第15章 血管通路技术及护理(3)

（4）禁止使用留置导管做输液、输血治疗。这类导管是进行血液透析治疗专用导管，不能作为它用。因为：（1）导管里都封有特定量的抗凝血药物，输液时如果把管内的抗凝药物冲进体内，会发生全身的抗凝反应，使凝血时间延迟，有发生出血的危险。（2）中心静脉导管一般都是留置在大静脉，药物的刺激会引起静脉发炎，造成狭窄、血栓，影响今后的导管的留置。（3）这种专用导管的封管技术及抗凝血药物用量不被其他科室所熟悉，常常会造成导管内的凝血废弃，影响治疗。

（5）指导患者每日测体温，以观察有否存在导管感染及留置导管局部感染。局部有无疼痛，皮肤有无红肿伴有发热等炎性反应，发现问题应及时与医护联系，及时换药并进行抗菌治疗。

（6）指导患者日常注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，保持插管局部皮肤清洁、干燥。勤换内衣，指导洗澡方法。洗澡时应避免浸湿敷料，防止细菌在管口局部沿导管进入体内的感染，如果敷料被浸湿应当及时更换无菌敷料，预防感染发生。

（四）中心静脉留置导管并发症及护理常规

中心静脉留置导管无论留置临时或长期导管，穿刺置管时均存在着穿刺困难、出血、皮下血肿、空气进入血管发生气栓，甚至锁骨下静脉穿刺还存在气胸、血胸等危险。留置导管后均存在着发生感染、漏血、脱管、空气栓塞、管内血栓形成、凝血阻塞等合并症的危险。

1.中心静脉置管术后并发症观察护理

（1）穿刺部位出血：是常见并发症之一，是由于穿刺不顺利，反复穿刺易导致血管损伤造成出血。观察穿刺部位有无出血和皮下血肿，及时进行处理非常重要。护理干预措施是发现出血立即指压20一30min，或敷盖止血药加压包扎直至出血停止，告知患者静卧。及时通知医师肝素减量，或使用肝素的拮抗药鱼精蛋白中和。

（2）局部皮下血肿：常常伴随患者疼痛主诉被发现，应急的处理为用力压迫穿刺部位止血，注意观察血肿有无继续增大，30min以上无继续出血，局部加压包：扎并密切观察。

（3）锁骨下静脉穿刺留置导管存在气胸、血胸等危险，术后应密切观察生命体征。及时发现问题和通报医师，及时处理。

2.置管远期并发症的护理

（1）血栓形成：留置导管由于使用时间长、患者高凝状态、抗凝血药用量不足，少量空气泡进入管内均易引起血栓形成。

护理措施：在护理操作中首先认真评估导管是否通畅，每次治疗使用导管应遵循一个原则，即先抽吸管内抗凝液，并观察导管是否畅通，在很通畅后才可注入生理盐水。如不通畅切忌向管内注入液体，以免血凝块脱落导致栓塞。发现导管不畅时应用尿激酶加生理盐水按导管容量注入导管，保留20一30min，再抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效可反复进行。

（2）感染：感染是留置导管的主要并发症。感染原因为：（1）导管连接部或导管外部污染。（2）使用时治疗中或输液致使管腔污染。（3）身体其他部位的感染灶经血液循环所至。其分为导管出口感染、皮下隧道感染、血液扩散性感染。局部表现红肿热痛、隧道有脓性分泌物、全身感染致使体温增高、白细胞增多等。感染是导致拔管的重要原因，减少感染重在预防。

护理干预措施：（1）局部换药，置管处的换药每天1次，一般用安尔碘由内向外消毒2次，换药时观察皮肤周围或隧道表面有无红肿热或脓性分泌物溢出等感染迹象。（2）尽量用纯肝素封管，延长抗凝液保留时间，减少封管造成污染机会的次数。（3）观察患者体温变化，每日测体温2次，导管出口或皮下隧道等局部感染，一般无全身症状，应用抗生素治疗，同时做导管细菌培养，发现致病菌株和寻找有效抗生素。经过抗感染治疗2周后，感染仍然不能很好地控制时，应及时拔管或酌情更换留置管。特别是永久性留置导管，感染得不到控制会发生严重并发症如菌血症、化脓性静脉炎、心内膜炎、骨髓炎等，应当引起高度重视。

（3）导管功能不良：颈内静脉与锁骨下静脉置入的中心静脉导管，顶端应位于第2一3肋间隙处，顶端动脉孔应朝向静脉腔中心；股静脉置入的导管应当进入下腔静脉，这样才能保证血液流量充足。导管位置不良或贴血管壁，会导致中心静脉导管功能的障碍，使血流不畅，血液流量不足，甚至完全无血液引出。

导管置入时损伤血管内壁或导管贴血管壁使血管内皮完整性受损引起内皮生长因子释放，至使内皮增生中心静脉狭窄，内皮不光滑形成血栓，附壁血栓脱落形成栓子会引起导管阻塞及血栓并发症的发生。血栓形成状况下单侧管阻塞常见，多为静脉侧阻塞。由于引出血液流量不足影响患者透析治疗效果。

护理干预措施：（1）轻轻转动导管调整位置，在导管位置不良或贴血管壁情况下，导管位置一旦合适，立即可以改善血液流量的不足。（2）导管内血栓形成时，溶栓方法为尿激酶5000U/ml按管容量注入，闭管保留15min后抽吸回血4一5ml，如重复2次效果不佳应考虑换管。（3）导管内纤维蛋白套和附壁血栓形成时，表现为盐水注入容易抽吸困难。可遵医嘱进行全身溶栓（尿激酶2000U/h，持续6h静脉滴注）、圈套器导管剥离或更换导管。如果血栓较多或顶部血栓形成时，溶栓与更换导管，以更换导管更为安全。在完全血栓阻塞情况下需拔管，重新建立血管通路。（4）单侧管血栓形成并阻塞状况下取一侧通畅导管作为引血途径，另行穿刺外周静脉建立血液还回途径，以保证透析治疗效果。

（4）导管脱出：临时性静脉留置导管是将导管侧的两翼缝合在患者皮肤上进行固定的。由于患者活动过多、突然体位变化使导管抻拉或机体排异使线头长出体外，造成导管缝线断裂或脱离皮肤。当患者再度不慎活动时，会将导管抻拽发生脱出，严重会造成出血。

护理干预措施：（1）导管脱出较少时，首先应该判断脱出的导管是否还在血管内，步骤是常规消毒后用注射器抽取管内抗凝液，如回血流畅证明导管还在血管内，然后进行严格消毒，顺势插入到先前的刻度，重新缝合固定。（2）若留置的导管脱出较多，抽吸时未见回血或X线等检查已证实导管不在血管内，应拔除导管局部压迫止血30min，重新建立血管通路。

（五）中心静脉导管拔管护理

（1）严格消毒局部皮肤。

（2）拆除导管两翼缝线。

（3）以无菌纱布球预放置在导管穿刺部位，敏捷拔出导管后局部用沙袋压迫1一1.5h止血。

（4）观察无出血迹象后，2次消毒以无菌纱布敷盖，胶布固定。

（5）禁止取坐位拔管。

（六）中心静脉导管自我护理及卫生宣教

（1）置管后避免剧烈运动，以平卧为宜。

（2）避免搔抓置管部位，以免将导管拽脱出。

（3）作为血管通路的留置导管，是护士以无菌技术来进行操作的，患者和家属均不应随意打开纱布敷料的包裹以免感染，不能随意打开导管肝素帽，防止漏血、进气等情况的发生。

（4）每日测体温，观察置管处有无红肿热痛等感染征兆。

（5）中心静脉导管只供透析专用，不可输液或用于其他操作。

（6）做好个人卫生，保持局部清洁干燥，预防感染。

（王建萍常丽丽）

（第四节）动静脉内瘘技术及护理

动静脉内瘘是用手术的方法在患者肢端皮下建立的一种安全并能长期使用的永久性血管通路，包括自身动静脉内瘘和移植血管内瘘。

自身动静脉内瘘是在患者非惯用手臂的远心端，将自身肢体血管的动脉与相邻近的静脉吻合，使这支动脉血管的部分动脉血液流入吻合后的静脉，使静脉发生动脉化。这支动脉化的静脉不仅血流充足且明显暴露于体表，用手触摸静脉能够感觉到血流的震颤。在血流的冲击下，血管扩张变粗，管壁逐渐增厚、形成血管瘘，便于血液透析治疗时的穿刺使用。以患者自身血管造瘘建立血管通路的方法，称为自体血管动静脉内瘘。

自身动静脉内瘘的方法，适合慢性肾衰竭依赖血液透析治疗维持生命的患者及无预期的需要血液净化治疗患者。

一、动静脉内連的制作原则与选择时机

（一）动静脉内瘘的制作原则

制作动静脉内瘘会破坏血管，甚至对以后肢体的血供及血液回流产生影响，为保护患者血管在选择动静脉造瘘时须遵循的一个原则，即“由远而近、由左到右、先上后下、先自身后移植血管”。也就是说位置应先从肢体远端开始选择合适的血管，不可先择近心端的动脉和静脉；肢体应先选择非惯用手臂，无合适血管才可以做患者惯用手臂；先选择上肢，无条件才选择下肢；血管条件好的应先做自体血管内瘘，并在患者自身血管条件差不能保障内瘘功能情况下选择人工移植血管。要根据患者病情合理选择，根据血管情况周密设计并计划使用。

（二）建立动静脉内瘘方法选择的时机与禁忌

（1）一般慢性肾功能不全患者，血肌酐>353.6mol/L，内生肌酐清除率<25ml/min时，即应制作内瘘。

（2）病情危重需紧急透析的患者，应先采取临时性血管通路。经数次透析病情好转时，建立动静脉内瘘，待人工血管瘘2周、自身动静脉内瘘4周，内瘘形成后使用。

（3）未控制的心力衰竭及血压过低者不宜造瘘。

（4）预造瘘肢体近心端血管有畸形、血栓、狭窄等状况不宜造瘘。

二、动静脉内瘘吻合手木方法

（一）常用部位

1.腕部尺动脉一贵要静脉。

2.前臂桡动脉一头静脉。

3.肘部肱动脉一贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等。

4.其他也有在鼻咽窝处，主要是根据患者具体情况，从保护患者血管出发，来分析确定。第1次造瘘手术选择应从非惯用手臂，前臂腕部远端的头静脉一桡动脉吻合开始。

（二）手术制作方法

1.侧一侧吻合动脉血管与静脉血管在最靠近处侧面吻合。由于较高的血液压力灌入静脉形成静脉高压，使肢端血液回流受阻造成肢体水肿。

2.端一端吻合动脉端的近心端与静脉端的回心端的断端相吻合，形成动脉短路，瘘功能良好。但大量血液从静脉流走，会发生末梢缺血，再加上末梢动脉血管的抵抗增加，肢端缺血会更为严重，此称为“窃血综合征”。糖尿病、高龄及外周血管病变的患者，会加重末梢缺血，发生坏死及神经损害。

3.端一侧吻合是静脉断端与所选动脉侧相吻合，既可避免高压力的血液灌入静脉，又对肢端的血供无严重的影响，可避免上述合并症。从长期透析患者动静脉瘘的观察来看，端一侧吻合的方法更为理想，也是临床上最常采用的方法。

（三）动静脉内瘘手术前准备

1.物品准备手术包、1%利多卡因、消毒物品、缝合针线、肝素注射液、注射用生理盐水、5ml注射器。

2.患者准备

（1）术前向患者介绍建立内瘘的目的、意义，解除患者恐惧心理，使其能够配合治疗。

（2）告知患者，准备做内瘘的手臂禁止做动静脉穿刺，防止血管损伤。维护好皮肤的完整，以免术后感染。

（3）评估预做血管通路的血管状况，做血管超声检查，了解预吻合的动、静脉血管走行、内径和畅通情况。

三、自体动静脉内連的护理

（一）自体动静脉内瘘的术后护理

（1）造瘘手术后应卧床休息24h，观察患者血压、心率、心律、呼吸及体温。

（2）观察内瘘是否通畅，每日3次或更多对造瘘血管的回心侧静脉触诊或听诊，感觉血管内血流的震颤或轰鸣声有否减弱，发现异常及时通报医师。

（3）观察肢端有无缺血情况，了解患者手指有无麻木、疼痛等感觉，并观察手术肢体末梢的温度与健侧比有无降低冰冷、色泽有无发绀等缺血状况。

（4）观察切口有无渗血、血肿情况，保持敷料清洁干燥，发现渗血应与医师联系。

（5）观察手术肢体静脉回流状况，适当抬高患肢，促进静脉回流，减轻造瘘肢体的水肿。

（6）教会患者术后对动静脉内瘘的观察方法，会触摸内瘘局部的血管震颤、会听内瘘血管内血流杂音，了解内瘘通畅和堵塞的表现。告知发现问题如声音减弱、血管震颤消失时，如何及时与医生联系的方法。

（7）敷料包扎不可过紧，告知患者术后应及时更换宽松衣袖内外衣，防止动静脉内瘘因约束过紧血液淤滞失去功能。并指导患者入睡时侧卧，不可偏向手术侧患肢，防止造瘘肢体受压发生栓塞。

（8）通知患者术后3d到医院换药，更换切口敷料，观察切口情况以及防止感染，并且每3d换药1次。指导患者生活洗漱时应当注意保持患肢纱布敷料的清洁干燥，防止污染。

（9）自体血管动静脉内瘘患者，在内瘘术后24h无出血等情况下，做手指运动和腕部活动防止血栓形成；3d后应酌情开始做造瘘血管的充盈锻炼即握拳运动；术后5一7d交替握拳松拳或进行挤压握力圈锻炼，促进内瘘成熟，增强内瘘功能。

（10）切口愈合的情况不同，一般术后10一14d酌情拆线。

（11）指导患者术后测体温，超过38.5°C以上，应及时与医师联系。

（二）动静脉内瘘的日常护理

良好的日常护理是提高动静脉内瘘使用寿命的重要环节。

（1）禁止在有内瘘的肢体上测血压。内瘘的静脉端日常不能进行穿刺取血、输液等血液净化以外的静脉治疗，以免造成出血。不能静脉注射高渗液体如高张糖、高张钠等及有刺激性的药物，以防止静脉炎的发生。

（2）内瘘成熟时间一般需要1一3个月，成熟早晚与患者自身血管条件和术后锻炼有关，术后4周在没有其他血管通路情况下也可提前开始酌情使用，但由于此时动脉化的静脉尚未扩张，血管壁尚未增厚，还未形成瘘只是血流量充足，因此对穿刺技术要求非常高，应当慎重。穿刺失误会导致血管周围血肿，血管的损伤会影响今后瘘的功能。4周之前需进行血液透析治疗，应建立临时血管通路。一般待8一12周内瘘较为成熟再开始穿刺使用，对延长内瘘使用寿命，维护内瘘功能更佳。

（3）指导新患者保护内瘘的自我护理方法。

（4）压迫止血不当还会造成瘘管的闭塞，操作中应当十分谨慎小心。同时指导患者注意压迫止血时间，特别是透析治疗中有失衡、血压偏低的患者。

（5）透析过程中要经常巡视，观察患者穿刺点有无渗血、肿胀；询问患者有无不适，做好心理护理，消除其紧张情绪。

（6）发现内瘘堵塞，立即用尿激酶50万U溶于20ml生理盐水，慢速推注堵塞的血管内，滞留20一30min，待内瘘通开后，再静脉注射肝素盐水10ml（含肝素25mg）或皮下注射低分子肝素1支以达到全身肝素化，保持内瘘通畅。

四、动静脉内連的穿刺技木

为了建立血液透析治疗时的体外血液循环途径，利用患者动静脉内瘘进行穿刺引血并回血，其中引血侧称为动脉针，回血侧称为静脉针。

（一）穿刺前准备

在穿刺前应当做好各项准备工作。