第11章 营养性疾病(1)
（第一节）营养性维生素D缺乏性佝偻病
营养性维生素D缺乏佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代i射紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全，维生素D不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症。婴幼儿特别是小婴儿是高危人群，北方佝偻病患病率高于南方。
一、维生素D的来源、生理功能与代谢
1.维生素D的体内活化
维生素D是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物，包括维生素！（麦角骨化醇）和维生素D3（胆骨化醇），前者存在于植物中，后者系由人体或动物皮肤中的7—脱氢胆固醇经日光中紫外线的光化学作用转变而成。食物中的维生素D2在胆汁的作用下，在小肠刷状缘经淋巴管吸。皮肤合成的维生素D3直接吸收人血。维生素D2和维生素D3在人体内都没有生物活性，需在体内代谢后才有生物活性。维生素D首先经肝细胞发生第一次羟化，生成25—羟维生素D3[25—（OH）D3]，这个过程受饮食维生素D、25—（OH）D3和l，25—（OH）D3的负调节。25—（OH）D3是循环中维生素D的主要形式。循环中的25—（OH）D3与！—球蛋白结合被运载到肾脏，在近端肾小管上皮细胞线粒体中的1—a羟化酶的作用下再次羟化，生成有很强生物活性的1，25—二羟维生素D，即1，25—（OH）D3。
2.维生素D的生理功能
从肝脏释放人血循环中的25—（OH）D3浓度较稳定，可反映体内维生素D的营养状况，正常含量为ll—60ng/ml。25—（OH）D3。
虽有一定的生物活性，但在生理浓度范围时，作用较弱，可动员骨钙人血，抗佝偻病的生物活性较低。
正常情况下，l，25—（OH）D3是维持钙、磷代谢平衡的主要激素之一，主要通过作用于靶器官（肠、肾、骨）而发挥其抗佝偻病的生理功能：（1）促小肠黏膜细胞合成一种特殊的钙结合蛋白（CaBP），增加肠道钙的吸收，磷也伴之吸收增加，l，25—（OH）D3可能有直接促进磷转运的作用。（2）增加肾近曲小管对钙、磷的重吸收，特别是磷的重吸收，提高血磷浓度，有利于骨的矿化作用。（3）对骨髂钙的动员，与甲状旁腺协同使破骨细胞成熟，促进骨重吸收，旧骨中钙盐释放人血；另一方面刺激成骨细胞促进骨样组织成熟和钙盐沉积。
目前研究进展认为l，25—（OH）D3不仅是一个重要的营养成分，也是激素前体。
3.维生素D代谢的调节
（1）自身反馈作用：正常情况下维生素D的合成与分泌是据机体需要受血中25—（OH）D（的浓度自行调节，即生成的1，25—（OH）D（的量达到一定水平时，可抑制25—（OH）D（在肝内的羟化、1，25—（OH）D（在肾脏羟化过程。
（2）血钙、磷浓度与甲状旁腺、降钙素调节：肾脏生成1，25—（OH）D（间接受血钙浓度调节。当血钙过低时，甲状旁腺（PTH）分泌增加，PTH刺激肾脏1，25—（OH）D（合成增多；PTH与1，25—（OH）D（共同作用于骨组织，使破骨细胞活性增加，降低成骨细胞活性，骨重吸收增加，骨钙释放人血，使血钙升高，以维持正常生理功能。血钙过高时，降钙素（CT）分泌，抑制肾小管羟化生成1，25—（OH）D（。血磷降低可直接促肾脏内1，25—（OH）D（的增加，高血磷则抑制其合成。
二、病因
1.围生期维生素D不足
母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素D营养不足，如母亲严重营养不良、肝）疾病、慢性腹泻以及早产、双胎均可使婴儿的体内储存不足。
2.日照不足
因紫外线不能通过玻璃窗，婴幼儿被长期过多的留在室内活动，使内源性维生素D生成不足。大城市高大建筑可阻挡日光照射，大气污染、气候的影响可影响部分内源性维生素D的生成。
3.生长速度快，需要增加
如早产及双胎婴儿生后生长发育快，需要维生素D多，且体内储存的维生素D不足。婴儿早期生长速度较快，也易发生佝偻病。重度营养不良婴儿生长迟缓，发生佝偻病者不多。
4.食物中补充维生素D不足
因天然食物中含维生素D少，即使纯母乳喂养，婴儿若户外活动少亦易患佝偻病。
5.疾病影响
胃肠道、肾脏或肝胆疾病影响维生素D的代谢和钙磷吸收、利用。
三、发病机理
维生素D缺乏性佝偻病可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。长期严重维生素D缺乏造成肠道吸收钙、磷减少和低血钙症，以致甲状旁腺功能代偿性亢进，PTH分泌增加以动员骨钙释出使血清钙浓度维持在正常或接近正常的水平；但PTH同时也抑制肾小管重吸收磷，继发机体严重钙、磷代谢失调，特别是严重低血磷的结果。细胞外液钙、磷浓度不足破坏了软骨细胞正常增殖、分化和凋亡的程序；钙化管排列紊乱，使长骨钙化带消失、飯板失去正常的形态，参差不齐；骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶分泌增加，骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向两侧膨出形成“串珠”“手足镯”。骨膜下骨矿化不全，成骨异常，骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨皮质变薄，骨质疏松；负重出现弯曲；颅骨骨化障碍而颅骨软化，颅骨骨样组织堆积出现“方颅”。临床即出现一系列佝偻病症状和血生化改变。
四、临床表现
多见于婴幼儿，特别是小婴儿。主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。本病在临床上可分期如下。
1.初期（早期）
多见6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。但这些并非佝偻病的特异症状，仅作为临床早期诊断的参考依据。此期常无骨骼病变，骨骼X线可正常，或钙化带稍模糊；血清25—（OH）D#下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。
2.活动期（激期）
早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH功能亢进和钙、磷代谢失常的典型骨骼改变。
6月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，前0边较软，颅骨薄，检查者用双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。6月龄以后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化消失。正常婴儿的骨缝周围亦可有乒乓球样感觉。额骨和顶骨中心部分常常逐渐增厚，至7—8个月时，变成“方盒样”头型即方头（从上向下看），头围也较正常增大。骨骺端因骨样组织堆积而膨大，沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可扪及圆形隆起，从上至下如串珠样突起，以第7—10肋骨最明显，称佝偻病串珠；手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足镯。1岁左右的小儿可见到胸骨和邻近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形；严重佝偻病小儿胸廓的下缘形成一水平凹陷，即肋膈沟或郝氏沟。由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成严重膝内翻（“0”形）或膝外翻（“X”形），有时有“K”形样下肢畸形。
患儿会坐与站立后，因韧带松弛可致脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉松弛，肌张力降低和肌力减弱。
此期血生化除血清钙稍低外，其余指标改变更加显著。
X线显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽（>2mm）；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状。
3.恢复期
以上任何期经治疗或日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶需1）2月降至正常水平。治疗2）3周后骨骼X线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘<2mm，逐渐恢复正常。
4.后遗症期
多见于2岁以后的儿童。因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形。无任何临床症状，血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消失。
五、诊断
要解决是否有佝偻病，如有属于哪个期，是否需要治疗。正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。应注意早期的神经兴奋性增高的症状无特异性，如多汗、烦闹等，仅据临床表现的诊断准确率较低；骨骼的改变可行；血清25—（0H）D3水平为最可靠的诊断标准，但很多单位不能检测。血生化与骨骼X线的检查为诊断的“金标准”。
六、鉴别诊断
1.与佝偻病的体征的鉴别