第一章　人类辅助生殖技术患者的选择

随着人类生存环境的演变，不孕不育已成为危害健康的第三大类疾病，不仅损害夫妇双方的身心健康，而且造成家庭婚姻关系的破裂并严重影响社会的安定，也是一个尤为重要的社会问题，因此对不孕不育进行积极的治疗和病因的深入研究，帮助夫妇双方实现生育的美好愿望有着极其重要的社会意义，同时与优生优育密切关联的不孕治疗也是我国计划生育基本国策的重要组成部分。因其病因相对复杂，既可能有器质性病变，也可能是功能性障碍，更有心理和社会因素的原因，所以其治疗方法亦有不同，目前人类辅助生殖技术已成为其主要治疗手段之一。究竟哪些患者适宜于人类辅助生殖技术的方式助孕呢？

人类辅助生殖技术方式的选择是医生根据患者夫妇双方病情的需要，充分考虑患者的意愿，认真与患者沟通技术的利与弊后，医患双方共同作出的选择。根据患者的具体病情，有以下几种选择方式：人工授精、体外受精-胚胎移植、卵胞浆内单精子显微注射、胚胎植入前遗传学诊断、配子及胚胎冷冻技术等。

第一节　人工授精

人工授精（artificial insemination，AI）是将精子通过非性交方式置入女性生殖道内，使其受孕的一种技术。包括使用丈夫精液人工授精（artificial insemination with husband’s sperm，AIH）和用供精者精液人工授精（artificial insemination by donor，AID）两种。

一、适应症

（一）AIH适应症

1.男性因少精、弱精、精液液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育；

2.宫颈因素不育；

3.生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育；

4.免疫性不育；

5.原因不明不育。

（二）AID适应症

1.不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症患者；

2.输精管复通失败；

3.射精障碍；

4.适应症1～3中，除不可逆的无精子症之外，其他需行AID技术的患者，医务人员必须向其交代清楚：通过卵胞浆内单精子显微注射（Intracytoplasmic sperm injection，ICSI）技术也可能使其有自己血亲关系的后代，如果患者本人仍坚持放弃通过ICSI技术助孕的权益，则必须与其签署知情同意书后，方可采用AID技术助孕；

5.男方或家族有不宜生育的严重的遗传性疾病；

6.母儿血型不合不能得到存活新生儿。

二、禁忌症

（一）AIH禁忌症

1.男女一方患有生殖系统急性感染或性传播疾病；

2.一方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾患；

3.一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期；

4.一方有吸毒等严重不良嗜好。

（二）AID禁忌症

1.女方患有生殖系统急性感染或性传播疾病；

2.女方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾患；

3.女方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期；

4.女方有吸毒等严重不良嗜好。

为选择适应症排除禁忌症，术前需对患者夫妇双方进行必要的健康检查。施行人工授精的妇女必须有排卵功能，至少一侧输卵管通畅。人工授精的精子必须经过洗涤分离处理，行宫颈内人工授精，其前向运动精子总数不得低于20×106；行宫腔内人工授精，其前向运动精子总数不得低于10×106。因此，要提高人工授精的成功率，除了要选择恰当的手术时机外，筛选高质量的丈夫或供精者精液也是一个很重要的环节。人工授精可以在自然周期或药物促排卵周期下进行，但禁止以多胎为目的的应用促排卵药物。常用的促排卵药物包括枸橼酸克氯米芬、来曲唑、促性腺激素、溴隐亭，其中枸橼酸克氯米芬适用于体内有一定内源性雌激素水平的无排卵患者，对于性腺功能低下者无效；来曲唑多用于有卵巢过度刺激倾向或病史的患者，其可诱导单卵泡的发育；促性腺激素适用于低促性腺激素性闭经，以及用克氯米芬诱导排卵失败的患者；溴隐亭适用于无排卵伴高泌乳素血症患者。

目前，对于人工授精的次数卫生部176号文件并没有给出相应的规定，增加人工授精的次数是否有助于提高妊娠率也无定论。有学者报道双次授精者妊娠率显著高于单次，可能是一个周期内有两个以上的成熟卵泡在不同时间先后排卵，从而增加了卵子的“受精窗口”时间，行双次授精可以利用这种延长的受精时间而增加受精机会。也有学者研究显示，双次授精并没有表现出比单次授精更高的成功率，认为单次授精也有同样满意的妊娠结局。

总之，严格掌握AI的适应症是提高宫腔内人工授精成功率的前提，精液的质量是影响其妊娠率的重要因素。