第6章 感染性疾病(3)
潜伏期5—15天。起病急缓不一。症状呈多样性，多数患者有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状。发病期典型表现如下。
1.发热
一般均有发热，体温38.5—40.不等，无固定热型，热程大多1—2周，少数可达数月。中毒症状多不严重。
2.咽峡炎
咽部、扁桃体、腭垂充血肿胀，可见出血点，伴有咽痛，少数有溃疡或假膜形成。咽部肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难。
3.淋巴结肿大
大多数患者有浅表淋巴结肿大，在病程第1周就可出现。全身淋巴结均可受累，以颈部最为常见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病可能。肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无明显压痛和粘连，常在热退后数周才消退。肠系膜淋巴结肿大时，可有腹痛。
4.肝、脾大
肝大者占20%—62%，大多数在肋下2cm以内，可出现肝功能异常，并伴有急性肝炎的上消化道症状，部分有轻度黄疸。约半数患者有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。
5.皮疹
部分患者在病程中出现多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样斑疹、出血性皮疹等。多见于躯干。皮疹大多在4—6日出现，持续1周左右消退。
本病病程一般为2—3周，也可长至数月。偶有复发，但病程短，病情轻。婴幼儿感染常无典型表现，但血清EBV抗体可阳性。
六、实验室检查
1.血常规
外周血象改变是本病的重要特征。早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高>10x10/L，高者可达30x10/L—50x10/L。白细胞分类早期中性粒细胞增多，以后淋巴细胞数可达60$以上，并出现异型淋巴细胞。异型淋巴细胞超过10$或其绝对值超过1.0x10/L时，具有诊断意义。血小板计数常见减少，可能与病毒直接损伤或免疫复合物作用有关。
2.血清特异凝集试验（HAT）
患者血清中出现IgM特异性抗体，能凝集绵羊或马红细胞，阳性率达80%：90%。凝集效价在14！以上，经豚鼠肾吸收后仍阳性者，具有诊断意义。5岁以下小儿试验多为阴性。
3.EBV特异性抗体检测
间接免疫突光法和酶联免疫吸附法检测血清中VCA—IgM和EA—IgG。VCA—IgM阳性是新近EBV感染的标志，EA—Ig过性升高是近期感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断价值。
4.EBV—DNA检测
采用聚合酶链反应（PCR）方法能快速、敏感、特异的检测患儿血清中含有高浓度EBV—DNA，提示存在病毒血症。
七、诊断和鉴别诊断
根据流行情况、典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大）、外周血异型淋巴细胞>10%、特异凝集试验阳性和EB病毒特异性抗体（VCA—IgM、EA—IgG）检测可做出临床诊断，特别是VCA—IgM阳性或急性期及恢复期双份血清VCA—IgG抗体效价呈4倍以上增高是诊断EBV急性感染最特异和最有价值的血清学试验，阳性可以确诊。
本病需与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲肝病毒、风瘆等感染所致的淋巴细胞和单核细胞增多相鉴别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染性单核细胞增多症中，几乎半数与CMV有关。
八、治疗
本病系自限性疾病，若无并发症，预后大多良好。临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗。由于轻微的腹部创伤就有可能导致脾破裂，因此有脾大的患者2—3周内应避免与腹部接触的运动。抗菌药物对本病无效，仅在继发细菌感染时应用。抗病毒治疗可用阿昔洛韦800mg/d，分4次口服，连服5天，有一定的疗效；更昔洛韦10mg/（kg—d），分2次静脉注射，亦可改善病情。静脉注射丙种球蛋白400mg/（kg—d），每日1次，连用4—5次，可使临床症状改善，缩短病程，早期给药效果更好。！—干扰素亦有一定治疗作用。重型患者短疗程应用肾上腺皮质激素可明显减轻症状。发生脾破裂时，应立即输血，并做手术治疗。
九、预防
由于除了传染性单核细胞增多症以外，一些恶性疾病包括鼻咽癌、霍奇金病等也与EB病毒感染有关。因此近年来，国内外正在研制EB病毒疫苗，除可用以预防本病外，尚考虑用于EBV感染相关的儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。
（第五节）流行性腮腺炎
流行性腿腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，常在幼儿园和学校中感染流行。以515岁患者较为多见，2岁以下、40岁以上很少发病。一次感染后可获得终身免疫，但个别抗体水平低下者亦可再次感染。临床上以腮腺肿大及疼痛为特征，各种唾液腺体及器官均可受累。
一、病因和流行病学
腮腺炎病毒属于副黏病毒科的单股RNA病毒。只有一个血清型。病毒颗粒呈圆形，大小悬殊，为100—200nm，有包膜。对物理和化学因素敏感，来苏、甲醛等均能在2—5分钟内将其灭活，紫外线照射也可将其杀灭，加热至56，20分钟即失去活力。人是病毒的唯一宿主。腮腺炎患者和健康带病毒者是本病的传染源，患者在腮腺肿大前6天到发病后5天或更长的时间均可排出病毒。主要通过呼吸道飞沫传播，亦可因唾液污染食具和玩具，通过直接接触而感染。全年均可发生感染流行，但以冬春季发病较多。
二、发病机制
病毒通过口、鼻侵人人体后，在上呼吸道黏膜上皮组织中生长增殖，导致局部炎症和免疫反应，并进人血液引起病毒血症，进而扩散到腮腺和全身各器官，亦可经口腔沿腮腺管传播到腮腺。由于病毒对腺体组织和神经组织具有高度亲和性，可使多种腺体（腮腺、舌下腺、领下腺、胰腺、生殖腺等）发生炎症改变，如侵犯神经系统，可导致脑膜脑炎等严重病变。
三、病理
受侵犯的腺体出现非化脓性炎症为本病的病理特征，间质充血、水肿、点状出血、淋巴细胞浸润和腺泡坏死等。腺体导管细胞肿胀，管腔中充满坏死细胞及渗出物，使腺体分泌排出受阻，唾液中的淀粉酶经淋巴系统进人血液，使血、尿淀粉酶增高。—
四、临床表现
潜伏期14—25天，平均18天。大多无前驱期症状，常以腮腺肿大为首发体征。常先见一侧，然后另一侧也相继肿大，2—3日内达高峰，面部一侧或双侧因肿大而变形，局部疼痛、过敏，开口咀嚼或吃酸性食物时胀痛加剧。肿大的腮腺以耳垂为中心，向前、后、下发展，边缘不清，表面发热但多不红，触之有弹性感并有触痛。腮腺肿大可持续5日左右，以后逐渐消退。腮腺管口（位于上第二磨牙对面黏膜上）在早期可见红肿，有助于诊断。在腮腺肿胀时，常波及邻近的颌下腺和舌下腺。领下腺肿大时颈前下处明显肿胀，可触及椭圆形腺体。舌下腺肿大时可见舌下及颈前下颌肿胀。病程中患者可有不同程度发热，持续时间不一，短者1—2天，多为5—7天，亦有体温始终正常者。可伴有头痛、乏力等。
由于腮腺炎病毒有嗜腺体和嗜神经性，常侵人中枢神经系统和其他腺体、器官而出现以下并发症。
1.脑膜脑炎
较常见，常在腮腺炎高峰时出现，也可出现在腺腮肿大前或腮腺肿大消失以后。表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直、克氏征阳性等，脑脊液的改变与其他病毒性脑炎相似。脑电图可有改变但不似其他病毒性脑炎明显，以脑膜受累为主，预后大多良好，常在2周内恢复正常，多无后遗症。如侵犯脑实质，可出现嗜睡甚至昏迷等，并可能有神经系统后遗症甚至死亡。
2.辜丸炎
是男孩最常见的并发症，多为单侧。常发生在腮腺炎起病后的4—5天，肿大的腮腺开始消退时。开始为睾丸疼痛，随之肿胀伴剧烈触痛，可并发附睾炎、鞘膜积液和阴囊水肿。大多数患者有严重的全身反应，突发高热、寒战等。一般10天左右消退，有1！3—1！2的病例发生不同程度的睾丸萎缩，如双侧萎缩可导致不育症。
3.卵巢炎
5%—7%的青春期后女性患者可并发卵巢炎，症状多较轻，可出现下腹痛及压痛、月经不调等，不影响受孕。
4.胰腺炎
严重的急性胰腺炎较少见。常发生于腮腺肿大数日后，表现为上腹部剧痛和触痛，伴发热、寒战、反复呕吐等。由于单纯腮腺炎即可引起血、尿淀粉酶增高，因此淀粉酶升高不能作为诊断胰腺炎的证据，需做脂肪酶检查，有助于诊断。
5.耳聋
为听神经受累所致，发病率不高，大多为单侧性，不易及时发现，治疗困难，可成为永久性耳聋。
6.其他并发症
心肌炎较常见，而肾炎、乳腺炎、胸腺炎、甲状腺炎、泪腺炎、角膜炎、血小板减少及关节炎等偶可发生。
五、实验室检查
1.血、尿淀粉酶测定
90%患者发病早期血清和尿淀粉酶有轻至中度增高，2周左右恢复正常。血清脂肪酶增高有助于胰腺炎的诊断。
2.血清学检查
近年来大多采用ELISA法检测患者血清中腮腺炎病毒特异性IgM抗体，可以早期快速诊断（前提是1个月内未接种过腮腺炎减毒活疫苗）。双份血清特异性IgG抗体效价有4倍或4倍以上提高为阳性。亦可用PCR技术检测腮腺炎病毒RNA，有很高的敏感性。
3.病毒分离
在发病早期取患者唾液、尿液、脑脊液或血液标本，及时接种鸡胚或人胚肾细胞进行病毒分离实验，阳性标本采用红细胞吸附抑制试验呈血凝抑制试验进行鉴定，阳性者可以确诊。
六、诊断与鉴别诊断
根据流行病学史、接触史以及发热、腮腺和邻近腺体肿大疼痛等症状，临床诊断较容易。对可疑病例可进行血清学检查及病毒分离以确诊。鉴别诊断包括化脓性腮腺炎、其他病毒性腮腺炎以及其他原因引起的腮腺肿大如白血病、淋巴瘤、口眼干燥关节综合征或罕见的腮腺肿瘤等。
七、治疗
无特殊治疗，以对症处理为主。
注意保持口腔清洁，忌酸性食物，多饮水。对高热、头痛和并发睾丸炎者给予解热止痛药物。睾丸肿痛时可用丁字带托起。中药治疗多用清热解毒、软坚消痛方法，常用普济消毒饮加减内服和青黛散调醋局部外敷等。发病早期可使用利巴韦林15mg/（kg*d）静滴，疗程5—7天。也可使用干扰素治疗，有加速消肿、缩短热程的效果。对重症患者可短期使用肾上腺素激素治疗，疗程3—5天。脑膜脑炎、胰腺炎等的治疗见相关章节。
八、预防
及早隔离患者直至腮腺肿胀完全消退为止。集体机构的接触儿童应检疫3周。保护易感儿可接种腮腺炎减毒活疫苗，除皮下接种外，采用喷喉、喷鼻或气雾吸人等，同样取得非常好的效果。国外应用麻修一风修一腮腺炎三联疫苗接种，也取得良好的保护作用。
（第六节）败血症
败血症过去的定义系指致病菌进人血循环并在其中繁殖，产生毒素而引起的全身性严重感染。败血症患者出现低灌注和脏器功能失调者称为重症败血症。近年来，对败血症的研究越来越重视机体对微生物及其毒素所产生的全身反应，并将宿主对微生物感染的全身反应称为脓毒血症。将人体对各种损害，包括细菌感染所引起的全身性炎症反应称为全身炎症反应综合征（SIRS）。新的败血症的定义是指微生物进人血循环并在其中繁殖，产生毒素，并发生SIRS。
一、病因
各种致病菌都可引起败血症。G球菌主要为葡萄球菌、肠球菌和链球菌；G细菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、假单胞菌属、变形杆菌、克雷白菌属等；厌氧菌以脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌及消化道链状菌为多见。败血症致病菌种类可因不同年龄、性别、感染灶、原发病、免疫功能、感染场所和不同地区有一定差别。自抗生素应用以来，特别是随着新型抗生素的不断问世和广泛应用于临床，使G球菌感染有所下降，G菌及耐药菌株感染逐年上升。由于糖皮质激素等免疫抑制剂及抗肿瘤药物的广泛应用，机体防御功能受损，致使一些既往认为不致病或致病力弱的条件致病菌引起的败血症亦有所增加。
二、发病机制
侵入人体的病原微生物能否引起败血症，不仅与微生物的毒力及数量有关，更重要的是取决于人体的免疫防御功能。当人体的抵抗力因各种慢性疾病，皮肤黏膜屏障破坏、免疫抑制受到削弱时，致病微生物可自局部侵人血循环，细菌进人血循环后，在生长、增殖的同时产生了大量毒素，造成机体组织受损，进而激活TNF、IL—1、IL—6、IL—8、IFN—！等细胞因子，发生SIRS，激活补体系统、凝血系统、血管舒缓素、激肽系统等，造成广泛的内皮细胞损伤、凝血及纤溶过程改变，血管张力丧失及心肌抑制，引发感染性休克、DIC和多器官功能衰竭（MOF）。
三、病理
败血症患者共同的和最显著的病理变化是毒血症引起的中毒改变。组织器官细胞变性、微血管栓塞、组织坏死、出血及炎症细胞浸润。除肺、肠、肝、肾、肾上腺等具有上述病变外，心、脾也常被波及。
四、临床表现
1.原发感染灶
多数败血症患者都有轻重不等的原发感染灶。原发感染灶的特点为所在部位红、肿、热、痛和功能障碍。
2.感染中毒症状
大多起病较急，突然发热或先有畏冷或寒战，继之高热，弛张热或稽留热，间歇或不定型。体弱、重症营养不良和小婴儿可不发热，甚至体温低于正常。精神萎靡或烦躁不安，面色苍白或青灰、头痛、肌肉、关节酸痛、软弱无力、不思饮食、气急、脉速，甚至呼吸困难。少数患者可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。重者可出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、肝炎、肠麻痹、感染性休克、DIC等。
3.皮疹
可有出血点、斑疹、丘疹或荨麻疹等。金黄色葡萄球菌败血症可出现猩红热样皮疹、荨麻疹；脑膜炎双球菌败血症常有大小不等的淤点、淤斑；坏死性皮疹可见于铜绿假单胞菌败血症。
4.肝脾大
一般仅轻度增大，当发生中毒性肝炎或肝脓肿时则肝增大显著且伴明显压痛，并可出现黄疸。
5.迁徙性病灶
随病原菌而不同，常见的迁徙性病灶有皮下及深部肌肉脓肿、肺炎、渗出性胸膜炎、肺脓肿、脓胸、感染性心内膜炎、化脓性心包炎、脑脓肿、骨髓炎等。
五、实验室检查
1.外周血象
白细胞总数以及中性粒细胞增加，核左移，细胞质中出现中毒颗粒。重症或衰弱者白细胞总数减少，红细胞以及血红蛋白常降低，重症者血小板减少。
2.病原学检查
可送血及骨髓培养、原发病灶及迁徙病灶的脓液培养及涂片和；点涂片寻找病原菌。为提高病原菌检出率，尽量于早期、抗菌药物治疗之前多次于发热和寒战发作期间采血，连续两次或同时从不同部位取双份标本以便能分清是污染还是致病菌。必要时应同时做厌氧菌、L型菌和真菌培养。
3.其他检查
聚合酶链反应（PCR）可用于检测病原菌DNA，方法快速，敏感性强，但易出现假阳性。对流免疫电泳、乳胶凝集试验用于检测病原菌抗原，有辅助诊断价值。
六、诊断和鉴别诊断