第3章 呼吸系统疾病的诊治与护理(3)

内源性哮喘常见于成人，多由于呼吸道感染、寒冷空气、刺激性气体及其他生物、物、化、性刺。其的和源性哮喘一样，主要是使平滑肌收缩、血管扩张、黏膜水肿、分泌亢进和嗜酸性粒细胞增加等。另研究认为内源性哮喘者表现有副交感神经的异常。刺激气管—支气管树的黏膜表皮下的迷走神经感受器，即可引起反射性的支气管收缩。在哮喘时可能由于迷走神经感受器的阈值降低所致。同样，副交感神经系统功能障碍也可解释黏膜分泌亢进和痰液的增多。再如有的患者由于非特异性刺激甚至过敏原引起的咳嗽或支气管痉挛，可用阿托品治疗，得到缓解或消失。但在此异常的神经反应中也不排除有过敏现象中生物活性物质释放的存在。

哮喘发生时生物活性物质的释放和神经调节的机理以及两者的相互作用：在一些患者哮喘发作中一方面证明有生物活性物质的释放，另一方面也有自主神经和神经性功能障碍，表现这两种机理的混合存在。如有的非特异性刺激兴奋迷走神经感受器，通过反射途径引起支气管痉挛。过敏原—抗体复合物刺激肥大细胞，释放生物活性物质直接作用于平滑肌，也可间接刺激神经感受器而使支气管痉挛。或者非特异性刺激和过敏原—抗体复合物相互作用，使肥大细胞释放生物活性物质，如组胺为刺激感受器的强刺激，具有对平滑肌的直接作用，也可间接地通过神经途径起作用或同时起着两种作用，引起支气管痉挛。

【临床表现】

一、症状

1.外源性哮喘：多数患者有明显的过敏原接触史，发作时多有鼻、眼睑痒，喷嚏，流涕或干咳等黏膜过敏的先兆，继而出现带哮鸣音的呼气性呼吸困难，胸闷，被迫采取坐位，严重时出现发绀，维持数分钟至数小时，可自行缓解，或经治疗后好转，发作将停时，常咳出较多稀薄痰液后，气促减轻，发作缓解。

2.内源性哮喘：可有很多非过敏原诱发因素引起哮喘。最常见的有感染性哮喘。因呼吸道病毒、细菌、真菌等感染发生支气管炎，咳嗽、咳痰，逐渐出现或加重哮喘；其次，药物性哮喘，如对阿司匹林的应用诱发哮喘（包括阿司匹林三联征：支气管痉挛、鼻息肉、阿司匹林过敏同时存在），再如消炎痛、氨基比林等可引起支气管痉挛、荨麻疹、甚或低血压；再如空气污染，职业性粉尘和烟雾引起的职业性哮喘，如化工原料、油漆等化学气体，浓度较高，吸人后引起或加重哮喘，多在工作时间内发生，也可在离开工作岗位后延缓发生；再如吸人寒冷空气后诱发或加重支气管痉挛；有些儿童及青年，在剧烈运动停止后2—5分钟发生哮喘，称运动性哮喘；有的情绪激动、大笑时诱发哮喘，称神经精神性哮喘。

3.混合型哮喘：在哮喘长期反复发作的过程中，各种因素相互作用，使症状表现不典型或混合存在，症状表现复杂。哮喘可常年发作，无明显的缓解季节。

4.哮喘持续状态：指严重的哮喘发作持续24小时以上者。发作时张口呼吸和出大汗，发绀明显，呈端坐呼吸，如病情不能控制，甚至出现呼吸、循环衰竭。

二、体征

哮喘发时吸气，呼吸度。呼吸有哮，有时不用听诊器也可闻及。长期发作可并发肺气肿，出现肺气肿征。叩诊呈普遍性过清音，肺界下移，心浊音界缩4。如合并呼吸道感染，可干、湿罗音同时存在。有时由于肺的过度膨胀和肺内压增高，影响静脉血液流回心脏，可出现奇脉。有时哮喘发作严重，呼吸困难加剧，哮鸣音反而减少，可能由于患者过度疲倦、衰竭、无力呼吸所致；或有痰拴阻塞支气管的可能；也可因并发气胸、纵隔气肿等所致。

【实验室和其他检查】

血液常规检查发作时嗜酸粒细胞可增高。如并发感染白细胞可增高。

痰液检查可见较多的嗜酸性粒细胞，尖凌结晶（Carcort—Leyden结晶体），黏液栓（Curschmann螺旋体）和透明的哮喘珠（Laennec珠）。如合并呼吸道感染时，痰涂片镜检、培养及药敏试验，有助于病原诊断及治疗指导。

血气分析哮喘发作时，如有缺氧，可有Pa02降低，但PaC02在轻度或中度哮喘时，由于过度通气，可使PaCO！下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。如哮喘持续状态，气道阻塞严重，可使CO2潴留，PaCO！上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒存在。应进行血气的监测，以观察酸碱失衡和电解质紊乱。

呼吸功能检查在哮喘发作时有关呼吸流速的全部指标均显著下降，如：1秒钟用力呼吸容积（FEV1.0），1秒钟用力呼吸容积占用力肺活量比值（FEV1.0/FVCD），最大呼气中期流量（MMFR），25%与50%肺活量时的最大呼气流量（MEF25%，MEF50L）以及呼吸流速峰值（PEFR）均减少。各指标在缓解期可逐渐恢复。在使用支气管扩张剂后，上述指标均有好转，而且指标好转的程度与疾病的严重程度有关。定期随访观察呼吸功能变化，对治疗有一定的指导意义。

在哮喘急性发作时尚可有肺活量的减少，残气容积增加，功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。

胸部X线检查早期的哮喘发作可见两肺透明亮度增加，呈过度充气状态，在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道—肺感染时可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。同时须注意肺不张、气胸、或纵隔气肿等并发症的存在。

皮肤敏感试验用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验，有条件的作吸人激发试验，可作出过敏原诊断。但应注意高度敏感的患者有时可能诱发哮喘和全身反应，甚至出现过敏性休克。须密切观察，及时采取措施。

特异性过敏原的体外试验如放射性过敏原吸附试验（RAST）测定特异性gE，过敏性哮喘患者血清gE可较正常人高2—6倍。在缓解期检查可判断过敏原，但应防止发生过敏反应。再如嗜碱性粒细胞组胺释放试验计算组胺释放率，为阳性。血液及呼吸道分泌液内gE、gA、gM等免疫球蛋白测定。

【诊断】根据病史、体征和典型的急性发作症状，并排除可造成气喘或呼吸困难的其他疾病。一般诊断并无困难。反复发作的哮喘史，发作时带有哮鸣音的呼气性呼吸，可或气特但过敏原不因和过敏源的了解，可在缓解期进行有关上述试验（皮肤过敏试验、特异性过敏原的体外试验等）以区分为内源性、外源性和混合型哮喘的类型，有利于防治。

a.轻度：（1）摒除变应原或其他继发因素后，喘息可以缓解；（2）可被一般支气管舒张剂所控制；（3）可进行日常的活动。

b.中度：（1）摒除变应原或其他继发因素后，哮喘部分缓解；（2）一般支气管扩张剂仅能取得部分缓解，有时需用皮质类固醇药物以改善症状；（3）日常生活活动受限制。

重度：（1）哮喘发作时，用一般的支气管扩张剂无效；（2）严重影响日常工作。

d.危重：（1）在支气管哮喘发作时，哮鸣音明显减弱或消失；（2）心电图电轴偏右，P波高尖；（3）血压低，奇脉.；（4）呼吸及或代酸；（5）意识模糊等。

【鉴别诊断】

心源性哮喘心源性哮喘常见于左心功能不全，发作时的症状与哮喘颇相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病、二尖瓣狭窄等病史和体征，可咯血性泡沫痰，两侧肺底可闻及湿性罗音，胸部X线检查有心脏增大、肺充血征，可借以鉴别。若一时难于鉴别，可先注射氨茶碱缓解症状后进一步检查，但不宜用吗啡或肾上腺素，以免造成危险。

喘息型慢性支气管炎多发生中或老年人，以慢性咳嗽为主，并发喘息，常有感染表现。两肺可有干、湿性罗音。病程迁延，可有明显肺气肿，肺弥漫功能障碍，可与哮喘相鉴别。但哮喘并发慢性支气管炎、肺气肿后则难以鉴别，临床上表现为慢性阻塞性肺病。

支气管肺癌癌肿导致支气管狭窄或伴有感染时，可引起气急、哮鸣、咳嗽等症状，易与哮喘相混淆。但肺癌的呼吸困难、哮鸣等症状缺乏诱发因素，多进行性加重，常伴有性痰中血等症，气扩张效不显痰癌，

气管镜检，体层X线摄片或CT检查，可进一步鉴别明确诊断。

变态反应性肺浸润见于热带性嗜酸性粒细胞增多症，肺嗜酸粒细胞增多性浸润，外源性变态反应肺泡炎等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，患者乏力、发热、咳嗽或夜间阵发性气急、哮鸣的发生，应与哮喘相鉴别。但本病胸部体征轻微或无异常改变。胸部X线表现为多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发，可资以鉴别。实验室检查也有助于鉴别。

【并发症】发作时可并发气胸、纵隔气胸、肺不张；长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。过敏性炎炎常与本病发，相病。

【治疗】哮喘的治疗原则是消除病因、控制急性发作、巩固治疗、防止复发。具体病，因异，相应。

一、消除病因

应或起哮喘发作发因。

二、控制急性发作

可选用下列几类支气管舒张剂单用或联用。

1.拟肾上腺类药物：此类药物较多，目前多选用对p2—受体起主要作用的（2—受体兴奋剂，以减少对Pi）受体兴奋影响心脏的作用。如异丙肾上腺素P和，2受体兴奋剂，在舒张支气管平滑肌的同时可使心率加快。用0.25%—0.5%溶液吸人，每次0.1—0.2ml，作用快，但维持时间短，常使心率加速，对心血管有不利的不良反应，现已为选择性Pr受体兴奋剂所代替。常用的拟交感Pr受体兴奋剂有舒喘灵，每次2.0—4.0mg，曰月艮3次；或吸人，每次0.1—0.2mg；间轻舒喘宁每次2.5—5.0mg，曰月艮3次；氯喘每次2.5—5.0mg，日服3次，或喷吸，每次0.1—0.2mg；间羟异丙肾上腺素，每次10—20mg，日服3次，皮下或肌注，每次0.5—1.0mg，也可气雾吸人；氨哮素，每次20—40pg，日服3次，或气雾吸人，每次10—20pg，每日3—4次。上述药物作用一般维持4—6小时。可有头痛、头晕、心悸、手指颤动等不良反应，应注意对心血管系统的影响；喘速宁，每次3—6mg，日服3次，皮下或肌注，每次0.1—0.2mg，静注或静滴，每次0.05—0.1mg，以50%葡萄糖注射液20—40ml稀释后缓慢注人或加5%葡萄糖注射液500m2静滴，喷雾吸人，0.5%溶液每次0.3—0.512，每日数次。有心悸、头疼及胃肠道反应，高血压、冠心病、心功能不全、甲亢患者慎用。

肾上腺素：1—1000水溶液，0.2—0.3ml皮下注射，需要时每隔10—15分钟注射1次，但若经2—3次注射无效，一般不宜再用。有心脏病、高血压者不宜用。本药与茶碱类药联合使用疗效好。

2.茶碱类药物：氨茶碱可抑制细胞内磷酸二酯酶，减慢环磷酸腺苷（c—AMP）的分解速度，从而增加c—AMP在细胞内的含量，从上述机理说明它使支气管平滑肌舒张，缓解哮喘。氨茶碱，每次0.1g，日服3次，或根据血浆有效浓度（10—20g/ml）给药更为合理，这一浓度范围可明显改善呼吸功能而不产生毒不良反应。如超过每毫升20pg时，可能发生胃肠道刺激症状，恶心、呕吐、食欲减退，甚至发生中枢神经系统症状。饭后服用或肠溶片可减少胃肠刺激。氨茶碱0.25g加于50%葡萄糖注射液20—40ml静脉缓慢注射，注射过速可致心律失常、血压下降、惊厥等不良反应，甚至死亡。静脉点滴可用0.25—0.5g氨茶碱加于5%—10）葡萄糖500ml滴注。也可用0.25—0.5g加10，

水合氯醛及温水各10ml作保留灌肠。氨茶碱每日量不超过1.2—1.5g为宜。或用喘定（neothyllin）注射剂0.25g肌注。或加于50%葡萄糖注射液20—40ml静脉注射，或用0.5—1.0g加于5%葡萄糖溶液静滴。口服每次0.2g，日服3次，不良反应较氨茶碱小。氨茶碱的用量在充血性心衰者和有肝疾患者一般偏小，而在吸烟者较大。

9.肾上腺皮质激素（简称激素）：激素具有提高；—受体对拟肾上腺素类药物的效应，抑制a—受体作用，稳定细胞溶酶体膜，提高腺苷环化酶和抑制磷酸二酯酶的作用，对抗释放生物活性物质，且有抗炎、抗过敏等作用，因而，对哮喘有明显的疗效。但由于激素有较多的不良反应，如易引起感染扩散、水钠潴留、血钾降低、溃疡病加，或血、质、高血、糖，用可肾上腺皮质缩等，故应用激素治疗仅限于哮喘严重持续状态或（及）用支气管舒张药物治疗不能缓解者。

激素的剂量和用法：病情危重者可先静脉注射號珀酸氢化可的松100—200mg，继之以氢化可地松100—200mg或地塞米松5—10mg静脉点滴，每日用量视病情而异。待，可用的或的口服，喘用，

力争尽快（1—2个月）停药。对慢性哮喘发作而需服强的松者，可以每日清晨顿服1次，尽量短程使用，以避免对垂体—皮质轴的抑制。停药可先改用间歇给药，避免出现停药反跳现象。在用激素时仍宜选用适当的支气管舒张剂治疗。

激素合剂如二丙酸倍氯地米松（beclomethasonedipropionate）气雾吸人，每次0.1mg，每日3—4次。一般常用于长期使用激素停药前，以代替口服，使停药后仍能巩固疗效，预防复发。不良反应：有局部刺激、声嘶时，可暂停吸人；有时出现口腔和喉部的白色念珠菌感染（吸人后漱口可预防），可用制菌霉素涂抹或二性霉素含片控制。也可用长效糖皮质激素（kenacort—A）40%80mg，每月肌注次进行治疗，仍须注意不良反应。

4.抗胆碱能类药（阿托品类）：女前机理所述，抗胆碱能类药可减少c—GMP浓度，使生物活性物质释放减少，有利于平滑肌松弛，以治疗哮喘。药物有阿托品、东莨胆碱、654一、和异丙阿托品等。片剂和气雾剂均有一定的疗效。唯有口干、痰液稠不易咳出、尿潴留和瞳孔散大等不良反应。用气雾吸人出现不良反应较少，如异丙阿托品吸人，1次20—80pg，每日3—4次，一般5分钟见效，可维持4—6小时。偶有口干现象。

5.隹抬抗剂（Calciumantagonists）：目前试用于哮喘患者。如用维拉帕米、硝苯批啶口服或吸人，可达到阻止钙进人肥大细胞，以缓解支气管收缩，对运动性哮喘有良好的效果。但对其哮喘治疗的详细机理尚不明确。

6.色苷酸二钠（disodiumcromoglycate）：具有保护肥大细胞或嗜碱性粒细胞膜作用，从而减少生物活性物质的释放。它不是支气管舒张剂，也无抗炎抗过敏作用，仅能起到预防作用，而对急性发作缺乏治疗作用。此药每一胶囊含20mg，放人一特制喷雾器内吸人，每日3—4次。病情控制后逐渐减少次数，至每日1次维持量。因不能立即起效，易在好发季节前1—2周即开始使用，维持4—8周治疗时间。如治疗有效时，可减少激素应用。由于吸人干粉剂，可引起咽喉部刺激感、口干、呛咳等。