第5章 呼吸系统疾病(4)

2.发作期症状先兆症状后随即出现胸闷、胸部紧束甚至窒息感，10余分钟后出现以呼气相为主的呼吸困难伴哮鸣音。患者常被迫端坐位，两肩耸起，头向前俯，用力喘息伴出汗。发作可持续几十分钟至数小时，自行或经药物治疗后缓解，此即速发性哮喘反应(IAR)。某些患者数小时后哮喘再次发作或表现为顽固的夜间哮喘，甚至发展为哮喘持续状态（statusasthma)，此即迟发性哮喘反应（LAR)。哮喘发作开始缓解时，由于支气管痉挛及黏膜水肿减轻，可咳出较多稀黏痰液或黏性痰栓。一些患者可仅表现为频繁的刺激性干咳或胸闷，通常也有较明显的季节性，常发生于夜间，尤以凌晨多见，这类患者一般无喘息，也无哮鸣音。

(二）体征

哮喘缓解期或不典型哮喘可无明显体征。轻度发作者可仅有两肺呼气延长及散在哮鸣音。重度发作者可有颈静脉怒张、发绀、大汗，两肺广泛哮鸣音，不用听诊器亦可闻及，呼气相明显，重者吸气相亦有。当支气管极度痉挛或广泛的痰栓阻塞，或全身衰竭而呼吸浅慢时哮鸣音反而减少甚至消失即“沉默肺”(silentchest)，不应误为病情好转，应是病情恶化的表现，如合并感染时可有湿啰音。

四、辅助检查

(一）肺功能检查

1.常规肺功能检查哮喘发作时，由于气道阻塞，气道提早关闭使肺过度充气，用力肺活量（FVC)、第1秒用力呼气量（FEVi)、最大呼气流量（PEF)和最大呼气中段流量(MMFR)均降低；功能残气量（FRC)、残气量/肺总量（RV/TLC)增高；动态肺顺应性下降。哮喘缓解后肺功能逐渐恢复正常。

2.支气管激发试验气道反应性增高是哮喘的重要特征，绝大多数患者在发作期和缓解期均有AHR。AHR的测定通常采用醋甲胆碱或组胺做吸入激发试验。测试方法不同，评定标准亦不同。潮气呼吸法采用使FEVi下降20%所需激发剂的浓度(PC20-FEV1)作为判断指标，PC20-FEVi8mg/ml者为气道反应性增高。计量法采用使FEVi下降20%所需激发剂的累计量（PDM-FEVi)作为判断指标，如组胺PD20-FEV7.8nol或醋甲胆碱PD20-FEV12.8nol表示气道反应性增高。亦可做运动试验（踏车法），运动停止后FEVi最大下降率10%为运动试验阳性。对临床表现不典型者，支气管激发试验可作为排除或确诊依据。激发试验可能引起哮喘严重发作，故应严格掌握指征，对肺功能明显障碍或以往有严重哮喘发作者不宜进行检查，检查地点应具备必要的抢救措施。

3.支气管舒张试验用于哮喘诊断和疗效判断，亦称气道阻塞可逆性测定。先测受试者基础FEV值，然后用定量雾化器（MDI)吸入p受体激动剂（如沙丁胺醇200-400g)，15分钟后重复测定FEVi值，计算FEVi改善率（吸药后FEVi值-吸药前FEVi值）/吸药前FEVi值x100%，若改善率、12%为试验阳性。支气管舒张试验阳性有助于哮喘的诊断，而结果阴性则不足以否定哮喘的诊断。

4.最大呼气流量（PEF)、昼夜波动率测定可用微型峰速仪于每日清晨和傍晚分别测定PEF值。PEF昼夜波动率(日内最高PEF值-日内最低PEF值）/0.5(日内最高PEF值日内最低PEF)x100%。PEF昼夜波动率测定可用于观察病情变化，在连续观察过程中若PEF昼夜波动率、20%(不稳定）或PEF曲线有进行性下降趋势，提示近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险。

(二）动脉血气分析

中重度哮喘发作可因通气/血流比例失调导致生理无效腔、静动脉分流增大，使p)O有不同程度降低。哮喘发作早期可因过度通气，PaCO2偏低或正常。当发生严重而广泛的小气道阻塞或呼吸肌过度疲劳而通气不足时，PaCO2升高，表示病情危重。重度和危重哮喘急性发作可出现严重低氧血症，合并呼酸和代酸；对不伴Pa-O升高者，不能认为病情不重，因严重低氧血症本身常是导致死亡的原因。

(三）其他

胸部X线检查在急性发作期可见肺过度膨胀，肺野透亮度增加。如在短期内出现肺内小块状阴影，提示可能为支气管炎栓引起的局限性肺不张。痰液镜检可见嗜酸性粒细胞、库斯曼螺旋体和夏科一莱登结晶。血嗜酸性粒细胞、总IgE和特异性IgE可升高。皮肤过敏试验阳性提示患者存在相应抗体。

五、诊断

(一)诊断标准

(1)反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学刺激、病毒性上呼吸道感染及运动等有关。

(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

(3)上述症状可经治疗后或自行缓解。

(4)对症状不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性。②支气管舒张试验阳性（FEVi增加15%以上，且FEVi增加绝对值200ml)。③PEF日内变异率或昼夜波动率、20%。

(5)排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病。

(二）分型

根据有无变应原和发病年龄，可分为外源性哮喘和内源性哮喘。如难以区分，则称为混合性哮喘。也可根据诱发哮喘的病因不同，分为运动性哮喘、药物诱发性哮喘、心因性哮喘或职业性哮喘。

(三）分期

根据临床表现，支气管哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。

(四）支气管哮喘病情的评价

哮喘患者的病情评价应分为2个部分。

1.非急性发作期病情的总评价许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷），因此需要依据临床表现、肺功能以及为控制其症状所需用药对其病情进行总的评价。就诊前哮喘病情严重度分级见表1-5；治疗期间哮喘病情严重度分级见表1-6。

2.哮喘急性发作时严重度的评价哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数日内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作分级的诊断标准见表1-7。

六、鉴别诊断

(一)心源性哮喘

心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、心脏病病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许可做胸部X线检查时，可见心脏增大、肺瘀血征，有助于鉴别。

(二）喘息型慢性支气管炎

实际上为慢性支气管炎合并哮喘，多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音（表1-8)。

(三）支气管肺癌

中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。

(四）变态反应性肺浸润

致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、游走性淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。

七、治疗

目前尚无特效的治疗方法。但哮喘症状能得到控制、减少复发乃至不发作。长期使用最少量或不用药物能使患者活动不受限制，并能与正常人一样生活、工作和学习。为此，WHO和我国均相继制订了哮喘管理和预防指南。

(一)脱离变应原

部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，应立即使患者脱离变应原的接触，这是治疗哮喘最有效的方法。对于尘螨、花粉等无法避免的外源性过敏原，可给予减敏治疗。

(二）药物治疗

治疗哮喘药物因其均具有平喘作用，常称为平喘药。临床上根据它们作用的主要方面分类如下。

1.支气管舒张药此类药除主要作用为舒张支气管，也具有抗炎等某些作用。

(1)p受体激动剂。是控制哮喘急性发作症状的首选药物。长期应用可引起p受体功能下调，因而多不主张长期应用。常用的p受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林和非诺特罗，属短效h受体激动剂，作用时间为4-6小时。新一代长效h受体激动剂如丙卡特罗、沙美特罗和班布特罗作用时间达12-24小时，适用于夜间哮喘。匕受体激动剂的用药方法有定量吸入、口服或静注，多用吸入给药。

(2)茶碱类。为目前治疗哮喘的有效药物，可口服和静脉用药，长效茶碱可控制夜间哮喘。

(3)抗胆碱药。吸入抗胆碱药有舒张支气管作用。与匕受体激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。可用MDI或用溶液持续雾化吸入。

2.抗炎药

(1)糖皮质激素。由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞匕受体的反应性。可分为吸入（包括MDI或干粉剂）、口服和静脉用药。多主张吸入给药。

(2)色甘酸钠。为一种非留体消炎药。可部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用。它能预防变应原引起的速发和迟发反应，以及运和过度通气引起的气道收缩。可雾化吸入。

(3)其他药物。酮替酚和新一代组胺H受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定对轻症哮喘和季节性哮喘可能有一定效果，也可用于对匕受体激动剂有不良反应的患者或联合用药。

(4)LT调节剂。LT是哮喘发病过程中重要的炎症介质。它不仅能收缩气道平滑肌，且能促进炎症细胞在气道聚集及促进气道上皮、成纤维细胞等增殖，从而参与气道炎症和重构的过程。LT拮抗剂有5-脂氧酶抑制剂和半胱氨酰白三烯受体拮抗剂如扎鲁司特和孟鲁司特，可用于哮喘的预防和长期治疗。

(三）哮喘急性发作期的治疗

急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞、纠正低氧血症、恢复肺功能、预防进一步恶化或再次发作、防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。

1.轻度吸入短效匕受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林。通过MDI或干粉剂吸入(200-400g)后，通常5-10分钟即可见效，疗效维持4-6小时，可间断吸入。效果不佳时可加用口服h受体激动剂控释片或小量茶碱控释片（200mg/d)，夜间哮喘可以吸入长效受体激动剂（如沙美特罗）或口服长效匕受体激动剂（如班布特罗）。每日定时吸入糖皮质激素（200-600g或加用抗胆碱药，如异丙托溴铵气雾剂吸入。

2.中度规则吸入匕受体激动剂或口服长效匕受体激动剂。加用氨茶碱0.25g，加入10%葡萄糖液40ml中缓慢静注。若仍不能缓解，加用抗胆碱药气雾剂吸入，或加用口服LT拮抗剂。同时加大糖皮质激素吸入剂量（600/d)或口服糖皮质激素60mg/d。

3.重度至危重度雾化吸入氏受体激动剂，或静滴沙丁胺醇或氨茶碱。雾化吸入抗胆碱药。静滴糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松100-300mg/d。待病情得到控制和缓解后，再逐渐减量，改为口服给药。口服LT拮抗剂。注意补液量一般为2500-3000ml，维持水、电解质平衡，纠正酸碱平衡；应用抗生素，预防下呼吸道感染；氧疗，如病情恶化、缺氧不能纠正时，进行机械通气。如有严重并发症如气胸、纵隔气肿时，在切开引流气体后仍可机械通气。

(四）哮喘非急性发作期的治疗

一般哮喘经过急性期治疗后症状得到控制，但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在，因此必须制订哮喘的长期治疗方案。主要目的是防止哮喘再次急性发作。根据哮喘非急性发作期的病情评价，按病情不同程度选择合适的治疗方案。

1.间歇至轻度根据个体差异吸入h受体激动剂或口服匕受体激动剂以控制症状。小剂量茶碱口服也能达到疗效。亦可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素（200gd)。在运动或环境中对已知抗原接触前吸入h受体激动剂或色甘酸钠。

2.中度除按需吸入匕受体激动剂，效果不佳时改用口服匕受体激动剂的控释片，口服小剂量控释茶碱外，可加用LT拮抗剂口服。此外可加用抗胆碱药。每日定量吸入糖皮质激素(200-600g/d)。

3.重度应规律吸入h受体激动剂或口服h受体激动剂或茶碱控释片，或h受体激动剂联用抗胆碱药或加用LT拮抗剂口服，每日吸入糖皮质激素量600g/d。若仍有症状，需规律口服泼尼松或泼尼松龙；长期服用者，尽可能将剂量维持于）10mg/d。

以上方案为基本原则，但必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，不良反应最少，达到最佳控制症状为原则。每3-6个月对病情进行一次评估，然后再根据病情调整治疗方案，或升级或降级治疗（表1-9)。此期患者还可选用一些确有疗效的中药配合治疗，防止发作。

八、教育和管理

哮喘患者的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施。包括：

①通过适当的治疗可以控制哮喘发作。②了解哮喘的诱发因素，避免诱因。③了解哮喘的本质和发病机制。④熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法。⑤自行监测病情变化，掌握峰流速仪的使用方法，记录哮喘日记。⑥哮喘发作时进行简单的紧急自救。⑦了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法、不良反应。⑧掌握正确的吸入技术（MDI或spacei-用法）。⑨何时去医院就诊。⑩与医生共同制订出防止复发、保持长期稳定的方案。

哮喘管理成功的目标：①尽可能控制、消除有关症状，包括夜间症状。②预防、控制哮喘发作，使去医院就诊的次数达到最低限度。③使肺功能尽可能接近正常水平。④保证患者能参加正常活动，包括体育锻炼，将因病误工、误学时间减少到最低限度。⑤h受体激动剂用量最少，乃至不用也能控制病情。⑥任何药物不良反应减至最少（或无）。⑦预防发展为不可逆性气道阻塞。⑧预防患者发生猝死。

2006年改版的“全球哮喘防治创议”更是以哮喘的控制程度分级（表1-10)为哮喘治疗的依据，分为五步治疗法（图1-3)。哮喘患者可以参照其哮喘的控制分级表客观评价自己的哮喘治疗效果，同时争取哮喘早日达到控制级别。

九、预后