第8章 感染性疾病(5)
（2）继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能持续数日，因此要继续补液和维持补液。继续输液可用1/2—2/3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，6—8小时内输液速度5—10ml/（kg*h）。维持输液用1/3张液体，24小时内输液速度2—4ml/（kg‘h），24小时后根据情况进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使PH达7.25即可。可适当补充胶体液，如血浆等。一般不输血，若HCT<30%，应酌情输红细胞悬液或鲜血，使Hb>100g/L。继续及维持补液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。
2.血管活性药物
在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善脏器灌流。
（1）多巴胺：5—10！g/（kg.min）持续静脉栗注，根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20！g/（kg.min）。
（2）肾上腺素：0.05—0.3！g/（kg—min）持续静脉栗注，冷休克或有多巴胺抵抗时首选。
（3）去甲肾上腺素：0.05—0.3！g/（kg—min）持续静脉栗注，暖休克或有多巴胺抵抗时首选。对儿茶鼢胺反应的个体差异很大，用药要注意个体化原则。若有受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受受体影响。
（4）莨菪类药物：主要有阿托品、山莨菪碱（654—2）、东莨菪碱。
（5）正性肌力药物：伴有心功能障碍，疗效不佳时可使用正性肌力药物。常用多巴酹丁胺510！g/（kg.min）持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大不宜超过20！g/（kg.min）。对多巴酹丁胺抵抗，可用肾上腺素。若存在儿茶酹胺抵抗，可选用磷酸二酷酶抑制剂氨力农、米力农。
（6）硝普钠：心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.5—8！g/（kg—min），应从小剂量开始，避光使用。
在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达到治疗目标。切勿突然停药，应逐渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续数天。
3.积极控制感染和清除病灶
病原未明确前联合使用广谱高效抗生素静点，同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶。
4.肾上腺皮质激素
对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、ARDS、长期使用肾上腺皮质激素或出现儿茶酹胺抵抗性休克时可以使用。目前主张小剂量、中疗程。氢化可的松3—5mg/（kg—d）或甲泼尼龙2—3mg/（kg—d），分2—3次给予。
5.纠正凝血障碍
早期可给予小剂量肝素5—10IU/kg皮下注射或静脉输注（注意肝素钠不能皮下注射），每6小时1次。若已明确有DIC，则应按DIC常规治疗。
6.其他治疗
其他治疗包括：（1）保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。可应用NCPAP，必要时小婴儿更需积极气管插管及机械通气，以免呼吸肌疲劳。儿童肺保护策略与成人相似。（2）注意各脏器功能支持，维持内环境稳定。（3）保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解质。
七、效果评价
治疗目标是维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压。（1）毛细血管再充盈时间<2秒。（2）外周及中央动脉搏动均正常。（3）四肢温暖。（4）意识状态良好。（5）血压正常。（6）尿量>lml/（kg—h）。
1.心血管系统
（1）血压（收缩压）：婴儿<40mmHg，儿童<50mmHg或需持续静脉输入药物如多巴胺>5g/（kg—min）可以维持上述血压。
（2）心率：体温正常，安静状态，连续测定1分钟，婴儿<50次/min或>200次/min；儿童<50次/min或>180次/min。
（3）心搏骤停。
（4）血清PH<7.2（PaCO不高于正常值）。
2.呼吸系统
（1）呼吸频率：体温正常，安静状态，连续测定1分钟，婴儿<15次/min或>90次/min；儿童<10次/min或>70次/min。
（2）PaC02>65mmHg。
（3）Pa02<40mmHg（不吸氧，除外青紫型心脏病）。
（4）需机械通气（不包括手术后24小时内的患儿）。
（5）Pa02/Fi02<200mmHg（除外青紫型心脏病）。
3.神经系统
（1）Glasgow昏迷评分！7。
（2）瞳孔固定、散大（除外药物影响）。
4.血液系统
（1）急性贫血危象：Hb<50g/L。
（2）白细胞计数<2x109/L。
（3）血小板计数<20x109/L。
5.肾脏系统
（1）血清BUN>35.7mmol/L（100mg/dl）。
（2）血清肌軒>176.8xmol/L（2.0mg/dl）。
（3）因肾功能不良需透析者。
6.胃肠系统
（1）应激性溃癀出血需输血。
（2）出现中毒性肠麻痹，高度腹胀。
7.肝脏系统
总胆红素>85.5xmol/L（5mg/dl）及AST或LDH为正常的2倍以上（无溶血）。
（第八节）中毒型细菌性痢疾
中毒型细菌性痢疾以下简称中毒型菌痢，是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突然高热、反复惊厥、嗜睡，迅速发生休克、昏迷。本型多见于2—7岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。
一、病因及发病机制
病原是痢疾杆菌，属于肠杆菌的志贺菌属，分A、B、C、D四群（志贺菌、福氏菌、鲍氏菌、宋内菌），我国以福氏志贺菌多见。志贺菌内毒素从肠壁吸收人血后，引起发热、毒血症及急性微循环障碍。中毒性菌痢可发生脑水肿甚至脑疝，出现昏迷、抽搐及呼吸衰竭，是中毒性菌痢死亡的主要原因。
二、病理
中毒性菌痢肠道病变轻微，多见充血水肿，个别病例结肠有浅表溃疡，但全身病变重，多脏器的微血管痉挛及通透性增加，突出的病理改变为大脑及脑干水肿，神经细胞变性及点状出血，肾小管上皮细胞变性坏死，部分病例肾上腺充血、皮质出血和萎缩。
三、临床表现
潜伏期多数为1—2天，短者数小时。起病急，发展快，高热可>40$：（少数不高），迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻，也有在发热、排便后2—3天始发展为中毒型。根据其主要表现又可分为以下三型。
1.休克型（皮肤内脏微循环障碍型）
主要表现为感染性休克。见感染性休克章节。
2.脑型（脑微循环障碍型）
因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高，心率相对缓慢。随病情进展很快进人昏迷、频繁或持续惊厥。瞳孔大小不等、对光反射消失，呼吸深浅不匀、节律不整甚至呼吸停止。此型较严重，病死率高。
3.肺型（肺微循环障碍型）
又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。
4.混合型
上述两型或三型同时或先后出现，是最为凶险的一型，病死率很高。
严重病例常合并DIC、肾衰竭，偶可合并溶血尿毒综合征。
四、实验室检查
1.大便常规
病初可正常，以后出现脓血黏液便，镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。
2.大便培养
可分离出痢疾杆菌。
3.外周血象
白细胞总数多增高至10x109/L以上。中性粒细胞为主，并可见核左移。当有DIC时，血小板明显减少。
4.免疫学检测
目前已有应用荧光物质标记的痢疾杆菌特异性多价抗体来检测大便标本中的致病菌，方法各异，都较快速，但特异性有待进一步提尚。
5.特异性核酸检测
采用核酸杂交或PCR可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，具有灵敏度高、特异性强、快速简便等优点。
五、诊断与鉴别诊断
2—7岁健壮儿童，夏秋季节突起高热，伴反复惊厥、脑病和（或）休克表现者，均应考虑中毒型菌痢，可用肛拭子或灌肠取粪便镜检有大量脓细胞或红细胞可初步确诊。本病应注意与高热惊厥、流行性乙型脑炎等疾病相鉴别。
六、治疗
病情凶险，必须及时抢救。
1.降温止惊
可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。惊厥不止者，可用地西泮0.3mg/kg肌内注射或静脉注射（每次最大剂量！10mg）；或用水合氯醛40—60mg/kg保留灌肠；或肌注苯巴比妥钠每次5—
10mg/kg。
2.感染性休克的治疗参照感染性休克章节。
3.防治脑水肿和呼吸衰竭
保持呼吸道通畅，给氧。首选20%甘露醇降颅压，剂量为0.5—1g静注，每6—8小时一次，疗程3—5天，或与利尿剂交替使用，可短期静脉推注地塞米松。若出现呼吸衰竭应及早使用呼吸机。
4.抗菌治疗
为迅速控制感染，通常选用两种痢疾杆菌敏感的抗生素静脉滴注。因近年来痢疾杆菌对氨苄西林、庆大霉素等耐药菌株日益增多，故可选用阿米卡星、头孢噻肟钠或头孢曲松钠等药物。