第5章 风湿病诊断的检查项目(1)

实验室检查抗核抗体

风湿性疾病一大特征是患者血液中自身抗体的出现，这种抗体以抗核抗体为主。抗核抗体有狭义和广义之分，狭义的抗核抗体是指细胞核内的DNA、RNA、蛋白或这些物质的分子复合物的一组自身抗体的总称；广义的抗核抗体则是细胞内所有抗原成分（即能使人体产生免疫反应的物质成分）的自身抗体的总称，这些抗原包括细胞核、细胞浆、细胞骨架、细胞分裂周期等成分。抗核抗体主要存在于血清中，也可存在于胸水、关节滑膜液和尿液中。

临床指标对于风湿病的治疗固然有着重要的作用，而实验室检查在确立诊断、检测病情、评估预后、探讨发病机制方面也都起着巨大作用，因此要最终确立诊断，还应当借助实验室检查。风湿病的实验室检查项目非常多，下面我们介绍一些简单易懂的项目。

测定本抗体的方法有间接免疫荧光法、放射免疫法、酶联免疫吸附试验法、血凝法等。我国临床检查目前多采用前两种方法，尤其是间接免疫荧光法。

此法是以短膜虫或马锥虫为底物，利用其体内含有的纯双链DNA，进行免疫荧光测定。测定时将患者的血清加到底物标本中，在湿盒中37℃保温30秒，洗涤后加上荧光标记的抗球蛋白抗体。由于风湿病患者的血清中存在抗细胞核成分的抗体，因此会在荧光显微镜下观察到特异的亮绿色荧光，即结果呈阳性，证实患有风湿疾病。

抗核抗体在多种自身免疫病中呈不同程度的阳性率，如系统性红斑狼疮阳性率为95%~100%，类风湿关节炎为10%~20%，混合性结缔组织病为80%~100%，干燥综合征则为10%~40%，全身性硬皮病是85%~90%，而狼疮性肝炎是95%~100%，原发性胆汁性肝硬化是95%~100%等。在类风湿病患中，小儿类风湿阳性率约为19%～35%，而伴发虹膜睫状体炎者阳性率高达50%~90%，因此抗核抗体阳性预示类风湿有发生慢性睫状体炎的可能。

抗角蛋白抗体主要见于类风湿关节炎，并可在类风湿疾病发病以前若干年出现。所谓抗角蛋白抗体，就是一种人的自身抗体，是类风湿病患者血清中的一种能与鼠食管角质层反应的抗体，对类风湿病具有特异性。

目前医学上常用的检测抗角蛋白抗体的方法有免疫印迹法和间接免疫荧光法两种，又以间接免疫荧光法应用较为广泛，其检测方法如下。

取6周大的雄性韦斯大鼠食管中下1/3段作为抗原，做成4～5微米厚的冰冻切片，于－70℃中保存备用。检测时将1∶20稀释后的血清加到冰冻切片上，在湿盒内37℃孵育30分钟，而后漂洗、吹干，再加荧光素，甘油封片，最后在荧光显微镜下观察，以角质层出现典型的规则线状或板层状荧光为阳性。

若抗角蛋白抗体处于正常值时，其所检测的结果呈阴性，如呈阳性，也不一定就能说明患有风湿疾病，因为正常健康成人体内也含有约2%的抗角蛋白抗体。不过研究同样表明，抗角蛋白抗体呈阳性的“健康人”，最后几乎都发展成了典型的类风湿病患者。抗角蛋白抗体罕见于其他非类风湿关节炎以及非炎症性风湿病，如果您的抗角蛋白抗体检测结果呈阳性，且自身抗体阳性数目越来越多，那么您就极有可能患上了系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、系统硬化症或强直性脊柱炎等其中之一，尤其是类风湿关节炎，因为在类风湿关节炎患者中，抗角蛋白抗体阳性率达36%~59%，特异性达95%~99%。所以说，抗角蛋白抗体的检测为类风湿病患者提供了早期诊断指标。

抗环瓜氨酸肽抗体，是人体一种自身抗体，作为一种新的高特异性和高阳性预报率的抗体，抗环瓜氨酸肽抗体对类风湿疾病的诊断具有良好的敏感性和特异性。

目前临床上对抗环瓜氨酸肽抗体的检测普遍使用试剂盒法。如德国产抗环瓜氨酸肽抗体RA/CP酶联免疫吸附测定法检测试剂盒，试剂盒规格为96人份/盒，适用于疑是类风湿关节炎患者的血清标本，也可进行大批量标本筛查，而后自动化检测，得到客观结果，数据存档。具体操作程序：将试剂凝固后分离血清置于-20℃低温保存待测。按照试剂盒说明书操作。

当抗环瓜氨酸肽抗体大于50AU/mL，即可对早期类风湿关节炎有较高的敏感性和特异性，且患者血清中抗环瓜氨酸肽抗体的平均水平为1100AU/mL抗环瓜氨酸肽抗体（范围为57～3419AU/mL），而正常人的抗环瓜氨酸肽抗体的平均水平仅为6.8AU/mL（范围为1～39AU/mL）。因此，抗环状聚丝蛋白的多肽片段可以成为辅助早期诊断类风湿关节炎的一个指标。

由于抗环瓜氨酸肽抗体阳性患者的滑膜液中含有大量的抗环瓜氨酸肽抗体特异性B细胞，这种细胞在某种外来刺激的作用下发生了抗原诱导的突变，自动产生抗环瓜氨酸肽抗体，导致局部抗环瓜氨酸肽抗体聚集，因此抗环瓜氨酸肽抗体阳性的患者晨僵时间明显长，其骨质破坏更为严重。抗环瓜氨酸肽抗体的临床意义在于可鉴别侵蚀性、非侵蚀性类风湿关节炎，阳性者通常会出现或易发生严重的关节骨质破坏。

抗核周因子抗核周因子主要为免疫蛋白G（IgG），也含有免疫蛋白M（IgM）及免疫蛋白A（IgA）成分。

可能是类风湿关节炎病情活动性及严重性指标之一，其对类风湿关节炎诊断的敏感性和特异性分别为48%～92%和72.7%～90%，因此对于类风湿关节炎的诊断尤其是早期诊断有较大的价值。

抗核周因子的检测方法中，常用的是间接免疫荧光法，其步骤为：以磷酸盐缓冲液（PBS）稀释的1∶10待检血清与抗原底物在室温下孵育90分钟，洗涤(10分钟×3次)，加入1∶20稀释的异硫氰酸荧光素标记的羊抗人IgG抗体，室温下孵育30分钟。洗涤(10分钟×3次)，风干后以1∶1甘油(内含0.5mg/L溴化乙啶)封片，于荧光显微镜下观察。当至少1个底物细胞胞浆内核周出现典型圆或椭圆、匀质且与胞浆分界清楚的荧光颗粒时为阳性。

抗核周因子的靶抗原存在于颊黏膜上皮细胞核周胞浆内，是上皮细胞的中等纤维结合蛋白或其前体，它是一种不溶性蛋白质。其临床意义在于抗核周因子与类风湿关节炎有明显的相关性，不仅阳性率高，特异性也好。抗核周因子可出现在类风湿关节炎早期，甚至在发病之前。在早期类风湿因子阴性的类风湿关节炎患者中可有53.3%的患者抗核周因子呈阳性。抗核周因子阳性、类风湿因子阴性的类风湿关节炎患者往往预后较差，这不仅有助于早期诊断，也有助于判断预后。同时，抗核周因子与类风湿关节炎病情活动性指标也呈正相关。

类风湿因子

类风湿因子是由于感染因子如细菌、病毒等引起体内产生的以变性抗体免疫蛋白G（IgG）为抗原的一种抗体，多出现于类风湿关节炎患者血清或滑膜液中。类风湿因子可分为免疫蛋白M（IgM）、免疫蛋白A（IgA）、免疫蛋白G（IgG）、免疫蛋白D（IgD）、免疫蛋白E（IgE）五型，常见的类风湿因子主要为IgM类自身抗体，但也有IgG类、IgA类、IgD类和IgE类。各类类风湿因子临床意义有所不同。类风湿因子除见于类风湿关节炎外，亦可见于其他风湿免疫性疾病、非风湿性疾病，甚至健康人。

测定免疫蛋白G（IgG）、免疫蛋白A（IgA）、免疫蛋白M（IgM）类类风湿因子通常用酶联免疫吸附剂测定间接法，即用热凝集免疫蛋白G（IgG）包被反应板微孔，加入检样后，再分别加入抗免疫蛋白G（IgG）、免疫蛋白A（IgA）、免疫蛋白M（IgM）酶标记抗体，使反应后再与底物呈色。为防止各免疫蛋白类别类风湿因子相互干扰，酶标记抗体使用标记的抗体F（ab’）2片段。

类风湿因子的临床意义在于其对类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等都具有诊断意义。如类风湿5项，即类风湿因子、抗角蛋白抗体、动物蛋白因子、抗核蛋白抗体、抗环瓜氨酸肽抗体，联合检测类风湿关节炎特异性抗体，有助于类风湿关节炎早期诊断；狼疮5项，即抗核抗体、双链DNA（dsDNA）、m-DNA、生物化学解偶联剂、抗核小体抗，联合检测系统性红斑狼疮特异性抗体，有助于系统性红斑狼疮早期诊断；干燥4项，即抗核抗体、抗可溶性抗原、类风湿因子、抗α胞衬蛋白（α-Fodrin），联合检测干燥综合征特异性抗体，有助于干燥综合征早期诊断。

应该说明的是，以上各种抗体的检查，其结果都应当是经过综合分析后得出的。

除了实验室的检查项目外，风湿病患者还应做一些特殊检查，以便进一步确诊。常用的几种特殊检查如下。

特殊检查

关节穿刺及滑液分析