第6章 正畸与颅面生长发言(5)
4）覆颌和覆盖：覆颌，即上下颌切牙垂直覆盖程度。覆盖即上下颌切牙水平覆盖程度（图1-3-11）。覆颌和覆盖从乳牙期、替牙期至恒牙期有较大变化。乳牙期，覆颌常轻度减小，覆盖亦减小至零。从替牙开始至恒牙替换完成，覆颌先增加一些，然后再减小。覆脸反映上下领垂直骨赂关系，覆盖反映上下颌前后骨骼关系。覆盖还能反映唇舌功能的正常与否。严重的II类和III类错颌畸形患者，覆盖和覆颌随其异常骨骼型而呈现不同畸变形式。
4、混合牙列发育
（1）乳牙的替换：恒牙顺序萌出替换乳牙的过程可分为十个阶段。
第一阶段为6龄牙的萌出。牙齿的萌出顺序为下颌中切牙、下颌第一恒磨牙、上颌第一恒磨牙。
第二阶段为7龄牙萌出阶段。上颌中切牙、下颌侧切牙依次萌出。此期上颌侧切牙根已较多形成，但距萌出尚有一年时间。尖牙和双尖牙仅处于冠形成阶段。一般情况下，上中切牙迟于下中切牙一年萌出。
第三阶段为8龄牙萌出阶段，以上颌侧切牙萌出为特征。当上侧切牙萌出建颌后2~3年，没有其他恒牙萌出。
第四、第五阶段为9龄牙和10龄牙阶段，没有任何恒牙萌出，只能以乳尖牙和乳磨牙的根吸收情况来区分。9龄牙阶段，下尖牙和下第一双尖牙根已形成1/3，第二双尖牙根刚开始发育。上颌双尖牙根亦刚开始发育。10龄牙阶段主要为乳尖牙和乳磨牙的根吸收和继替恒牙的根形成。此时下尖牙、下第一双尖牙和上第一双尖牙根已形成1/2，上尖牙和上、下第二双尖牙根约形成1/3。下切牙根已完全形成。上切牙根接近完成。
第六阶段为11龄牙阶段，下尖牙、下第一双尖牙、上第一双尖牙相继萌出。上、下切牙根已完全形成，仅上乳尖牙和上、下第二乳磨牙存留。
第七阶段为12龄牙阶段，上尖牙萌出，同时上、下第二恒磨牙接近萌出。
第八、第九、第十阶段为13龄、14龄、15龄牙阶段，主要为恒牙根的形成，15龄牙时，第三磨牙基本形成。
牙龄与年龄可能会不相符合。发育早者，5岁就已进人6龄牙阶段，10岁进人12龄牙阶段，而发育迟者直至14岁才能进人12龄牙阶段。
萌出顺序的异常多导致颌发育异常。如下颌第二恒磨牙在双尖牙前萌出；上颌尖牙在双尖牙前萌出；左右不对称萌出等。若下颌第二恒磨牙较双尖牙先萌出，常致牙弓缩短、牙列间隙不足、第二双尖牙阻生等。若上颌尖牙较双尖牙先萌出，常因萌出间隙不足而使上尖牙唇向移位，致牙列不齐。如果牙齿左右不对称萌出，将会使对侧同名牙萌出受阻。因此，乳牙的替换对替牙列发育影响较大。
（2）切牙替换时的间隙利用：继替恒前牙较乳前牙大。一般情况下，恒切牙和尖牙较乳切牙和乳尖牙大2~3mm，因此在切牙替换时，间隙控制很重要。若间隙不足，常会致切牙拥挤，尖牙唇向错位。乳切牙间散在间隙和灵长类间隙（上尖牙近中和下尖牙远中）为切牙替换提供必要的间隙。当恒中切牙萌出时，乳牙列前部的间隙几乎全被占用，就使侧切牙萌出间隙变得不足。一般情况下，上颌乳前牙散隙和尖牙近中灵长类间隙恰恰能容纳萌出的侧切牙，不致出现拥挤。而在下颌，侧切牙萌出时，约相差1.6mm间隙。这样出现了下前牙暂时性拥挤。随着牙弓和颌骨的生长及下尖牙的萌出，这种拥挤会消除。其间隙来源有三个：①尖牙区牙弓宽度稍稍增加，能提供2mm间隙。②下切牙的唇向萌出。乳切牙较直立，而恒切牙则唇倾一些，牙弓弧度变大，能提供1~2mm间隙。③下尖牙萌出。下尖牙萌出时，稍稍颊向、远中萌出，为切牙提供间隙。此三个因素可单独或协同作用，从而使下切牙的暂时性拥挤得以消除。
（3）乳尖牙和乳磨牙替换时的间隙利用：与前牙相反，乳磨牙较恒双尖牙大。上颌第二乳磨牙较第二恒双尖牙大1.5mm，下颌第二乳磨牙较第二恒双尖牙大2.0mm，而上、下颌第一乳磨牙较恒第一双尖牙稍大一点，在下颌能额外提供0.5mm间隙。这样在乳尖牙和乳磨牙替换时，就会在下颌牙弓每侧出现2.5mm剩余隙。在上颌牙弓每侧有1.5mm剩余隙，此即为“离位隙”（lee way space）。正因上、下颌离位隙和上、下颌生长发育的量不同，才使磨牙关系得以调整，由乳磨牙的末端平齐至恒磨牙的中性关系。在替牙期，下颌生长较上颌为快。通常第二乳磨牙末端是平齐的。在恒牙替换时，下颌磨牙约需前移3.5mm（每侧）才能使磨牙变成AngleI类关系。其中一半间隙由下颌的生长提供，另一半由下颌离位隙提供。
（4）第二乳磨牙末端平面与恒磨牙关系：第一恒磨牙的前后关系受上、下第二乳磨牙远中末端平面关系的影响。第二乳磨牙关系的变异可产生不同的末端平面关系，即远中阶梯、末端平面平齐、近中阶梯。这些关系对颌的发育有很大影响。
1）远中阶梯（distalstep）：下第二乳磨牙处于上第二乳磨牙远中面之后，此种情形下，替牙期恒磨牙亦为远中尖对尖关系。乳磨牙替换后可能保持磨牙尖对尖关系，形成恒牙期开始的AnglelI类错颌。若下颌生长减少，则会导致恒牙完全远中颌。远中阶梯几乎不可能调整为中性颌。
2）末端平面平齐（flush plane）：指上、下第二乳磨牙的远中面处于同一垂直平面。此种情况下，替牙期恒磨牙为尖对尖关系。大多数情况下，乳磨牙替换后，下颌的生长和下颌磨牙的前移，使恒磨牙发展为正常的中性关系。也有少数因为下颌的生长不足而使磨牙保持尖对尖关系，出现开始的AngleII类错颌。
3）近中阶梯（mesial step）：指上第二乳磨牙的近中颊尖咬合于下第二乳磨牙的颊沟，下第二乳磨牙向近中突出产生近中阶梯。这种情形下，恒磨牙在替牙期为中性关系，乳磨牙替换后，可继续维持磨牙中性关系，成为正常的中性颌，也可由于下颌过多生长而致恒磨牙近中关系，致AngleIII类错颌。
（5）替牙列的特点
1）上中切牙间隙（diastema）：替牙早期上中切牙存在间隙。间隙小于2mm，可在侧切牙萌出后自行关闭。若间隙大于2mm，难于自行关闭。
2）下切牙区拥挤：恒切牙较乳切牙大所致轻度拥挤时可自行调磨。
3）磨牙远中尖对尖关系：乳磨牙末端平面平齐所致，乳磨牙替换后可自行调整。
5、青少年牙颌发育
（1）第三磨牙的发育和萌出：第三磨牙的钙化和萌出变异较大。一般从14岁开始钙化，17~21岁萌于牙列中，但有些个体很早就钙化、萌出和根发育完成，如南美印第安人13岁第三磨牙就萌出。
第三磨牙先天缺失较为常见。Gan等研究表明第三磨牙先天缺失率为16%。第三恒磨牙缺失者，其他牙也易于缺失，后牙形成延迟，牙齿萌出顺序变异，牙齿较小。第三恒磨牙先天缺失一般在恒牙初期才能确定，因其在14岁左右时才开始钙化。
关于第三磨牙的萌出是否会导致下前牙的拥挤一直是学者们争论的问题。有学者观察发现，随着第三恒磨牙的萌出，下颌牙弓长度缩短，下前牙拥挤增加，或者使原来存在的拥挤加重。而更多的学者则认为，下切牙拥挤与下颌骨的生长比同第三磨牙的萌出相关性更为密切，下颌增长越多，下切牙越易于拥挤。同时Fuder研究发现第三恒磨牙萌出者，较第三磨牙缺失者下第一恒磨牙更加靠前，下切牙更为唇倾，因此表明第三磨牙并非其他牙齿近中移动的原始动力。第一恒磨牙的近中和下切牙的唇倾在第三恒磨牙萌出前就已发生。这些结论有待于以后的研究证实。
第三恒磨牙常常阻生，尤其在骨性AngleII类错颌患者。因为下颌体较短，下颌角陡，下颌后缩，使下颌牙弓发育不足，而致第三恒磨牙阻生，阻生的第三磨牙常需拔除。
（2）牙弓大小变化：青少年期牙弓长度显著减小。上、下颌牙弓宽度增加，但到12岁已不再明显增力口。
（3）颌变化：青少年期由于下颌的向前生长，前牙覆颌、覆盖逐渐减小。牙颌前后向关系亦发生一些变化，这些变化与牙列的近中迁移、牙齿邻面的轻度磨耗及下颌向前生长有关。
（4）恒牙的根吸收：牙颌发育至20岁时，大多数人都存在恒牙的非病理性根吸收。约90%的人在19岁时有轻度根吸收，大部分牙根变得圆钝，而约10%个体出现2~4mm的根吸收。随着年龄的增长，根吸收发生率和严重程度增加。正畸治疗可增加根吸收牙的数目和根吸收的严重程度。因此，在进行正畸治疗前或在正畸治疗过程中要认真细致检查，拍摄根尖片，观察并防止根吸收的进一步发生和加重。
§§§第四节 颅面生长预测
错颌畸形是在颅颌面部生长发育过程中，受各种内外因素的影响而形成的发育性畸形。错颌畸形发生后，反过来又可影响颅颌面的正常生长发育，两者有密切的关系，可彼此影响、互为因果或相互制约。
深人了解相关生长发育知识和相关的生长发育预测指标，并与正畸治疗有机地结合起来，将有助于早期诊断和预测错颌畸形的发生、发展和预后，并为确立正确的矫治计划打下良好的基础。
（一）生长发育预测与生理龄
同年龄的不同个体，在生理上、精神上的生长发育阶段存在个体差异，需要对其进行个体的生长发育状态预测。
为了明晰个体生长发育的真实情况，除了实足年龄（chronolojal age）外，还有骨龄、牙龄、第二性征及形态学年龄等更客观地反映个体生长发育生理特点的其他生理学年龄（physiological age），简称生理龄。
1、骨龄（bone age，skeletal age） 即骨髂测定年龄。处于生长发育期个体的骨龄是根据骨骼X线影像中骨化中心出现、成熟过程以及骨骺和干骺端融合的过程来加以判断的。骨龄与身高的增长密切相关。用来判定骨龄的骨骼有许多，口腔正畸学以颈椎、手腕骨（常用左手）最为常用。
2、牙龄（dental age） 牙龄是以萌出牙的数目和种类作为指标，来评价个体所处的发育阶段。有时也通过X线片来观察未萌出牙的牙胚形状、钙化程度和牙冠或牙根形成的程度，并用其作为评价标准。
3、第二性征龄（secondary sexual character age） 将第二性征的出现到成人这一时的发育变化特征分成几个阶段，从而划分青春期（puberty）以判断某个个体的身体成熟度。诸如从体表容易清楚观察到的外生殖器（睾丸、阴囊、阴茎）、阴毛、乳房、腋毛、月经初潮、胡须、喉结（喉结隆起）及变声等作为评测指标。
4、形态学年龄（morphological age，shape age） 形态学年龄是以身体形态学上的生长程度为年龄标准的一种评判方法，诸如身高、体重等指标在个体成长过程中发生的明显变化。
（二）颅颌面生长发育与正畸治疗
如果对颅颌面部生长发育的动态变化过程缺乏了解，正畸医师难以对患者作出全面诊断和合理矫治设计，也很难准确把握错畸形早期矫治时机与分寸，并获得良好的稳定疗效。
对于处于生长发育快速期的患者，还可充分利用其生长潜力来阻断错颌畸形发展，并引导颅颌面正常生长。因此，准确判断患者的生理龄对我们正确确定矫治目标、选择最佳治疗时机、评估矫治限度和预测矫治效果均有重要的临床指导意义。一般而言，青春生长发育高峰期是治疗各类错颌畸形的最佳时期，可因势利导并获得事半功倍的效果。因此，医师必须全面了解患者错颌畸形的性质及其可能的生长发育趋势。
此外，正畸矫治在改变患者原有的颅、颌、面、牙等结构的平衡状态后，这些结构有趋于再平衡的生物学过程，即治疗前存在的发育异常可能再次出现。这一现象在正畸学中称为“复发”。理论上，正畸治疗难以改变患者生长型，后续生长一定是延续患者最初生长型进行。对于某些骨性错颌畸形患者，正畸治疗后的持续生长会对疗效造成很大的影响。如果是不利的生长继续进行，颅颌面的生长发育性问题可能会重新出现。从口腔颌面部三维立体生长发育时机来看，颌骨横向生长是最早完成的，相对垂直向和矢状向的生长来说，其效果最为稳定，受后续生长的影响也最小。
总之，正确判断颅颌面生长发育状况，并利用颅颌面生长发育潜力的相关知识来获得错颌畸形的正确诊断、治疗和保持极为重要。