第5章 呼吸系统疾病的诊治与护理(5)

【治疗】支气管扩张的治疗主要是感染的防和治。防治感染的关键在于加强呼吸道痰液。

一、清除痰液

保持呼吸道通畅，可以减少继发感染及减轻全身中毒症状。

1.体位引流：体位引流的作用有时较抗生素治疗尤为重要。使病肺处于高位，其引流支气管开口向下可促使痰液顺体位引流至气管而咳出。根据病变部位可采取不同体位引流，每日2—4次，每次15—30分钟。痰液黏稠不易引流时，可用生理盐水超声雾化吸人，或蒸汽吸人使痰液变稀；支气管舒张剂缓解小支气管痉挛，均有利于痰液引流。体位引流时，间歇做深呼吸后用力咳痰，同时用手轻拍患部，可提高引流效果。在引流痰量较多的病例，应注意痰液逐渐咳出，以防止发生痰量过多涌出而窒息，也要避免过分增加患者呼吸、循环生理负担而发生意外。

2.祛痰剂：可服用氯化铵0.3—0.6g，或必咳平8—16mg，日服3次。

二、控制感染

根据病情或参照痰菌药物敏感试验选用抗生素。急性感染发作或合并肺炎时，可用抗生素或每日2次，用部用，可高抗果，可用头孢类抗生素，或庆大霉素于体位引流后雾化吸人，每日2—3次。有时可考虑环甲膜刺穿，滴人抗生素及湿化痰液，加强抗菌和排痰作用。

三、手术治疗

呼吸或，病变不超过肺，治疗不易，40下重肺，可根据病变作肺段或肺叶切除术治疗。

四、咯血的处理

息，张，使小。要时可用小剂、止咳药。年老体弱、肺功能不全者，咯血时慎用镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。

咯血较多时，应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。垂体后叶素5—10单位加人50.葡萄糖40ml中，缓慢静脉推注有效；亦可将10单位加人50葡萄糖液500ml作静脉滴注。垂体后叶素有收缩小动脉，包括冠状动脉和毛细血管的作用，减少肺血流量，从而减少咯血。它还能引起子宫、肠管平滑肌收缩，故患有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏患者及孕妇均忌用。注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。

咯血过多，根据血红蛋白测定酌情给予少量输血。大量咯血不止者，可经硬质支气管镜确定出血部位后，用浸有稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位止血。亦可用冰盐水灌洗，或在局部应用凝血酶控制出血。反复大咯血用上述方法无效，肺功能储备尚佳又无禁忌证，可在明确出血部位的情况下考虑肺切除手术。

在抢救大咯血时，特别应注意保持呼吸道的通畅。若有窒息征象，应立即取头低脚高位，轻拍背部，以利血块排除，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。必要时做气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。

【预后】随着有效抗生素的广泛应用，感染多能控制，手术治疗日趋减少。但应作。

【预防】防治麻疹、百日咳、支气管肺炎及肺结核等急、慢性呼吸道感染。已患有支气管张，体，体抗病力，引流痰，呼吸畅，以减少继发感染，防止病情发展。戒烟和避免吸人尘埃，注意个人防护和预防感冒。对先天性和遗传性支气管扩张症的预防尚有待深人探讨。

【护理】

1.遵医嘱给予祛痰药，指导患者有效咳嗽，辅以扣背，及时排除痰液。痰液黏稠时可用生理盐水超声雾化吸人或蒸汽吸人，帮助稀释痰液。

2.体位引流：体位引流时应注意以下几点：（1）引流易在饭前进行，引流前向患者解释引流目的及配合方法；（2）依病变部位不同而采取不同的体位。原则上抬高患肺位置，引流支气管开口向下，有利于分泌物随重力作用流人大支气管和气管排出；（3）引流时间可从每次5—10分钟加到15—30分钟，嘱患者间歇做深呼吸后用力咳痰，同时扣患部背部以提高引流效果；（4）引流完毕予漱口并记录引流痰液的量及性质；（5）引流过程中注意观察病情，若患者出现咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，应及时终止引流；痰液较多的患者引流时，应注意将痰液逐渐排除，以防发生痰量同时涌人过多而；患有及患者止体位引。

3.性感染患者，者对；患者可，避免。

4.给予高热量、高蛋白质、维生素丰富饮食，以补充消耗。保持口腔清洁，要勤漱口，以减少感染并增进食欲。鼓励患者多饮水，每天在1500ml以上，帮助痰液稀释，有利于排痰。

5.加强病情观察，防止并发症发生，密切观察咳嗽、咳痰、咯血情况；及时发现并及时处理窒息等并发症。

（第六节）肺炎球菌肺炎的诊治与护理

肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）是由肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）所引起，占院夕卜感染肺炎中的半数以上。肺段或肺叶呈急性炎性实变，患者有寒战、高热、胸痛、咳痰和血痰等症状。现在由于抗生素的广泛应用，临床上轻症或不典型病例较为多见。

【病因、发病机理和病理】肺炎球菌为革兰阳性球菌，常成对（肺炎双球菌）或成链排列（肺炎链球菌），菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性，根据血清试验，现已有86个亚型。成人致病菌多属1—9及12型，以第3型毒力最强；而儿童为6、14、19及23型。这些细菌为上呼吸道正常菌群，只有当免疫力低下时方始致病。少部分发生菌血症或感染性休克，若未及时恰当治疗，可导致死亡。

肺炎球菌在干燥痰中能存活数月“但阳光直射14、时或加热至52°C，10分钟即可菌，对消毒感。

发病以冬季和初春为多，这与呼吸道病毒感染流行有一定关系。患者常为原先健康的青壮年，男性较多，多数患者先有轻度上呼吸道病毒感染，或者受寒、醉酒或全身麻醉史，呼吸道防御功能受损，细菌被吸人下呼吸道，在肺泡内繁殖。肺炎球菌不产生毒素，不引起原发组织坏死或形成空洞；其致病力是由于含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，迅速出现白细胞和红细胞渗出、含菌的渗出液经Cohn氏孔向肺的中央部分扩散，甚至蔓及几个肺段或整个肺叶，因病变开始于肺的外周，故叶间分界清楚，且容易累及肺膜。病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期和消散期。肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出和红、白细胞浸润，吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充血。实际上四个病理阶段不能绝对分界，在使用抗生素的情况下，这种典型的病理分期已不多见。病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维疤痕。极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形，变的纤维肺。

【临床表现】患者常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史，半数病有的的先起病，有，

小时内可升至39—40°C，高峰在下午或傍晚，也可呈稽留热，与脉率相平行。患者感全，部，至部部，或带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，有时误诊为急腹症。

患者呈急病容，面颊靡红，皮肤干燥。口角和鼻周可出现单纯性疱疹。当肺炎广泛，通气血流比例减低，出现低氧血症，表现为气急、发绀。有败血症者，皮肤和黏膜可有出血点；巩膜黄染；颈有阻力提示可累及脑膜。心率增快，有时心律不齐。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸幅度减少，轻度扣浊，呼吸音减低和胸膜摩擦音。肺实变时有典型的体征，如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿罗音，重症可伴肠胀气，上腹部压痛可能由于炎症累及膈胸膜外周。严重感染可伴有休克和神经症状，如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等，须密切观察，积极治疗。

当人体对荚膜抗原产生足够的特异性抗体时，二者结合，在补体参与下，有利于细胞对细菌的吞噬。发病第5—10天时，体温可自行骤降或逐渐减退。使用有效的抗生素可使体温在1—3天内恢复正常，患者顿觉症状消失，恢复健康。

【并发症】肺炎球菌肺炎的并发症近年来已经少见。严重败血症或毒血症患者可并发感染性休克，有高热，但亦有体温不升、血压下降、四肢厥冷、多汗、口唇青紫。并发心肌炎时心动过速出现心律失常，如早搏、阵发性心动过速或心房纤颤。并发胸膜炎时，胸液为浆液纤维蛋白性渗出物。

【实验室检查】血白细胞计数多在（20—30）x107L，中性粒细胞多在80%以上，并有或胞内，的细胞增，中细胞的百分比仍高。在抗生素使用前做血培养，20%可呈阳性。痰涂片检查有大量的白细胞和革兰阳性成对或短链状球菌，在细胞内者更有意义。痰培养在/‘S小时内可以确诊病原体。

【X线检查】早期只见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。近年来典型的大叶实变较少见，由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道征。肋膈角可有少量胸腔积液征。肺炎消散期，X线浸润逐渐吸收，可有片块区域吸收较早，呈现“假空洞”征。多数病例在起病3—4周后才完全消散。老年人病灶消散慢，也可能为机化1性肺炎。

【诊断和鉴别诊断】有典型症状、体征的病例，再经胸部X线检查，不难诊断。

肺炎病变早期体征不明显。年老和幼儿患者，以及继发于其他疾病时，临床表现不典型，可与以下疾病相混淆：

干路性肺炎急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线也有肺实变，但结核病常见，有低热乏力，痰中容易找到结核菌。X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散，而肺炎球菌肺炎经青霉素或头孢类抗生素治疗3—5天，体温多能恢复正常，肺内炎症也较快吸收。

其他病菌引起的肺炎葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床症状较严重。革兰阴性杆菌性肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，多为院内继发感染。痰和/或血的细菌阳性培养是诊断不可缺少的依据。病毒和支原体肺炎一般症状较轻，白细胞常无明显增高，临床过程、痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有。

急性肺脓胂早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随着病情的发展，大量的臭脓痰为肺脓肿的特征，致病菌有金葡球菌、克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。X线显示和，易。

肺癌肺癌可伴有阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或者伴发肺门淋巴结肿大，肺不张。对于有效抗生素治疗下炎症久不消散，或者消散后又复出现者，尤其是年龄较大的患者，要注意观察，有时需作X线体层摄片、CT、MR检查。痰脱落细胞和纤维镜检查等，以免耽误诊断。

其他疾病肺炎伴有胸痛时，需与渗出性胸膜炎、肺梗阻相鉴别。胸腔积液体征和X线有其特征。肺梗阻有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎有时出现腹部症状，应以X线和其他检查与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎和阑尾炎等进行鉴另J。

【预后】肺炎球菌肺炎预后良好。但有以下因素存在时预后较差：年老、原先患有心、肺、肝、肾疾病者，体温和白细胞计数不高者；病变广泛、多叶受累者；并发症严重，如末梢循环衰竭以及免疫缺损者。

【治疗】

一、抗生素治疗

一经诊断应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌性肺炎，青霉素G为首选，效果不佳者改用头孢类抗生素。用药途径视病情之轻重、有无不良征兆和并发症而定。对于成年轻型者，用青霉素80万单位每日肌注4次。稍重者则宜用240万至480万青霉素G静脉注射，每6小时1次。重症及并发脑膜炎时，可加至每日1000万—3000万单位，均分4次静脉注射。注射时每次量尽可能在1小时内滴完，以便产生有效血浓度。如患者对青霉素过敏者，轻症可用红霉素，每日1.5g静脉注射，或克林霉素，每日2g静脉注射，好转后可服用复方磺胺甲基异恶唑，每日2次，每次2片，或头孢氨苄0.5g，每6小时1次。重症者服用其他第二或三代头孢菌素类如头孢唑林、头孢呋辛、头孢他啶等，但头孢菌素有时与青霉素有交叉过敏反应，用药应。

抗生素应用一般是5—7天，或在退热后3天停药。

二、支持疗法

患者应卧床休息，注意足够蛋白质、热量和维生素的摄人。观测呼吸、心率、血压及尿量，注意可能发生的休克。有明显的胸痛时，可给少量止痛剂，如可待因15mg可予缓解。不用阿司匹林或其他退热剂，以免大量出汗，且打乱真实热型，引起临床错误判断。鼓励患者每日饮水1—2L，轻症患者不需常规输液，确有失水者可输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmolL以下。由于发热使水分缺失大量盐类，故一般用1/4一、/2浓度生理盐水加5%葡萄糖水。中等或重症患者（Pa02小于60mmHg或有发组）应吸氧；若呼吸衰竭进行性发展，需考虑气管插管、气管切开及机械呼吸。腹胀、鼓肠可用局部热敷和肛管排气。如有明显的麻痹性肠梗阻或胃扩张，应停止口服药物而用胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者可服用安定5mg或水合氯醛1—1.5g，不用抑制呼吸的镇静剂。

三、并发症的处理

用适当抗菌药后，高热一般在24/J、时内消退，或在数天内呈分离性下降。体温再升或3天后仍不退者，应考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸，心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因还有混杂细菌感染，药物热或存在其他并存的疾患。有肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎虽然在治疗后消散，但阻塞因素未消除，仍可再度出现肺炎。10%—20%肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液，不作胸部X线检查易被忽略。胸液应抽出常规检查以明确其性质。单纯的浆液纤维蛋白性胸液在适当抗生素药物治疗下，即可随着肺炎的消散而渐吸收。肺炎治疗不当，可有5%并发脓胸，需积极排脓并局部加用青霉素或头孢类抗生素等，慢性包裹性脓胸应考虑外科肋床切开引流。

四、感染性休克的治疗

除上述支持疗法夕卜，应注意以下几个方面：

1.补充血容量：只有当血容量得到适量的补充后，血管活性物质的作用才能有效地发挥。一般先输给低分子右旋糖酐或平衡盐水以维持血容量，减低血液黏稠度，预防血管内凝血。有明显酸中毒者，可用5；碳酸氢钠。中心静脉压降低时，小于5cmH2〇可放心输液，达到10氏0时补液时应慎重。下列证据反映血容量已经补足：口唇红润、肢端温睃、收缩压大于90mmHg，脉压大于30mmHg，脉率小于100次/分、尿量大于30ml/小时、血红蛋白和血细胞压积恢复至基础水平。