第二节　男性不育症诊断

男性不育症的诊断是建立在夫妇双方均行相关辅助检查后综合判断的结果，需依靠病史、体格检查及相关辅助检查确立。

一、病史

采集书写男性不育病史是确诊诊断的基础，首先需全面了解既往病史、手术史、发育及生活环境史、家族史、婚育史、性生活史及其他对生育可能造成影响的因素。由于男性不育病因复杂且很多为未明因素，在整个人体生长发育过程中均有可能造成不育的结局，故不可忽视任何一点异常情况。此外还要初步了解女方病史及相关检查情况，以排除女方因素造成的不育。

不育年限、婚姻状态、性生活及避孕情况是诊断首先需要了解的问题，并通过心理咨询及指导使患者正确了解生育及性知识，克服或排除性功能障碍导致的不育，使后续的检查合理，减少患者的经济负担。在此基础上详细询问既往相关检查和治疗情况，尤其是精液的情况。这样可能省去许多重复检查，有利于下一步治疗方案的确定，减少患者在无序的治疗中花费的时间和精力，节约有限的医疗资源。

二、体格检查

对男性体检应在适宜温度的房间内进行，暴露良好并注意保护患者隐私。

（一）全身检查

在男性的全身体检中尤其要重视患者的身高、体重及其比例关系和胡须、喉结、体毛等第二性征的发育情况，此类体检有助于发现潜在的遗传性疾病、内分泌性疾病，对该病的诊断具有指导意义。

（二）专科检查

应注意有无生殖器畸形、尿道下裂、疤痕、硬斑、肿块或其他病理改变。患者一般采取站立位，检查睾丸时需注意其大小、质地、压痛及边界情况，按压手法轻柔，睾丸下降不良、隐睾须明确其具体位置和发育状况，必要时B超检查。同时需检查患者附睾、输精管、精索静脉及其他异常情况，重点关注有无结节、疼痛或缺如等。

三、辅助检查

男性不育症的辅助检查相对简单、费用低廉且结果直观可靠。初次就诊的患者一般需行精液活力、密度、形态、抗体检查，根据结果及女性病史和环境影响因素还需进行顶体反应、透明带试验、低渗肿胀、性激素、染色体、Y染色体微缺失、传染病学等特殊检查。

（一）精液常规分析

包括精液量、pH值、液化时间、黏稠度、精子密度、精子活力、精子形态等的分析。根据WHO第一版到第五版的精液检查手册显示，男性生育力在明显下降，同时也说明男性不育症治疗的规范性越来越强，对疾病的认识更加深刻。综合既往的经验，为了检查结果更加准确，在精液样本的采集过程必须遵守以下几点：

（1）送检精液必须是一次射精的全量，不可外溢；取精方式以手淫为主，不建议性交中断法取精，严禁使用避孕套等含有杀精剂成分的工具或容器留取精液，如需院外取精，一般于取精后一小时内保温送检；针对须行IVF/ICSI助孕治疗的患者尽量减少院外取精机会，以免造成治疗当日取精困难的发生。

（2）一般于禁欲2～7天时行精液检查，必要时可根据患者具体精液结果稍延长或缩短禁欲时间。

（3）初次就诊检查精液异常的患者或两次精液检查结果差距较大时，需间隔7～21天后复查。

（4）2次以上精液检查确诊存在精液异常的患者方可实施实质性治疗，以减少过度治疗，浪费医疗资源。

根据WHO第五版《人类精液检查与处理实验室手册》（2011年出版）标准目前精液检查的参考值如下表：

WHO第五版《人类精液检查与处理实验室手册》参考范围

其他参数

精液在采集后首先需要初步的观察，注意颜色、量、黏稠度、气味等。根据WHO第五版对精子活力的分级，目前分为：前向运动（Progressive motility，PR），非前向运动（Non-progressive motility，NP），不活动（Immotility，IM）。针对睾丸的生精功能该版本更加关注于计算一次射精的精子总数，故对精液体积的准确测量提出了更高的要求，推荐使用称重测量法。

（二）精子顶体完整率分析

精子顶体内含有多种水解酶如顶体蛋白酶、透明质酸酶、酸性磷酸酶等。在受精时，精子释放顶体酶，分解卵子外周的放射冠与透明带，进入卵子内。顶体酶也能降低宫颈黏液的黏度，提高精子穿透宫颈黏液的能力。精子顶体缺陷与男性不育关系密切。常用方法有：人精子-卵母细胞相互作用试验、人卵透明带结合试验、顶体反应检测等。

（三）成活率检测

针对预测重度弱精症或ICSI助孕患者，通过此项检查明确患者不动精子中存活的精子所占的比例，治疗的成功率及评估高温、化学物品、放射线等外界环境对生育的影响。常用方法有：精子尾部低渗肿胀试验（hypo-osmotic swelling test，HOST）和伊红染色法。

（四）混合抗球蛋白反应试验（MAR）

通过计数高倍镜视野下与包被了IgG的绵羊红细胞或乳胶颗粒附着的活动精子数所占的比例来反应抗精子抗体的状态，为免疫性不育的诊断提供依据。

（五）精液生精细胞学检测

根据细胞核的形态和大小，染色质固缩程度以及核浆比例可将生精细胞分为精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞和精子细胞。精液中生精细胞检查是评价男性生育力的重要指标之一。结合其他相关检查可初步鉴别梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症，为下一步治疗方案的确定提供依据，减少患者反复穿刺造成的睾丸损伤并最大限度的保存无精子症患者仅有的生育能力。该检查也可反映不育症患者睾丸的生精功能，通过分析生精细胞分类还可了解细胞毒类药物、温度等因素对睾丸的影响。

（六）精浆中性α-葡糖苷酶测定

精浆中存在两种α-葡糖苷酶的异构体，其中中性α-葡糖苷酶仅来源于附睾；酸性α-葡糖苷酶主要来源于前列腺，后者可被十二烷基硫酸钠选择性抑制，故可单独测定中性α-葡糖苷酶来反映附睾功能。因其测定可受离心转速、离心时间及禁欲时间影响，在检测时需注意条件恒定。

（七）精浆果糖测定

果糖主要由精囊腺分泌，通过测定其浓度可大致评价精囊腺分泌功能，若精浆缺乏果糖则可提示精囊腺、射精管、前列腺的开口区域结构异常可能，为无精子症患者辅助检查中的重要参考指标。同时由于果糖可为精子的运动提供能量，当其含量降低时，可导致弱精症的发生。

（八）精浆酸性磷酸酶测定

精浆酸性磷酸酶活性高低可以反映前列腺的分泌功能。前列腺炎时精浆酸性磷酸酶活性降低；前列腺癌时精浆酸性磷酸酶活性升高。

（九）精浆锌的测定

精浆锌的测定可用于评价前列腺的分泌功能。

（十）生殖内分泌激素的测定

生殖激素水平通常可反映睾丸的功能，尤其是FSH、T和LH。目前常用的检查指标有睾酮（T）、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH），需早晨空腹检查。血清T测定常用于男性性功能障碍、勃起功能障碍、睾丸间质细胞瘤等辅助诊断；E2测定可用于男性乳房女性化的诊断；PRL持续增高者，需考虑患者是否有垂体疾病及服用安定、舒必利及其他可能增高PRL水平的药物，必要时检查甲状腺和肾上腺激素，排除相关疾病。

（十一）睾丸活检

无精子症患者因诊断和治疗需要，可考虑实施睾丸活检。常用的几种手术方法：开放手术活检、睾丸细针抽吸术、附睾细针抽吸术等。

开放手术活检损伤大，并发症多，睾丸取材量大，用Bouin氏液固定。在送病理检查的同时可做涂片细胞学检查以了解精子存在情况，必要时可保存精子以行ICSI治疗。

睾丸细针抽吸术以普通注射器为操作器械，穿刺睾丸利用负压将睾丸组织吸出，手术简单，器械普通，价格低廉，相对并发症少，但获得睾丸组织少，病理学检查较困难。该手术可与冷冻保存精子或ICSI相结合，以提高患者精子的利用率，保证最大可能的生育自己生物学后代的可能性。

附睾细针抽吸术操作方式与睾丸细针抽吸术一致，由于睾丸生成的精子在附睾集中，故此处穿刺获得精子可能性最大，并发症中以加重或出现梗阻性无精子症发生率最高，需重点告知患者获得知情同意。

睾丸活检病理结果推荐使用JOHNSEN评分法

（十二）遗传性疾病的实验室诊断

染色体异常和相关基因的丢失、突变是引起男性不育的重要原因，患者多表现为无精子症、少精症、性分化异常等，部分患者还可表现为女方反复流产。目前针对遗传学问题在男科领域检查的项目主要有：染色体核型分析和特异性基因检测，目前以核型分析和Y染色体微缺失为检查和研究的热点。

男性正常的染色体核型为46，xy，常见的核型异常包括染色体数目和结构的改变，特异性基因包括Y染色体微缺失、Y染色体性别决定区域基因、睾丸决定因子等。这些异常对男性精液的影响从无精症到正常精液状态都可能发生，部分患者只表现出女方反复流产或未见任何异常，故针对此类问题需根据具体情况具体分析，再行遗传学咨询的前提下为患者提供合理的生育策略。此类检测适应于具有高度遗传倾向及须行人工辅助生殖技术的患者，例如非梗阻性无精子症患者、严重少精子症患者、隐睾患者、性分化异常患者等。通过该项检查可预防及减少遗传缺陷儿的出生率，有助于提高人口质量。

（十三）尿液及前列腺液常规

部分患者存在逆行射精，即精液反向流入膀胱造成不育，通过尿液及前列腺液的检查可确诊，同时相关成分的改变、圆细胞的异常对诊断附属性腺感染等造成的不育有很大价值。

（十四）生殖系统B超

尤其针对隐睾、精索静脉曲张、肿瘤、鞘膜积液等器质性病变尤为重要。另外，B超还有助于发现生殖系统畸形，如输精管缺如，精囊腺发育不良等，并且通过了解血运情况可初步掌握患者睾丸生精状态。

此外，血常规、肝肾功能等检查有助于发现某些可能对生育造成影响的全身性疾病。精液活性氧物质检测、人卵透明带结合试验、顶体反应、CASA检测精子形态等试验尚处于探索阶段，主要用于科研，可供临床选用。

四、诊断

生育是男女双方协同完成的一件人生大事，在诊断时需考虑男女双方的患病情况，综合分析作出诊断。由于遗传学、细胞学、胚胎学等相关学科发展的局限性及环境毒理学研究得不够深入，目前男性不育症的诊断暂停留在症状诊断，即根据检查结果来描述患者的病情，这就要求男科医师具备科研意识，在临床诊疗过程中善于发现突破点，来促进男科学的发展，为今后真正实现病因诊断创造条件。根据WHO的研究，目前诊断男性不育症流程如下：

WHO关于男性不育的诊断流程