第11章 呼吸系统疾病(10)
(5)心理护理。帮助患者熟悉、适应医院环境，了解咳嗽、咳痰的有关知识，增强战胜疾病的信心，避免焦虑等不良情绪。掌握有效的应对技巧，如做一些力所能及的劳动，参加一定的娱乐活动。指导患者家属理解和满足患者的心理需求，给予患者精神、心理支持。
2.有窒息的危险
(1)减少窒息发生的危险。对于痰液排出困难者，鼓励多饮水或雾化吸入，协助患者翻身、拍背或体位引流等。
(2)病情观察。密切观察患者的表情、神志、生命体征，观察并记录痰液的颜色、量与性质，及时发现和判断患者有无发生窒息的可能。如患者突然出现烦躁不安、神志不清、面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应警惕窒息的发生，并及时通知医师。
(3)做好抢救准备。对意识障碍、年老体弱、咳嗽咳痰无力、咽喉部明显的痰鸣音、神志不清者突然大量呕吐物涌出等高危患者，立即做好抢救准备，如迅速备好吸引器、气管插管或气管切开等用物，积极配合抢救工作。
(五）护理评价
患者能进行有效的咳嗽，将痰液咳出，呼吸道通畅；生命体征平稳，无窒息发生。
二、肺源性口乎吸困难
呼吸困难（dyspnea)是指患者主观感觉空气不足、呼吸费力，客观上出现呼吸频率、节律和幅度异常，严重者出现口唇发绀、鼻翼扇动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动。肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。临床上分为三种类型：①吸气性呼吸困难，多见于喉水肿、痉挛，气管异物，肿瘤或气管受压等引起的上呼吸道机械性梗阻。②呼气性呼吸困难，多见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。③混合性呼吸困难，多见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液和气胸等。
(一)护理评估
1.病史询问呼吸困难发作的起病缓急和进展特点、有无诱因、年龄、性别、与活动的关系以及用药情况等。是否伴有咳嗽、咳痰、胸痛、发热、神志改变等症状。询问患者对治疗的反应。
2.身体评估监测有无烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷等意识改变，有无表情痛苦、鼻翼扇动、张口呼吸或点头呼吸、呼吸频率、深度和节律有无改变，有无“三凹征”、异常呼吸音、哮鸣音、湿啰音等。
3.心理一社会资料肺源性呼吸困难主要由慢性呼吸系统疾病引起呼吸功能受损所致，患者常因呼吸困难、憋气、濒死感，表现为精神紧张、疲乏、注意力不集中、失眠、抑郁、焦虑或恐惧；由于疾病反复发作，给患者带来较重的精神负担，患者易出现焦虑、悲观、沮丧等心理反应，甚至对治疗失去信心；随着生活和工作能力的丧失，亦给家庭生活和经济带来沉重的负担，产生一些社会问题。
4.辅助检查动脉血气分析有助于测定低氧血症和二氧化碳潴留的程度，有利于判断呼吸衰竭的类型。X线胸片、CT可检查有无肺炎、肺结核、肺不张、肺癌、气胸或胸腔积液等。肺功能测定可了解肺功能的基本状态，明确肺功能障碍的程度和类型。
(二）常见护理诊断及医护合作性问题
1.气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。
2.活动无耐力与日常活动时供氧不足、疲乏有关。
(三）护理目标
患者呼吸困难程度减轻；能进行有效的休息和活动，活动耐力逐渐提高。
(四）护理措施
1.气体交换受损
(1)一般护理。
1.环境：提供安静舒适、空气洁净的环境，保持适宜的温度与湿度，避免刺激性气体的吸入，哮喘患者室内避免有过敏原，如尘螨、花粉等。病情严重者应置于危重症监护病房。冬季注意保暖，防止受凉。
2.饮食护理：保证每日摄入足够的热量，宜进食富含维生素、易消化食物。避免刺激性强、易于产气（如红薯、土豆、萝卜等）的食物，防止便秘、腹胀影响呼吸。对张口呼吸、痰液黏稠者，补充足够水分，并做好口腔护理。
(2)病情观察。动态观察病情变化，及时发现和解决患者异常情况。如监测呼吸频率和深度、体温、脉搏及出入量；观察呼吸道是否通畅，口唇、颜面和甲床的颜色，判断缺氧程度；观察有无出现心衰和严重心律失常等。监测动脉血气分析，调整治疗方案。
(3)氧疗和机械通气。合理的氧疗或机械通气是纠正缺氧、缓解呼吸困难最有效的治疗方法。给氧的方法有鼻导管、鼻塞、面罩、气管内和呼吸机给氧。严重缺氧而无二氧化碳潴留者，一般可用面罩给氧；缺氧而伴有二氧化碳潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧。临床上还应根据病情和血气分析结果采取不同的给氧浓度。应向患者说明氧疗或机械通气的重要性、注意事项和正确使用方法，以得到患者理解和积极配合。
氧疗实施过程应专人负责监护，密切观察疗效，并根据动脉血气分析结果及时调整吸氧浓度和流量，以防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉；注意保持吸入氧气的湿化，以免干燥的氧气对呼吸道刺激及气道黏液栓的形成；输送氧气的面罩、导管、气管导管等应定时更换消毒，防止交叉感染。
(4)用药护理。遵医嘱应用支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效和不良反应。若使用大剂量糖皮质激素治疗，注意有无应激性溃疡的发生；注意观察胃液颜色、量、性质，观察大便颜色、量、性质，有无胃部不适感。
(5)心理护理。观察患者呼吸困难类型，倾听患者的诉说，给予相应的解释和适当的安慰。因呼吸困难可引起患者烦躁不安、恐惧甚至濒死感，而极度紧张等不良情绪反应更加重呼吸困难，医护人员应充分的解释疾病、治疗方法及疗效，使患者尽可能地保持安静，必要时可陪伴患者身边，发现异常及时干预与疏导，适时安慰患者，增强其安全感。
2.活动无耐力
(1)体位。采取半卧位或端坐位，必要时设置跨床小桌，以便患者伏桌休息，从而减轻呼吸困难。避免紧身衣服或过厚被盖而加重胸部压迫感。
(2)呼吸训练。进行呼吸训练提高肺活量，如指导慢性阻塞性肺气肿患者做缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等，训练呼吸肌，延长呼吸时间，使气体能完全呼出。
(3)休息和活动。合理安排休息和活动，调整日常生活方式。根据病情变化有计划地增加运动量，如室内走动到室外活动、散步、快走、慢跑、太极拳、体操等，逐步恢复正常活动。
(五）护理评价
患者发绀减轻，呼吸频率、深度和节律趋于正常，呼吸平稳；参与日常活动不感到疲劳，活动耐力有所提高。
三、咯血
咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血经口咯出者。少量咯血可仅表现为痰中带血，大咯血时血液自口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡。须与口腔、鼻腔、咽部出血或呕血象鉴别，并排除心血管、全身疾病所致的咯血。咯血的常见原因有肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。此外，某些心血管疾病如风湿性心脏病、心功能衰竭、急性肺水肿以及血液病等亦可引起咯血。
(一)护理评估
1.病史询问患者有无支气管扩张、肺结核以及其他的全身疾病等病史；有无感染、过度疲劳等诱因；了解患者有无咯血先兆、咯血的时间、次数、性质、量及治疗的经过等。注意咯血的颜色和性状以及是否伴有发热、胸痛、呛咳、脓痰、皮肤黏膜出血、杵状指和黄疸。
2.身体评估①判断咯血量：咯血量大小的标准尚无明确的界定，但一般认为每日咯血量在100ml以内为少量，100-500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100-500ml为大量。咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液以及混合的唾液和痰、盛器内的水分等因素。②窒息表现：咯血时患者如出现精神紧张，坐卧不安、面色晦暗、咯血不畅，往往是窒息的先兆。如患者突然出现表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、双手乱抓、大汗淋漓、唇、指发绀、甚至意识丧失等，提示窒息已经发生，应紧急处理。
3.心理一社会资料患者初次咯血时，大多数较紧张、恐慌，往往因情绪无法平静而咯血不止，若大咯血或并发窒息则可以产生恐惧心理。
4.辅助检查血常规、X线胸片、CT检查、动脉血气分析、纤维支气管镜检查等有助于病情判断和进行止血治疗。
(二）常见护理诊断及医护合作性问题
有窒息的危险，与大咯血时血液不能及时排出有关。
(三）护理措施
(1)一般护理。
1.饮食护理：大量咯血者暂禁食，小量咯血者或大咯血停止后，宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水、多食含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增大而引起再度咯血。
2.休息与体位：小量咯血者应静卧休息，大量咯血者需绝对卧床休息，保持病室安静，避免不必要的交谈，避免搬动患者。协助患者取平卧位，头偏向一侧，及时咯出或吸出呼吸道积血，防止血块阻塞呼吸道；或取患侧卧位（如肺结核），以减少患侧活动度，防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。若有窒息征象立即采取头低脚高体位，轻叩背部，排出血块，必要时做好气管插管或气管切开的准备。
3.其他：告诉患者咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。保持呼吸道的通畅，嘱患者轻轻将气管内存留的积血咯出。及时为患者漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口腔异味刺激，再度引起咯血。
(2)病情观察。定时监测血压、脉搏、呼吸、心律、瞳孔、意识状态等方面的变化并详细记录。了解患者咯血的量、颜色、性质及出血的速度，以及患者对咯血症状的认识程度。密切观察有无窒息的发生，如患者出现胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安，常为窒息的先兆，此时应迅速备好吸引器、气管插管等急救物品，以便及时抢救。
(3)抢救配合。当窒息发生时，立即置患者于头低足高位，轻拍背部以利血块排出。及时清除口、鼻腔内血凝块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气管血块清除后，若患者自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，同时仍需密切观察病情变化，监测血气分析和凝血机制，警惕再次窒息的可能。
(4)用药护理。保证静脉输液通畅，正确计算滴速。大咯血使用垂体后叶素时，要控制滴数，高血压、冠状动脉硬化性心脏病、心力衰竭和孕妇禁用。使用过程中密切观察有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。大量咯血不止者，做好准备并配合经纤维支气管镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血。对烦躁不安者可适当选用镇静剂如地西伴5-10mg，肌内注射，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。咳嗽剧烈者，遵医嘱予以小剂量止咳剂。但对年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。
(5)心理护理。对咯血的患者给予精神安慰，遵医嘱给少量镇静剂，减轻其恐惧心理。鼓励患者将血轻轻咯出。患者面部及其他部位的血迹应及时用清水洗净，消除一切不良刺激。使患者尽快安静休息，以避免再次咯血。
(四）护理评价
患者咯血量、次数得到有效控制或咯血停止，无窒息发生。
(徐节王宗芳）