期妊娠时，羊水的运转除胎尿的排出及羊水的吞咽外，又增加了胎肺吸收羊水这一运转途径。胎盘胎儿面的羊膜也可以交换水分。

总之，羊水形成的因素较多，母体和羊水之间的转换是通过胎儿间接进行的。

羊水量随妊娠而增加，妊娠8周时，羊水只有5～10毫升；妊娠20周，羊水达400毫升；妊娠34～38周，羊水约1000毫升；足月妊娠时，羊水约800毫升；妊娠过期羊水量明显减少。一般羊水少于300毫升为羊水过少，等于或超过2000毫升为羊水过多。

羊水是妊娠期间所不可缺少的，它有以下几种作用。

（1）保护胎儿：羊水可以保持子宫的膨胀，为胎儿提供适当的活动范围，使胎儿在子宫内可作呼吸运动及肢体的活动，以助胎儿发育，防止肢体粘连、畸形或关节固定等。羊水还可以使胎儿与外界环境隔离，以免感染。

（2）缓冲外来的压力：羊水可缓冲外界压力，以减少外力对胎儿的直接损伤，同时可保护脐带避免受压而导致胎儿缺氧。

（3）保持恒温环境：使胎儿在恒定的温度下进行代谢、生长、发育。

4）调节胎儿体液平衡：当体内液体多时，可随尿排至羊水内；如体内水分少时，胎儿可吞咽羊水作为补充

5）促进产程：临产子宫收缩时，宫腔内的压力由羊水传到宫颈，以扩张宫颈口及阴道，可避免胎儿头部直接压迫母体组织引起母体软组织损伤。

6）检测胎儿宫内情况：羊水中含有丰富的胎儿代谢产物，可用以测定胎儿宫内情况，如性别、血型、胎儿成熟度、胎儿畸形、遗传病等。

◎胎盘——胎儿营养的大本营

胎盘是胎儿与母体间物质交换的主要器官，自受精7～8天开始，胎盘的绒毛开始出现。妊娠3个月形成完整的胎盘，随妊娠时间的推移而逐渐长大。足月胎盘直径16～20厘米，厚1～4厘米，呈圆或椭圆形，重450～650克。胎盘的母体面呈暗红色，有10～15个胎盘小叶；胎盘的胎儿面呈光滑的浅蓝色，脐带居中或偏心。脐带的血管呈放射状向四周分散，有胎膜包围着。胎盘的结构好像树根伸入土地，以吸取营养及水分。树根相当于绒毛，土地相当于母亲的蜕膜及其血管内的血液。因此，胎盘由母、子共同形成，其结构为：

（1）蜕膜：蜕膜是妊娠期的子宫内膜。位于囊胚与子宫肌层之间的蜕膜叫底蜕膜，将来发展成胎盘的母体部分。

（2）绒毛形成：囊胚开始着床时初级绒毛开始出现，在底蜕膜处的绒毛发育分化迅速，继续分支成二级、三级绒毛，其他部分的绒毛逐渐衰退。

（3）绒毛板及蜕膜板：胎盘近胎儿面有绒毛板，近母体面有蜕膜所形成的蜕膜板，由蜕膜板伸向绒毛间腔成胎盘隔，将胎盘分成10～15个胎盘叶，各级绒毛呈杯形排列成绒毛间腔。

（4）两种血循环：胎盘有胎儿及母体两种血循环。胎儿的血液循环由胎儿的脐带动、静脉进入胎盘的各级绒毛内，最终形成毛细血管。母体的血液循环是由蜕膜内的螺旋动脉穿过蜕膜板进入每一个胎盘叶，呈扩张的漏斗形开放着进入绒毛间腔，大量供应胎儿所需的物质在此交换及运转。

胎盘从形态上看虽然比较简单，但功能却是多方面的，具体如下：

（1）物质的交换及运转：胎盘采取扩散、运输等方式，进行营养物质、氧气、二氧化碳、电解质等的交换及转运，母血以每分钟500～600毫升的流速通过绒毛间腔进入胎儿循环。

（2）胎盘滋养叶细胞合成激素：胎盘可合成10余种激素，如绒毛膜促性腺激素、雌激素、孕激素等，以调节胎儿在宫内生长之需要，促进乳腺的发育及胎盘本身生长发育的需要。

（3）胎盘产生各种酶：如催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等，起着维持妊娠的作用。

（4）将各种抗病的抗体带给胎儿。

（5）处理胎儿体内代谢产物：将胎儿代谢产物通过胎盘的绒毛血管运送到母体的静脉系统，将废物排出体外。

实际上，胎盘行使着成人的消化、呼吸、泌尿、解毒和内分泌等功能。随着妊娠月份的增加，胎盘绒毛的交换面积也不断扩大，正常足月妊娠绒毛的总交换面积相当于成人肠道的吸收面积。

正常的胎盘在外形上呈卵圆形（也有像心脏、肾脏形的），重量约占胎儿体重的1/6，达500～600克。在某些病理情况下，胎盘无论是形态，还是重量都发生了变化，形成了异常胎盘。其异常情况常见有以下几种。

（1）构成形态异常

（1）单胎的多叶胎盘。其胎盘呈多叶状，常见的呈双叶，称双叶胎盘；亦有三叶组成，称三叶胎盘，较少见；亦有呈七叶，极少见。此种胎盘剥离娩出时易造成胎盘残留，从而引起产后出血及感染。

（2）额外胎盘或副胎盘。即在主胎盘周围另有一个或多个小副叶在胎膜内以一定间隔发育。如其与主胎盘无血管相连，即为假胎盘。这种副胎盘也是较为常见的，发生率约为3％。

有副胎盘存在容易造成胎盘残留，导致母体产后出血或感染，也可形成前置血管。胎盘残留宫内太久，则易形成胎盘息肉。

（3）有窗（孔）胎盘。即胎盘中有缺损，此种胎盘易造成医生操作困难。

4）绒毛膜外胎盘。胎膜边缘及其附近的蜕膜、绒毛膜不正常，成为轮廓胎盘。这种胎盘常可导致产前出血。

（5）其他。如膜状胎盘、环形胎盘等，都为临床上少见。

（2）构成胎盘大小及重量异常

（1）大胎盘。胎盘重量可为胎儿重量的1/4、1/3，甚至l/2。某些疾病如先天性梅毒、糖尿病患者可有大胎盘。

（2）小胎盘。其重量小于400克，常见于早产或未成熟产。

◎脐带——母子生命的纽带

脐带是连系胎儿及胎盘的纽带，具有重要的作用，加之脐带柔软、细长，容易受压及扭曲，因此，各种原因中断脐带的连贯及通畅，都将危及胎儿的生命。

脐带呈圆柱状结构，内有两条脐动脉及一条脐静脉。脐带随妊娠日益变长。脐带的表面为羊膜所覆盖，色白，表面光滑，直径1～2.5厘米，足月脐带平均长50～60厘米，如短于30厘米或长于70厘米都属异常，过长易打结、缠绕、脱垂，过短易影响血循环或发生胎盘早期剥离。脐带内有一条脐静脉，接受从母体来的新鲜血液并流经胎儿全身回到胎儿的动脉系统，最后进入两条脐动脉流入盘至母体，这是胎儿血循环的特点之一。胎儿藉以生存的营养物质如电解质、无机盐、激素、微量元素、免疫抗体等，均需经过脐带传送。为了保护脐带，避免受压，脐血管周围有半透明半固体的胶质所包围。由于脐带血管比脐带长，所以脐带血管屈曲、充盈，使脐带多处隆起。

脐带是胎儿与母体相连的生命线。脐带平均长度为50厘米，短于30厘米为过短，长于70厘米为过长。脐带过短可因本身长度不足所致，也可由正常长度的脐带因附着位置较高或脐带绕颈、绕身而相对过短。脐带过短，在分娩时由于胎儿下降，使脐带拉细、拉断，而出现胎儿宫内缺氧、脐疝，或使胎儿下降受阻，形成滞产、胎盘早剥、子宫翻出等并发症而危及胎儿生命；脐带过长，是发生脐带缠绕、打结、脱垂的主要因素，出现这些情况，均可阻断脐带血流，致使胎儿缺氧甚至死亡。

脐带的长短往往在产时才能出现异常。因此，产时要细心观察胎心情况，对于胎心异常要能及时发现，配合B超及胎心监护检查，及时结束产程，解救胎儿。

★孕期时刻准备产前检查

妊娠平均期限为267天，从末次月经第一天算起约为280天，共计40个孕周。对孕妇来讲，是以孕周表示，对胎儿来说则孕周数即为胎龄周数。

常用的胎龄计算仍以孕周为主要依据。由于妇女月经周期有长有短，排卵和受孕的准确日期难以确定，而妊娠期限的个人差异也很大，所以孕37～42周都算足月。计算胎龄还可借助其他方法判断。

（1）早孕反应多开始于停经6～7周。自觉胎动多开始于18～20周。

（2）尿妊娠试验乳胶法约在停经40多天呈阳性，酶免疫法在停经30多天即可呈阳性。

（3）孕6周时阴道检查宫颈蓝、软，子宫稍增大且软。

（4）孕18～20周用额头听诊器可听到胎心，用超声多普勒在孕10周可听到胎心。

（5）宫底高度在孕3个月为耻骨联合上2～3横指，孕4月在脐耻之间，孕5月在脐下1横指，孕6月脐上1横指，孕7月在脐与剑突之间。

（6）借助B超检查。孕5周可见胎囊，孕6周可见胎儿原胎心管搏动，孕9周可见明显胎动，孕12周前根据胎囊大小可推测胎龄；孕13周后测量胎头双顶径、胸腹围、股骨长度，可预测胎龄。

然而检查应多久进行一次呢？以往产前检查从孕5～6个月才开始，常使某些内科合并症、遗传病需要中止妊娠者延误治疗时机，另对孕妇的基础血压、基础体重也无从了解。围生医学的发展使产前检查的内容得到充实，产前检查开始的时间也提前到孕3月。在正常情况下，整个孕期要求做产前检查9～13次，孕3月行首次全面检查，以后每月检查一次，孕28周后每2周检查一次，孕36周后，孕妇、胎儿变化大，容易出现异常，需要每1周检查一次。发现孕妇或胎儿有异常情况时，应根据病情入院或增加门诊检查次数。如孕妇未按医嘱如期复查，应进行电话、通信联系或家访，以防病情恶化，出现意外。孕期检查的内容有以下几点：

（1）测血压

每次产前检查都要给孕妇测量血压。正常妊娠中期收缩压和舒张压比孕前稍低；孕末期恢复原状。在妊娠6、7个月后，约10％孕妇出现血压升高或伴有浮肿、蛋白尿，这就是妊娠常见的并发症——妊娠高血压综合征，对母亲、胎儿有一定危害，早期发现，及时治疗，比较容易控制病情。

早孕期血压可作为基础血压。孕6个月后如血压在17.3／12kPa或以上，或收缩压较基础血压上升4kPa、舒张压上升2kPa，可诊断为妊娠高血压综合征。在年龄大、肥胖、双胎、贫血、慢性高血压等孕妇更容易发生。血压过高会影响胎盘血循环，胎儿由于供血不足而生长迟缓，严重者可至胎死宫内；孕妇可因高血压危象而抽搐或心力衰竭致死。

（2）测体重

每次产前检查都要给孕妇测体重（应知道孕前体重）。孕期母体和胎儿的重量都在增加，孕妇体重平均增长9～12.5千克。有资料表明，孕妇体重增加10.9～12.3千克者，围生儿死亡率很低；体重增加超过12.3千克者，围生儿死亡率增高。所以，孕妇要合理地控制和调整体重。

孕期要供应孕妇更多的热量和营养物质，尤其是胎儿生长所必需的动物蛋白。妊娠末期，因母体组织间液体存贮量增多，表现为体表可凹性水肿（显性水肿）；或仅表现体重增加（隐性水肿）。怀孕晚期孕妇体重一般每周增长不应超过0.5千克，体重增长过多过快，大多因体内液体贮留过多所致。水肿常常是妊娠高血压综合征的初期表现，所以观察孕妇体重变化很重要。

一般孕妇在妊娠期体重增加9～12.5千克。其中包括孕妇和胎儿两方面，计胎儿3.4千克，胎盘0.65千克，羊水0.80千克，子宫增长1千克，乳腺增长0.40千克，血容量增加1.25千克，组织间液增加1.20千克，脂肪存储3.80千克，共12.5千克。

孕3、4个月之内，胎儿发育和孕妇各器官组织改变刚刚开始，早孕反应影响食欲，体重增长较少，妊娠反应严重时还可使体重下降。孕16～24周体重增加较快，平均每周增长0.6千克；孕25～40周体重增加减慢，平均每周增长0.4千克：孕末期，胎儿体重增长很少，羊水逐渐吸收，孕妇体重每周增长不超过0.5千克。

肥胖孕妇体内贮存的“燃料”足以满足母胎热量需要。有专家建议。体重增加不宜超过9千克。瘦型孕妇孕前体重在45千克以下的要增加热摄入改进膳食中营养成分，特别要多吃优质的动物蛋白食品，使体重能有较大幅度地增长。

孕期体重增加包括母体、胎儿两方面。每位孕妇子宫增大、乳腺增生和血容量的增加所差无几，而组织间的液体存贮量则变异很大。

营养过度使脂肪堆积、胎儿较大是体重增加过多的一个原因；另一原因是体内液体的贮留过多。液体贮留与孕期某些激素的增加，血浆蛋白减少，子宫压迫下肢静脉，使血回流受阻。

在妊娠末10周里，体液增长速度加快，体重亦增加迅速，一般常见于下肢浮肿，加重时可上延到大腿、腹壁、全身；另一种为隐性水肿。

巨大胎儿、双胎、羊水过多，也可使孕妇体重增长过多过快，但与宫高、腹围成正比，结合妊娠图、B超检查，可作出诊断。

孕妇体重增长过少、过慢的原因，可有进食过少、营养不足或不良的饮食习惯。如孕妇以素食为主，所生的新生儿有的体重偏低、瘦小，但大多能在正常范围内，但孕妇的健康却受到极大的损害。因此，应重视孕妇的营养问题，增加孕妇体重。有些内科病，如贫血、慢性腹泻、重度营养失调，都能影响体重的正常增长。

胎儿宫内发育迟缓是使孕妇体重增加过少、过慢的另一原因。孕妇单纯体重增长缓慢，有l／4分娩低体重儿。胎儿宫内发育迟缓所致的宫内窘迫、胎死宫内、出生后窒息和死亡发生率，都高于正常新生儿。

体重持续不增甚至减少，应警惕胎死宫内或羊水过少。

（3）检查肝功能

肝脏是人体内的重要器官，在物质代谢（糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素）和解毒、免疫、凝血、调节体内水电解质平衡等方面起着枢纽作用。随妊娠进展，肝脏负担也加重，肝功能有所改变，如转氨酶、胆红素、胆固醇可增高，血浆总蛋白、白蛋白可下降。但由于肝脏贮备力大，可无明显症状，肝组织也无病变，产后能很快恢复正常。

妊娠期肝脏病变以病毒性肝炎最为常见。绝大多数成年人对甲型肝炎已获得免疫，不再受传染。但在怀孕后初次感染了甲型肝炎，或者原来的慢性肝炎没治好妊娠后病情加重时，孕妇的早孕反应常比较重，并发妊娠高血压综合征、产后出血、流产、早产、死胎、新生儿死亡也比正常孕妇高，乙型肝炎还可传染给胎儿和婴儿。

由于肝炎的常见症状如厌食、恶心、呕吐、无力容易误诊为妊娠反应，所以早孕筛查门诊除了详细询问肝炎病史或肝炎接触史外，借助肝功能化验可及早发现肝炎，及时隔离治疗，这对于预防肝炎从普通型转为重型很有意义。急性肝炎或慢性活动性肝炎的孕妇，妊娠对母、胎均不利，应动员做人工流产。

乙型肝炎表面抗原阳性，是指人体己受乙肝病毒感染的血清素标记。中国是乙型肝炎（简称乙肝）高发地区，约有1亿人口乙肝表面抗原阳性，大部分为慢性无症状乙肝表面抗原携带者。