第7章 呼吸系统疾病的诊治与护理(7)
2.增生为主的病变：开始时可有一短暂的渗出阶段。当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞，称为“类上皮细胞”。类上皮细胞相聚成团，中央可有多核巨细胞（Langhan细胞）出现。它们能将结核抗原的信息传递给淋巴细胞，在其外周常有较多的淋巴细胞集聚，形成典型的结核结节，为结核病特征性的病变，“结核”由此得名。结核结节中不易找到结核菌。增生为主的病变往往发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下。
3.变质为主的病变：常发生在渗出或增生性病变的基础上。当人体抵抗力降低或菌量过多，变态反应过于剧烈时，上述渗出性病变和结核结节同原有的组织结构一起坏死。这是一种彻底的组织凝固性坏死。巨体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干酪。故名干酪样坏死。镜检可见1片凝固的、染成伊红色的、无结构的坏死组织。
上述3种病变可以同时存在于1个肺部病灶中，但往往有1种病变为主。例如渗出性病变和增生性病变的中央常可出现少量干酪样坏死；而变质为主的病变中，常同时伴有不同程度的渗出和结核结节的形成。
二、结核病变的转归
干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖可引起液化，有人认为是中性粒细胞和大单核细胞浸润的结果。液化的干酪样坏死部分被吸收，部分由支气管排除后形成空洞，亦可在肺内造成支气管播散。当人体免疫力增强和在抗结核药物治疗下，病灶可以逐渐愈合。渗出性病灶可以通过单核—巨噬细胞系统的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕。较小的干酪样坏死或增生性病变也可经治疗自然吸收、缩小、仅遗留轻微的纤维瘢痕。病灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生，形成条索状瘢痕。干酪样病灶也可由、收缩和，形成化灶愈。
三、结核病灶的扩散
人体初次感染结核时，细菌被细胞吞噬，经淋巴管被带到肺门淋巴结，少量细菌常可进人血液循环向周身播散，但不一定伴有明显的临床症状（隐性菌血期）。坏死病灶侵蚀血管，大量结核菌进人血液循环，可引起包括肺的全身粟粒性结核，如脑、骨、肾结核等。肺内细菌也可支气管播散到其他肺叶。当大量痰菌被吞人消化道，亦可引起肠结核，腹膜结核等。肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸膜引起结核性胸膜炎。
四、肺结核的分型
1.原发型肺结核：当人体抵抗力降低时，吸人感染的结核菌在肺部形成渗出性炎症病灶，多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较大的部位），引起淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶和淋巴结都可发生干酪样坏死。肺部的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎，统称为原发复合征。原发型肺结核大多发生于儿童，也可见于边远山区、农村初次进人城市的成人。症状多轻微而短暂，可类似感冒，有发热、咳嗽、食欲缺乏、体重减轻，数周好转。X线可见肺部原发灶，淋巴管炎和肺门淋巴结肿大。绝大多数患病儿童或青少年，病灶逐渐自行吸收或钙化。肺内原发病灶邻近胸膜，可在人体过敏状态下引起胸膜炎。肺部原发病灶常较快的吸收，不留痕迹或仅成为细小钙化灶。肺门淋巴结炎可较长时间不愈，甚至蔓延至附近的纵隔淋巴结。有时肿大的肺门淋巴结压迫支气管，导致肺不张、远端肺部炎症和继发支气管扩张。肺门或纵隔淋巴结核较原发复合征更为常见。
原发型肺结核的肺部原发灶，特别是肺门淋巴结的结核菌常少量进人血循环，从而播散到全身各脏器，常因人体抵抗力增强，仅产生肺尖（或肺上部）、骨、脑、肝、泌尿生殖器官的孤立性病灶而逐渐愈合，但其中结核菌可存活数年之久，具有潜在复发的可能。
2.血行播散型肺结核：多由原发型肺结核发展而来，但成人更多见的是由继发性肺或肺外结核病灶？泌尿生殖道的干酪样病灶）破溃到血管引起。
急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎。X线显示肺内病灶细小如粟粒、等大、均匀地播散于两肺。早期病灶在透视下不够明显，常不能及时诊断，而误诊为其他发热性疾病，如伤寒、败血症等。
当人体免疫力较高，少量结核菌分批经血行进人肺时，则血行播散灶大小不均’新旧不等，较对称地分布在两肺上中部，称为亚急性或慢性播散型肺结核。临床上可无明显中毒症状，病情发展也较缓慢，患者常不自觉，而在体格检查时才会发现。此时病灶多较稳定或已硬结愈合。
3.浸润型肺结核：原发感染经血行播散（隐性菌血症）而潜伏在肺内的结核菌绝大多数逐渐死亡。只有当人体免疫力低落时，原先潜伏在病灶内的结核菌始有机会重新繁殖，引起以渗出和细胞浸润为主、伴有不同程度的干酪样病灶，称为浸润型肺结核（内源性感染）。原发病灶也有直接进展成酷似浸润型肺结核的。
另外，与排菌患者密切接触，反复经呼吸道感染，亦可因感染而发生浸润型结核（外源性感染），但较少见，亦不发生菌血症。继发型肺结核以浸润型最为常见，多为成年患者。临床症状根据病灶性质、范围及人体反应而异。病灶多在锁骨上下，X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。当人体过敏性很高，大量结核菌进人肺部，病灶干酪样坏死、液化，终于形成空洞和病灶的支气管播散。浸润型肺结核伴大片干酪样坏死灶时，常呈急性进展，具有高度毒性症状，临床上称为干酪性（或结核性）肺炎。
死灶散，成或的引引起，内干酪物不能排除，凝成球状病灶，称为“结核球”。
当病变处在炎性渗出、细胞浸润，甚至干酪样坏死阶段，经过适当的化学治疗可使炎症吸收消散。留下细小的干酪样病灶经过纤维包围，逐渐失水干燥，甚至钙化，成为残留的结节病灶，称为纤维硬结病灶或临床愈合。有效的化学治疗能使空洞逐渐缩小、闭合，或者空洞的组织缺损依旧存在，但其中的结核菌已全部消灭，称为“空洞开放愈合”。
4.慢性纤维空洞型肺结核（慢纤洞型肺结核）：肺结核未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化；随机体免疫力高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进展交替发生，称为慢性纤维空洞型肺结核。病灶常有反复的支气管播散，病程迁延，症状时有起伏，痰中常有结核菌，为结核病的重要传染源。X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。由于肺组织纤维收缩，肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状阴影，纵隔向病侧牵引。邻近或对侧肺组织常发生代偿性肺气肿，常伴发慢性支气管炎、支气管扩张、继发感染和肺源性心脏病等。肺组织广泛破坏，纤维组织大量增生，可导致肺叶或全肺收缩毁损肺”，这些都是继发肺结核后遗症的表现。
综上所述，肺结核的演变过程就是人体与结核菌相互较量后果的反映。当人体抵抗力强并接受合理化疗时，病变可以吸收消散，或者硬结钙化而趋于痊愈；反之，当人体抵抗力薄弱而又未能得到合理治疗时，病变可干酪样坏死、液化、形成空洞而恶化发展。如果病情反复，恶化与修复交替发生，则新旧病灶同时存在，常合并肺气肿、肺源性心脏病等。
【临床表现】典型的肺结核起病缓渐，病程经过较长，有乏力、低热、食欲缺乏、咳嗽和少量咯血。但多数患者病灶轻微，常无明显症状，经X线健康体检始被发现；有些患者以突然咯血发现，但在病程中常可追溯到轻微的毒血症状。少数患者急剧发病，有高度毒血症状和呼吸道症状，经X线检查，往往是急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎。此外，临床上还可以看到一些人，特是老年患者，长期以慢性支气管炎的症状掩盖了肺结核。另有一些未被发现的重症肺结核，因继发感染而有高热，甚至发展到败血症或呼吸衰竭方始就诊。还有少数患者因其他疾病使用糖皮质激素治疗，致使潜在的结核病灶恶化，才被确诊。这些说明肺结核的表现多种多样，尤其在结核病情得到控制，发病率低的地区，临床工作人员必须经常注意它的不典型表现。
一、症状
1.全身症状：全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲缺乏、体重减轻、盗汗肺病灶展，有热，有或。
2.呼吸系统症状：一般有干咳或只有少量黏液痰。伴继发感染时，痰呈黏液性或脓性。约1/3患者有不同程度的咯血。痰中带血可因炎性病灶的毛细血管扩张引起；中等量以上的咯血可因小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂。咯血后低热可能是由于小血吸感染，多结病灶散。有时硬结钙化的结核病灶机械地损伤血管，或因为结核性支气管扩张而咯血。大咯血时可发生失血性休克；有时血块阻塞大气管，引起窒息。此时患者烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急、发，应立即进行抢救。
当炎症波及壁层胸膜时，相应胸部有刺痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进性的呼吸困难，甚至发绀。并发气胸或大量胸腔积液时，则有急剧出现的呼吸困难。
二、体征
早期病变小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围大，患侧肺部呼吸运动减低，叩诊呈浊音，听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿罗音时，对诊断有参考意义。当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患者胸廓下陷、肋间变窄、气管移位、叩诊变浊，而对侧可有代偿性肺气中征。
【实验室和其他检查】
结核菌检查痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性说明病灶是开放性的。若排菌量多（每毫升10万条以上），直接涂片检查易呈阳性，为社会传染源。厚涂片法能提高发现率。荧光显微镜检查适用于大量标本快速检查。无痰或儿童不会，用的结人用纤检或结核菌。
痰菌量较少（每毫升1万条以下），可用集菌法。培养法更为准确，除能了解结核有无力，并作感和X线检查肺部X线检查不但可早期发现肺结核，而且对病灶部位、范围、性质发展情况和治疗效果作出判断，对决定治疗方案很有帮助。除荧光透视和X线摄片外，必要时还可采用点片和特殊体位（如前弓位）摄影、体层摄片及支气管造影等。摄片结合透视能提高诊断的准确性，可发现肋骨、纵隔或心脏掩盖的细小病灶，并能观察、肺、的X检用体肺体检肺结的X表现有纤维化的结病灶、条、结状、高、边缘清晰），浸润性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模糊），干酪性病灶（密度较高、浓密不一）和空洞（有环形边界的透光区）。肺结核病灶一般在肺的上部、单侧或双侧，存在时间较长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散现象。
病变有进展或好转，或有浸润、干酪样变和空洞形成，均属活动性病变。活动性病变痰中可找到结核菌。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变，或已纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动性病灶。
结核菌素试验测定人体是否受过结核感染。目前多采用PPD。使用国际卫生组织统一供应的PPD—RT23，2TU，在左前臂曲侧作皮内注射，经48—72/J、时测量皮肤硬结直径，硬结直径大于6mm为弱阳性，10mm以上的提示结核感染。
【诊断】痰结核菌检查非但是诊断肺结核的主要依据，也是考核疗效、随访病情的重要指标。肺结核患者咳痰有时成间歇排菌，故常须连续多次查痰方能诊断。
X线健康检查是发现早期肺结核的主要方法。此时虽无明显症状，但结合其他资料，可以明确诊断。因病就诊者多有某些肺结核的临床症状和体征。老年人慢性咳嗽或性、或长期结者，作X痰菌。
【鉴别诊断】肺结核可以拟似任何肺病，容易误诊，特别是当其临床症状或X线表现不典型，实验室资料似乎提示某一疾病，而医生又未作全面分析，以致错诊错治，造成不良后果。
肺癌中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺结核相似。周围型肺癌呈球形、分叶状块影，有时与结核球需要鉴别。肺癌多发生在40岁以上的男性，常无毒性症状，而有刺激性干咳、明显的胸痛和进行性消瘦。X线检查，结核球周围可有卫星病灶、钙化；癌肿病灶边缘常有切迹、毛刷，X线体层摄影、痰结核菌、和脱落细胞检查，以及纤维支气管镜检查和组织活检有助于鉴别诊断。结核菌素试验在结核病多为阳性，有时也可作为参考。血清唾液酸和癌胚抗原测定可以提示癌症，以及酶联免疫吸附试验诊断结核病等辅助检查有时也有帮助。还要注意肺癌与肺结核并存的可能性。
对于上述检查仍不能S一除肺癌者应及早剖胸探查，以免失去手术的时机。
肺炎有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎和过敏性肺炎（嗜酸性粒细胞肺浸润症）在X线上有肺部炎症征象，与早期浸润型肺结核相似。对这些一时不能鉴别的病例，不宜急于采取抗结核治疗。支原体肺炎在短期内（2—3周）可以自行消散；过敏性肺炎血中嗜酸粒细胞增多，且肺内浸润常呈游走性。细菌性肺炎有发热、咳嗽、胸痛和肺内大片炎症，须与干酪性肺炎相鉴别。但细菌性肺炎起病急骤，除高热、寒战外，口唇可有疱疹、铁锈色痰，痰中结核菌阴性，而肺炎球菌等病原菌阳性。在有效抗生素治疗下，肺部炎症一般在3周左右完全消失。
肺脓肿浸润型肺结核伴空洞须与肺脓肿相鉴别。后者起病急，发高热，脓痰多，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有。纤洞肺结核时常与性肺混，后者痰结核菌性。
慢性支气管炎老年慢性支气管炎患者酷似慢纤洞型肺结核，但前者X线检查仅见肺纹理加深或正常；后者X线则显示结核病灶，痰结核阳性。
支气管扩张有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，须与慢纤洞型肺结核相鉴别。但支气管扩张症痰结核菌阴性，X线平片多无异常发现或仅见肺纹理增粗或卷发状阴影，支气管造影检查可以确诊。
【并发症】肺部干酪性病灶破溃到胸膜腔，可引起脓气胸。慢纤洞型肺结核并发肺气肿，可引起自发性气胸，亦可导致肺源性心脏病，乃至肺、心功能衰竭。慢性肺结核纤维增生引起支气管扩张，常伴发咯血，但无结核活动性。结核菌可随血行播散并发脑膜、泌尿生殖道及骨结核等。广泛应用抗结核药物以来，肺结核管道播散的并发症如喉、肠结核已很少见。
【预防】为了控制结核病的流行，必须从控制传染源、切断传播途径和增强免疫力、降低易感性等几个方面着手。卡介苗保护未受感染者，使感染后不易发病，即使发病。已病，能痰菌阴，但阴，还应注意消毒隔离，避免传染。因此，抓好化疗和卡介苗这两项重要措施十分重要。