第六节　超声在促排卵周期中的应用

阴道超声可实时动态、直观的监测促排卵治疗中卵泡生长发育状况，为临床调整促排卵药物、指导性生活时间提供可靠信息，提高妊娠率，避免因药物促排卵产生的一些并发症，尤其是卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。

一、克罗米芬治疗周期监测

克罗米芬在自然周期或人工周期的第5～9天或第3～7天服用，50mg/d～150mg/d，周期中35%～60%有多卵泡发育，一般为2～3个优势卵泡，排卵大多数发生在停药后的第5～9天内，少数发生在第10～15天。

停药后即开始B超监测，测量卵泡数目和直径及子宫内膜厚度及形态。当最大卵泡直径＜14mm，每两天监测1次；若≥14mm，则每天监测1次。成熟卵泡的超声征象：卵泡最大直径为18～25mm，呈椭圆形或圆形，为无回声区，壁薄，边界清，有一定的张力，突出于卵巢表面，卵泡壁周围为低回声带。当有成熟卵泡时肌注HCG5000IU～10000IU诱发排卵，并指导当晚或第2天夫妻同房，两天后B超监测排卵情况。排卵后的超声征象：成熟卵泡突然缩小或消失，缩小的卵泡皱褶，卵泡内变混浊暗区；缩小的卵泡周围出现液性暗区或子宫直肠陷凹内少量积液，深4～6mm，开始给予黄体支持治疗。

监测过程中出现单侧、双侧卵巢单个或多个卵泡同时发育，但卵泡生长缓慢，不规则，卵泡壁厚，直径＜17mm停止生长，无排卵征象，连续观察卵泡逐渐萎缩闭锁则取消周期，下次治疗周期应调整药量；单侧、双侧卵泡发育，最大平均直径18～36mm，注射HCG5000IU～10000IU后无排卵征象者可在超声监测下行人工破卵术，指导同房；单侧卵巢增大呈多房性的无回声区，伴卵巢间质水肿，卵巢内见多个卵泡同时生长，无排卵征象，卵泡持续增长形成囊肿互相挤压，直径可达为55～60mm，为卵巢过度刺激综合征征象，应取消治疗周期，并给予对症治疗。

二、来曲唑周期监测

来曲唑半衰期较短（48h），且不占据雌激素受体，因而当卵泡生长，雌激素分泌增高时，可引起负反馈作用，抑制FSH分泌，从而抑制非优势卵泡生长，有利于促进单一排卵。来曲唑促排卵治疗，疗效较为温和，多为单卵泡排卵，临床应用比较安全。

自然周期或人工周期第3天口服来曲唑，一般为5mg/d，共服用5天，停药后第3天B超监测卵泡发育，隔日监测一次，当优势卵泡≥14 mm时每天监测，并同时测尿LH。当最大卵泡直径为18～21mm时，尿LH≥25，肌注HCG5000IU～10000IU，指导同房。48h后再次阴道B超确认卵泡是否破裂。如果卵泡未破裂而持续性增大，包膜逐渐增厚，张力降低，卵泡内由无回声暗区逐渐变成少许细弱光点，可考虑B超监测下行人工破卵术。

三、人绝经期促性腺激素治疗周期监测

人绝经期促性腺激素（HMG）直接作用于卵巢促进卵泡生长，卵泡发育平均为2～4个，敏感患者卵泡数目更多，易并发多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征。对HMG的反应存在个体差异，不同的患者其用量及用药天数有很大差别，同一患者的不同治疗周期也有区别，因此周期监测应更为慎重，用药前与不孕夫妇签署促排卵治疗知情同意书。根据月经周期第3天的B超和生殖激素水平及既往促排卵治疗效果，评估患者的卵巢反应，确定药物的起始剂量。

月经周期第3～5天开始启动治疗周期。用药后5天开始监测卵泡发育，一般卵泡直径＜10mm，每3天监测1次，直径10～14mm则每两天监测1次，直径≥14mm时每日监测。成熟卵泡直径为16～18mm，结合尿或血LH及E2水平确定肌注hCG时机，并指导同房。当监测周期中直径≥14mm的卵泡3～5个或中小卵泡数＞11个时应停用HMG或HCG，否则容易发生卵巢过度刺激综合征。

排卵大约发生在肌注HCG36h后，排卵后卵巢内卵泡数目减少，卵巢体积缩小约30%，血体及黄体征象与正常周期相同。治疗周期中由于多卵泡的存在，卵巢的渗出液增加，排卵前可测到子宫直肠陷凹积液，排卵后积液急剧增加，盆腔积液出现率较正常周期明显增高。卵巢过度刺激综合征（图3-9）的发生及发展与患者卵巢反应性及注射hCG密切相关。诱发的卵泡过多，卵泡迅速生长，卵巢的体积明显增大，渗出的液体进行性增加，腹水呈阳性。

图3-9　卵巢过度刺激超声表像

药物促排卵周期卵泡生长速度与自然周期相同，但因所用药物不同其成熟卵泡直径可达20～28mm。故临床工作中对出现的异常情况进行及时处理，正确预测排卵时间，并指导夫妻同房的最佳时机，提高临床妊娠率。