第2章 一般内科病症(1)
发热
正常人的体温是比较恒定的，保持在37℃上下的范围内（口温362～372℃），不因外界温度的差异而有所改变。由于进食、活动等所致的代谢变化影响，一日内的体温有一定幅度的波动，一般不超过1～12℃。
当口温高于373℃或肛温高于376℃，或一日间的体温变动超出12℃时，即可认为有发热可能，此时应重复测量体温，以明确是否有发热。低热（38℃以下的发热）的诊断更不能根据一次体温测量的结果，需作长期观察。
测体温的操作方法必须正确。测温前应休息10分钟，至少半小时内未作剧烈运动。测口温时，半小时内不能进食或饮水，口唇应紧闭，测温时间为3分钟。测腋温时先擦干腋窝，时间不得少于6～7分钟。测肛温时采取屈膝卧位，测温时间3分钟。肛温较口温高03～05℃，口温比腋温高02～04℃。
汞温度计为常规使用的体温计，电子和化学药品温度计价格较贵，两者适用于不能合作的病人和儿童。应用液晶测量前额皮肤温度的结果不可靠。
发热性疾病一般可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。细菌、立克次体、支原体、衣原体、病毒、真菌（霉菌）、螺旋体、原虫（如疟原虫）、蠕虫（如血吸虫）等病原体侵入人体后，由于病原体本身、病原体的毒素或代谢产物，以及病原体与人体的相互作用所产生的病变皆可引起发热。感染所致的发热最为常见，也可见于非感染性疾病，包括血液疾病（如白血病）、恶性肿瘤（如肝癌）等。甲状腺功能亢进、抽筋、癫痫等疾病持续发作，可使身体产生热量增加而导致发热。广泛的皮肤病或皮肤疤痕以及心脏病伴有心力衰竭时，可使身体散热发生障碍，体温上升。脑部的体温调节中枢直接受到损害时，也可出现发热，而且一般多为高热。此种情况可见于中暑、中风（脑溢血）、颅骨骨折和体温调节中枢附近的肿瘤等疾病。由植物神经功能紊乱所致的低热也属于非感染性发热。
发热有高热（39℃以上）和低热（38℃以下）之分。高热主要见于各种急性传染病，如肺炎、败血症等。引起低热的原因很多，如慢性肝炎、结核病、风湿病或其他结缔组织病、慢性肾盂肾炎、慢性盆腔炎、副鼻窦炎等。由植物神经紊乱所致的功能性低热是长期低热常见的病因，多发生于女性，除低热外尚伴有乏力、头晕、心跳、气短、多梦、失眠等神经衰弱症状。低热可于每年夏季出现，也可终年持续，而于夏季加剧。热度一般在下午较高，劳累后更为明显，休息后则可降低或消失。低热连续数年，但病人一般情况较好也是功能性低热的特征之一。
发热的类型有以下几种：稽留热。体温常在39℃以上，每日波动范围不超过l℃。见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热。体温在39℃以上，但每日波动甚大，体温可降至常温以下，亦称消耗热或败血症热。见于败血症、脓毒血症、脓肿等；间歇热。发热期与无热期交替出现。见于疟疾、淋巴瘤等；回归热。高热骤起，持续数日后骤然退去，间隔无热数日，高热又出现，可反复数次。见于回归热、波状热，热度逐渐上升，达高峰后又逐渐下降，以后再度上升和下降，呈波浪状，见于布氏杆菌病、双峰热。一日间热度上升、下降、上升又下降，每次升降相差1℃左右。见于革兰阴性杆菌败血症、黑热病、急性血吸虫病；不规则热。每日热度高低不等，呈不规则波动。见于阿米巴肝脓肿等。
根据发热热程的长短可分为短期发热和长期发热。短期发热多见于各种急性感染性疾病，如麻疹、水痘、风疹、猩红热等出疹性急性传染病，以及上呼吸道感染、流行性感冒、肝炎、痢疾、某些细菌性食物中毒、尿路感染等。中暑、药物热、异性蛋白性发热等非感染性发热皆属短期发热。短期发热多为一周左右，也有短至1～2天者。长期发热持续在2周以上者，见于伤寒、结核病、败血症、感染性心内膜炎、白血病、恶性肿瘤、结缔组织病等。
发热常伴有其他症状、若伴有头痛、呕吐、昏迷等神志改变时，应考虑中枢神经系统的感染，如流行性乙型脑炎、各种细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎等；若伴有咳嗽、咯痰、胸痛或气急时，应想到肺、胸膜等疾病；若伴有腹泻，有菌痢、细菌性食物中毒等肠道感染的可能性；若伴腹痛时，要考虑肝胆系统的感染；若伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状时，提示有尿路感染的存在。
发热伴有黄疸时，指示肝胆系统感染或全身性感染。皮肤或黏膜的出血点多见于败血症、感染性心内膜炎或血液病。发热伴淋巴结肿大多见于某些急慢性感染、肿瘤和血液疾病。应注意它们的大小、部位、坚硬度和出现日期，是局限性还是全身性淋巴结肿大，淋巴结和周围有无压痛、肿胀、发红、化脓或窦道形成以及与周围组织有无黏连等，皆有助于鉴别诊断。当遇有原因不明的发热时，应对全身各器官和组织，如口腔、中耳、乳突、副鼻窦、胆囊、前列腺、盆腔器官等加以详细检查，以发现局部病灶和炎症。
实验室检查对发热病人来说是必需的。发热病因诊断的确立常依赖实验室检查结果。血常规检查简而易行，且具有重要诊断价值。白细胞增多和中性粒细胞百分比增高，见于化脓球菌感染、败血症、流行性乙型脑炎等；白细胞正常或减少，多见于病毒性或革兰氏阴性杆菌感染，以及某些原虫感染，如上呼吸道感染、流感、病毒性肝炎、麻疹、伤寒、布氏杆菌病、疟疾、黑热病等；白细胞计数高度增高者，见于各种白血病；淋巴细胞增多见于百日咳、结核病和某些病毒感染；嗜酸粒细胞增多见于寄生虫病和过敏情况，如急性血吸虫病、丝虫病、结节性多动脉炎、过敏性肺炎、药物热等。何杰金病病人的嗜酸粒细胞亦见增多。嗜酸粒细胞在急性细菌感染中大多显著减少或消失，其出现或计数若正常一般可以排除严重细菌性感染如各种败血症、伤寒、细菌性肺炎、化脓性脑膜炎等。
疟疾和回归热的诊断，需依靠血涂片中找到疟原虫或螺旋体。尿和粪便检查要注意红、白细胞，同时在粪便中要仔细寻找阿米巴原虫和各种虫卵。血、骨髓、尿、粪便、脑脊液等其他体液和咽拭培养（包括细菌、真菌、病毒等）皆可酌情选用。以明确病原学诊断、免疫学检查、X线、超声波、电子计算机体层摄影、放射核素扫描等皆为辅助诊断的方法。
由于造成发热的原因甚多，因此对发热病人不可贸然应用退热剂、肾上腺皮质激素或抗菌药物治疗，避免改变原有热型或其他症状，使诊断困难，延误必要的治疗。
发热病人应及时就医，进行必要的检查，明确诊断，然后按病因作相应治疗。高热病人，疑为感染性发热，而且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采集后，根据临床拟诊，使用相应的抗菌药物治疗。发热原因不明、热度不高、病人一般情况尚好时，不一定要用退热剂，更不要滥用抗生素。在重症中暑、婴幼儿高热、手术后高热或高热伴有谵妄等情况，降温应列为紧急措施。降温有物理和药物两种方法。常用的物理降温法为冷敷，以冰袋、冷水袋或冷水毛巾置于前额、腋窝或腹股沟部。酒精或盐水擦浴也有较好效果，在处理重症中暑时，可将病人浸入冷水或冰水浴盆中，擦洗皮肤，以加速散热，同时可加用电风扇吹风、冰水灌肠等。药物降温应谨慎，退热剂可使体温突然下降，大量出汗而导致虚脱。退热剂宜多次小剂量用服，并多饮水或静脉补液。小剂量退热剂作穴位注射既可降温，又可避免体温突然下降和大量出汗，值得应用。对长期低热病人除结核病或局灶性感染（如慢性尿路感染）外，不能无指征地滥用各种抗感染药物，应先进行检查，寻出原因，再作相应治疗。属功能性低热不伴感染者，也无需应用抗感染药物。
头痛
头痛是老年人最常见的症状，一般是颅底部以上头颅内部疼痛的感觉。但常与颜面和颈部疼痛相互联系和影响。诱发的原因各种各样，虽然头痛可以是严重器质性疾病的早期症状，但大多数头痛并非器质性疾病，一般预后良好，在发作早期应用镇痛剂可使头痛缓解。只有很少数突然发作的剧烈头痛，伴有危险信号者，应当及时找神经专科医师处理，避免可能发生的严重后果。
头痛发生的原因是多样的：诸凡引起颅内外血管扩张、牵引等刺激因素均可引起头痛；颅内脑组织炎症、受压、牵拉可引起头痛；头颅、颈部的神经、肌肉组织受压、牵拉、挛缩等可引起头痛；神经和精神活动障碍可引起头痛；颜面部五官（眼、耳、鼻、喉）疾病扩散和放射也可引起头痛。
从发病情况来看，头痛又有下列区别：
（1）急性发作性头痛，一般指初次出现的剧烈头痛，多数由器质性病变引起。如蛛网膜下腔出血、脑溢血、高血压脑病等颅内血管疾病；脑炎、脑脊髓膜炎等颅内炎症；也可由急性青光眼、副鼻窦炎、三叉神经痛引致。
（2）恶急性头痛，病程经过数日、数周甚至数月，逐渐加重，多由器质性疾病引起。病因与急性发作性头痛大致类同，表现和演变过程迁延时日。
（3）慢性持续性头痛，可持续数月或数年，多由病情较平稳的慢性疾患引起，如肌紧张、高血压、颈椎病、脑动脉硬化、慢性肺疾患。有时则为心理因素引起的心源性头痛。
（4）慢性反复发作性头痛，三叉神经痛、血管紧张性头痛、偏头痛在老年较少见。
（5）一过性头痛往往由全身急性病诱发，如发热、醉酒、一氧化碳中毒等。
头痛发作的部位往往能反映出其病因所在：颜面部的青光眼、副鼻窦炎表现为脸面部头痛；后头部头痛可见于肌紧张、颈椎病、高血压、颅内出血或肿瘤；偏侧性头痛可见于患侧三叉神经痛、中耳炎、颞动脉炎；两侧弥漫性头痛多为心源性、肌紧张性头痛；头痛呈跳动性，往往是血管性头痛的特征；束缚样持续头痛可见于心源性和肌紧张性头痛；剧烈头痛可见于三叉神经痛或颅内出血。
头痛有时是一种危险信号。下述症状应引起重视，及时就诊。
（1）突然发作的剧烈头痛，尤其是初发。
（2）进行性加重头痛。
（3）伴随意识障碍和神经系统体征，如复视、抽搐、癫痫样发作、全身发热等。
（4）早晨或夜间头痛引起易醒或醒后头痛，伴有高血压者。
（5）1～2月前有头部外伤（轻度摔倒等）出现头痛，伴精神症状或半身不遂等。
（6）眼部、耳朵或单侧颞部到颜面部剧痛，应注意青光眼、耳部疾病或颞动脉炎、三叉神经痛的可能。
引起头痛的病因众多，治疗可分为对症治疗和对病因治疗。器质性疾病引起的头痛，应根据病因治疗其原发疾病。对日常多数的功能性障碍头痛，可采取对症措施，解除痛苦。
①一般治疗：轻度头痛可用阿司匹林1～2片或百服宁1～2片口服，也可加上一杯咖啡。其他止痛剂，如扑热息痛、去痛片、安乃近等均可用。剧痛时口服可待因30毫克，或在医生指导下应用曲马多、强痛定等。
②肌肉紧张性疼痛或心源性头痛：针对病人顾虑，解说本病的性质，取得病人配合，建立信心。对枕部、颈部肌肉可按摩、热敷、理疗和针灸（取风池、风府、肩井、天柱、太阳、合谷、外关、足三里等穴）。必要时加用镇痛剂。
③偏头痛：可服用阿司匹林、百服宁等止痛剂，或可待因30毫克口服。也可用麦角胺咖啡因制剂，每次1／2片至1片口服，需要时隔半小时后重复一次。麦角胺类药物如果剂量过大时会引起心脏冠状血管的收缩，故老人服用此药时应注意心脏情况。
流行性感冒
流行性感冒（简称流感）是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病。
流感有流行性，可以散发或流行。其流行特点是突然发生，发病率高，迅速蔓延，流行过程短并能多次反复。流感病人是本病的主要传染源，带有流感病毒的涕、痰液通过咳嗽、打喷嚏等排出体外，在易感人群中传播。当带有病毒颗粒的飞沫吸入呼吸道后，可破坏呼吸道表面的纤毛上皮细胞，使之变性、坏死和脱落，产生炎症反应和全身毒血症样反应。
流感可以发生在任何年龄组的人群，男女发病无差异。一般情况下预后良好。
流行性感冒的常见症状为：起病急、病程短，有接触史。常有发热，体温有时高达39～40℃，一般持续2～3天后渐退，发热常伴畏寒、乏力、头痛、全身酸痛。不同程度的鼻塞、流涕、打喷嚏、咽痛、干咳等上呼吸道感染症状也可与高热畏寒同时出现，部分轻型流感可仅有上感症状。胃肠型流感以恶心、腹痛、腹泻、呕吐等胃肠道症状为主要表现。
本病的治疗分中成药疗法和饮食疗法。
（1）中成药疗法。
①风寒型。恶寒发热、头痛、肢体酸痛、无汗或少汗、鼻塞打喷嚏、流清涕、咳痰稀白苔薄白，脉浮紧或浮数。治宜辛温解表，宣肺散寒。可服用风寒表实感冒冲剂、川芎茶调口服液、柴胡饮冲剂、杏苏二陈丸、杏苏止咳冲剂等。
②风热型。发热、微恶风寒、汗出、头痛咽痛、口干欲饮、鼻塞涕浊、咳痰黄稠、舌尖红、苔薄黄、脉浮数或滑数。治宜清热解表，化痰止咳。可服用风热感冒冲剂、感冒退热冲剂、银翘解毒丸、桑菊感冒片、银黄口服液、清金止嗽丸、羚羊清肺丸、板蓝根冲剂、菊蓝抗流感片等。
③湿困脾胃型。多发生于夏秋之季。症见恶寒发热、头痛身重、口淡无味、胸闷纳呆、或恶心呕吐、腹泻或大便干，苔腻，脉濡数。治宜解表清暑退热。可服用暑湿感冒冲剂、藿香正气丸、藿香正气水、暑热感冒冲剂、清凉冲剂、千金茶、甘和茶、万应甘和茶等。
④虚证感冒。发热但热势不甚、阵阵恶寒、甚至蜷缩寒战、四肢不温、全身乏力、语音低怯、自汗，苔白，脉浮无力或沉细无力。治宜扶正解表。可服用防感片、参苏防感片、参苏理肺丸、屏凤丸、荆防败毒丸、复芪五汗冲剂等。
（2）饮食疗法。
①姜糖饮。生姜10克，切细丝，沸水冲泡并加盖5分钟，小火熬3分钟，加红糖，频服。或生姜5片与紫苏叶9克，水煎服。
②葱豉姜汤。鲜葱白5节，淡豆豉、生姜各9克，水煎服。
③葱豉粥。淡豆豉10克，粳米50克，葱白若干。先煎豆豉，去渣留汁，加米煮粥，临熟下葱白，空腹食。
④神仙粥。糯米50克，生姜5片，加水同煮，沸后加带须葱头7个、醋少许，再煮至熟烂后服食。
⑤葱豉豆腐汤。豆腐250克，淡豆豉12克，葱白15克，豆腐先略煎，与淡豆豉同煮汤，葱白最后放，调味后饮服。
⑥桑叶、菊花各5克，苦竹叶、白茅根各30克，薄荷3克。文火略熬2分钟，加白糖适量，频服。
⑦银花、桑叶、淡豆豉各9克，芦根15克，用布包煎后去渣，加粳米60克煮粥，服食。
⑧薄荷粥：粳米50克先煮粥，临熟加入薄荷5克，空腹食。
⑨大白菜根3个，切片，与菊花15克共煮为汤，加白糖适量，频服。
⑩扁豆花、藿香、佩兰、银花各9克，水煎片刻，加白糖适量，频服。
粳米30克，先煮至将熟，入鲜藿香30克，略煮，空腹食。
防风10克，葱白2根，先煎去渣取汁。将粳米100克如常法煮粥，将熟时加药汁，熟后服食。
荔枝肉厚者5枚，煮酒一盅，服之。
上方①～④适用于风寒型感冒，⑤～⑧适用于风热型感冒，⑨～适用于湿困脾胃型感冒，、适用于虚证感冒。