第一部分 内科护理学

复习指导

第一章 呼吸系统疾病

复习要求

1. 了解呼吸系统疾病常见症状、体征的概念、原因及护理要点。

2.熟悉慢性支气管炎的概念；了解慢性支气管炎的病因，熟悉其诊断标准、临床分期、分型，掌握其临床特征、治疗原则和护理要点。

3. 熟悉慢性阻塞性肺气肿的病因，掌握其临床表现、治疗原则和护理要点。

4. 熟悉肺源性心脏病的病因，了解其发病机制，掌握其临床表现、治疗原则和护理要点；

5. 掌握支气管哮喘的概念；熟悉支气管哮喘的病因及发病机制，掌握其临床表现、治疗措施和护理要点；掌握哮喘持续状态的概念、表现及抢救，熟悉支气管哮喘的健康教育内容。

6. 熟悉肺炎的分类，掌握社区获得性肺炎和院内获得性肺炎的概念；了解肺炎球菌肺炎的病因、发病机制和诱因，掌握肺炎球菌肺炎的临床表现、治疗原则和护理要点。

7. 熟悉支气管扩张的病因和发病机制，掌握其临床特点和治疗原则，掌握体位引流的方法和护理。

8. 熟悉慢性呼吸衰竭的病因和分型，掌握呼吸衰竭的概念、临床表现、诊断标准、治疗原则和护理要点。

9. 了解肺结核的病因、发病机制，熟悉肺结核常用检查项目的意义，掌握肺结核临床表现、治疗原则及护理要点；掌握肺结核的防治措施。

10.了解原发性支气管肺癌的病因和分类，熟悉其辅助检查，掌握其临床表现、治疗要点和护理要点。

11. 了解胸腔穿刺术的目的、方法，熟悉胸腔穿刺术的操作配合和护理措施。

复习内容

一、呼吸系统疾病常见症状、体征

（一）咳嗽与咳痰

1. 定义 咳嗽是机体的一种反射性保护动作，借咳嗽反射以清除呼吸道分泌物和异物。痰是由支气管黏膜的分泌物或肺泡的渗出物形成的。咳痰是通过支气管平滑肌的收缩、支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动及咳嗽反射将呼吸道分泌物排出体外的动作。

2. 原因 ①感染（以病毒和细菌感染最常见）；②变态反应；③理化因素刺激；④机械性刺激；⑤其他。

3. 护理要点 ①改善环境，减少刺激；②补充营养与水分；③协助排痰；④遵医嘱用药；⑤预防并发症。

（二）咯血

1. 定义 咯血是指喉部以下呼吸道或肺组织出血，血液随咳嗽经口腔咯出。根据咯血量的多少可分为①痰中带血；②小量咯血：一次出血量＜100ml；③中等量咯血：一次出血量在100～300ml；④大量咯血：一次出血量＞300ml或24小时＞600ml。

2. 原因 ①支气管疾病，以支气管扩张多见；②肺部疾病如肺结核（最常见）、肺癌；③心血管疾病如二尖瓣狭窄等；④其他。

3.护理要点

（1）生活护理：注意休息和合理饮食

（2）病情观察：注意观察病人的情绪、呼吸音，有无窒息先兆和窒息表现。

（3）用药护理：遵医嘱应用止血药，首选脑垂体后叶素。对烦躁不安者，可适当应用镇静剂，如地西泮、10%水化氯醛。禁用吗啡、哌替啶以免引起呼吸抑制。

（4）防治窒息

（5）心理护理：解释咯血有关问题，嘱病人勿屏气。

（三）肺源性呼吸困难

1. 定义 肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观上有呼吸频率、节律与深度的异常。严重时出现发绀、鼻翼扇动、张口耸肩、端坐呼吸。

2. 病因及分类

（1）吸气性呼吸困难：与大气道狭窄梗阻有关。以吸气显著困难为特点，严重者可有三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷），常见于喉头水肿、气管异物。

（2）呼气性呼吸困难：与支气管痉挛、狭窄、肺组织弹性减弱有关。以呼气明显费力，呼气相延长伴有广泛哮鸣音为特点，常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。

（3）混合性呼吸困难：吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸等。

（四）胸痛

胸痛是由于胸内脏器或胸壁组织病变引起的胸部疼痛。常见原因有：①内脏缺血缺氧如心绞痛、急性心肌梗死、肺梗死。②炎症如胸膜炎等；③肿瘤；④其他。胸膜炎病人在休息时应取患侧卧位。

二、慢性支气管炎

（一）概念

慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为主要特征。

（二）病因

1.外因 感染（最常见），理化因素，过敏因素，气候变化等。

2.内因 呼吸道黏膜屏障功能降低，植物神经功能失调等。

（三）临床特征

1.症状 咳嗽、咳痰、喘息。晨间起床咳嗽较重，白天较轻；痰为白色粘液或浆液泡沫性，继发感染时为黄绿色粘液脓性痰。

2.体征 早期可无异常，合并感染时可有干、湿性啰音，喘息型可闻及哮鸣音。

3.并发症 ①肺部急性感染；②慢性阻塞性肺气肿和肺源性心脏病（最常见而严重的并发症）。

（四）诊断标准

根椐咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。若发作时间不足三个月，但X线显示肺纹理增粗、紊乱者也可诊断。

（五）临床分型

1.单纯型 咳嗽、咳痰。

2.喘息型 除咳嗽、咳痰外尚有喘息伴哮鸣音。

（六）临床分期

1.急性发作期 在1周内出现脓性痰，量增多或伴有发热等症状。

2.慢性迁延期 咳、痰、喘症状迁延1月以上。

3.临床缓解期 经治疗或自然缓解、症状基本消失保持2月以上。

（七）治疗原则

1.急性发作期 控制感染，辅以祛痰、镇咳、解痉、平喘。

2.缓解期治疗 戒烟。增强体质，预防呼吸道感染。

（八）护理要点

1.遵医嘱应用抗生素、化痰镇咳药、平喘药，观察药物的疗效及副作用。

2.协助排痰：①指导病人深呼吸，有效咳嗽；②拍背和胸壁震荡；③湿化呼吸道；④体位引流；⑤机械吸痰。

3.指导病人预防上呼吸道感染。

三、慢性阻塞性肺气肿

（一）病因

以慢性支气管炎最为常见。

（二）临床表现

1.症状 ①原发病表现；②进行性呼吸困难；③严重者可有呼吸衰竭的表现。

2.体征 ①视诊：桶状胸，呼吸运动减弱。②触诊：语颤减弱或消失。③叩诊：呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下降。④听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，合并感染时有湿啰音。心音遥远。

3.并发症

（1）自发性气胸：当病人有突然加剧的呼吸困难，或咳嗽后出现显著胸痛、紫绀，叩诊呈鼓音，患侧呼吸音减弱或消失，应考虑气胸存在。

（2）肺部急性感染。

（3）慢性肺源性心脏病。

（三）诊断标准

1.有慢性咳嗽、并出现渐进性呼吸困难。

2.体检有肺气肿体征。

3.X线胸片有肺气肿征象，即两肺透亮度增加，肋骨变平、肋间隙增宽，膈肌低平。

4.肺功能 残气量（RV）/肺总量(TLV)＞40%，第一秒率(FEV1)＜60%，最大通气量占预计值(MVV)＜80%。

（四）治疗原则

1.积极治疗原发病。

2.氧疗：长期家庭氧疗。

2.呼吸功能锻炼：①腹式呼吸；②缩唇呼吸。

3.康复治疗及中医中药治疗。

（五）护理要点

1.多休息，采取节能体位减少耗氧量。

2.加强营养，避免产气食物。

3.指导病人进行呼吸功能锻炼。缩唇呼吸的作用是提高支气管内通气时间，防止呼气时小气道过早陷闭，以利于肺泡气体排出。腹式呼吸是通过腹肌的主动收缩与舒张，增加胸腔容积，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率。要领是：用鼻吸气用口呼气，吸气时尽量挺腹，呼气时收缩腹部，口唇缩拢似吹口哨状，吸与呼时间之比为1∶2或1∶3。每分钟呼吸7～8次，如此反复训练，每次10～20min，每日两次。

4.指导家庭氧疗 低流量（1～2L/min）低浓度（25%～29%）持续（每天15h以上）吸氧。

5.协助病人戒烟。

6.防治并发症。

四、慢性肺源性心脏病

（一）定义

慢性肺源性心脏病，简称肺心病，是由于慢性肺组织、肺血管或胸廓病变引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压，致使右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的一类疾病。

（二）病因

1.支气管、肺疾病 以慢支并发阻塞性肺气肿最多见，约占80%～90%，其他如支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等。

2.胸廓运动障碍性疾病。

3.肺血管疾病。

（三）发病机制

肺动脉高压是慢性肺心病发生的关键环节，缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。机制有：①随着肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞，肺泡壁破裂，造成毛细血管网毁损，肺循环阻力增大，促使肺动脉高压；②气道阻塞引起的缺氧、高碳酸血症、酸中毒使肺血管收缩、痉挛，加重了肺动脉高压；③缺氧和高碳酸血症使肾小动脉收缩，肾血流量减少，促使水、钠潴留而增加肺血流量；④继发性红细胞增多，血黏度增高，增加血流阻力，从而使肺心病发展，最终导致右心衰竭。

（四）临床表现

1.肺、心功能代偿期 ①原发病表现；②肺动脉高压和右心室肥大表现（肺动脉瓣第二音亢进，明显剑突下收缩期搏动）。

2.肺、心功能失代偿期

（1）呼吸衰竭：急性呼吸道感染是最常见的诱因。以呼吸困难、发绀和肺性脑病为突出表现。(肺性脑病：是指因慢性阻塞性肺疾患，导致通气和换气功能障碍致缺氧和二氧化碳潴留，引起中枢神经系统功能障碍的病理生理综合征）。

（2）心力衰竭：主要表现为右心衰竭，以下肢水肿、肝脏肿大，肝-颈静脉回流征阳性为主要表现。

3.并发症

（1）肺性脑病：是肺心病的首要死因。

（2）心律失常：主要表现为房性心律失常。

（3）酸碱平衡失调和电解质紊乱：多见代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒。

（4）休克：是肺心病的较常见的严重并发症之一。

（5）其他：消化道出血，DIC等。

（五）诊断标准

1.呼吸系统原发病的存在。

2.肺动脉高压、右心室肥大的体征或右心功能不全的表现。肺动脉瓣区第二心音亢进（P2＞A2）提示肺动脉高压，三尖瓣区闻及收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示右心室肥厚。

3.心电图、X线检查和超声心动图提示肺动脉高压和右心室肥大。

（六）治疗原则

1.急性期治疗 ①积极控制呼吸道感染；②改善呼吸；③纠正呼吸衰竭和心力衰竭。

2.缓解期治疗 ①预防呼吸道感染；②积极治疗原发病，促进心、肺功能恢复。

（七）护理要点

① 遵医嘱用药。②协助排痰。③吸氧（持续低流量、低浓度）。④加强日常生活协助。

五、支气管哮喘

（一）概念

支气管哮喘（简称哮喘），是一种以嗜酸性粒细胞和肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。气道阻塞不同程度的可逆性是本病的特点。临床表现为反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音，可自行或经治疗后缓解。

（二）病因和发病机制

1.病因 受遗传和环境因素双重影响。常见环境因素有：①吸入性过敏原：最重要。如花粉、尘螨、真菌孢子、动物毛屑等。臭氧、二氧化硫、吸烟烟雾、烹调香味等。②感染：呼吸道感染（尤其是病毒感染）是哮喘急性发作的常见诱因。③其他：某些食物，如鱼类、虾蟹、蛋类和牛奶等；某些药物，如普萘洛尔、阿司匹林、抗生素（如青霉素、磺胺类）、碘造影剂等；气候变化、运动、精神因素等均可诱发哮喘发作。

2.发病机制 ①变态反应；②气道炎症：③气道高反应性；④神经因素。

（三）临床表现

1.症状 ①发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难；②张口、抬肩、端坐呼吸，大汗淋漓，严重者可出现紫绀；③可自行缓解或用支气管舒张剂缓解；④缓解期无任何症状和体征。

2.体征 哮喘发作时，患者胸廓饱满，叩诊呈过清音，双肺闻及广泛哮鸣音，呼气延长，心率加快，重者端坐呼吸。但严重发作时，也可听不到哮鸣音（寂静肺）。

（四）治疗原则

1.原则 控制急性发作、避免和去除过敏原、预防复发。

2.用药 ①β2受体兴奋剂是控制哮喘急性发作的首选药物。长期使用可产生耐受性使疗效降低。②肾上腺糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。③抗胆碱药尤适用于夜间哮喘发作和痰多者。④色甘酸钠对预防运动或过敏原诱发的哮喘最为有效。给药方式以气雾剂为首选。

（五）哮喘持续状态

1.定义 严重哮喘发作持续24小时以上，经一般的支气管扩张剂治疗无效者称哮喘持续状态。

2.诱因 呼吸道感染未控制、过敏原未消除、严重脱水、酸中毒、精神紧张、并发心肺功能障碍等。

3.表现 嗜睡或意识模糊，不能讲话，呼吸音、哮鸣音减弱或消失，胸腹部矛盾运动，心动过速或过缓，血压下降，严重脱水，可因呼吸、循环衰竭而死亡。

4.抢救 ①吸氧（氧流量1～3l/min，氧气应温暖湿化）。②纠正脱水（每日宜静脉补液2500～3000ml）。③迅速解痉治疗。④积极控制感染。⑤纠正酸中毒。⑥合并症处理。

（六）健康教育

1.相信通过适当的措施，哮喘完全可以控制发作。

2.避免接触环境中的过敏原，饮食适当补充水分，避免鱼、虾、蟹、蛋类和牛奶。

3.正确应用吸入器 ①应用定量雾化器时，按压与吸气应同步。②药物吸入后尽可能屏住呼吸5～10s，然后呼气。③每次用药后应漱口，以减少药物在口腔残留。④观察药物副作用。

4.自我病情监测和判断。

5.提高治疗依从性和管理。

六、肺炎

（一）分类

1.按病因分 ①感染性肺炎（细菌感染最常见）；②理化性肺炎；③变态反应性肺炎。

2.按病变部位分 ①大叶性肺炎；②小叶性肺炎；③间质性肺炎。

3.按患病环境分 ①社区获得性肺炎（是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症）；②医院获得性肺炎（是指病人在入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎）。

（二）肺炎球菌肺炎的病因、发病机制和诱因

致病菌为肺炎链球菌，它是寄居在健康人上呼吸道的一种正常菌群。当机体免疫功能受损，如淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激等因素的影响，细菌侵入下呼吸道，并在肺泡内繁殖。其毒力大小与多糖荚膜有关。

（三）肺炎球菌肺炎的特征

1.症状 ①起病急骤、寒战、高热；②胸痛；③咳嗽、咳铁锈色痰；④呼吸困难；⑤偶有明显消化道症状，可误诊为急腹症。

2.体征 肺实变体征（呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊闻及管状呼吸音和湿性啰音）。

3.诊断 ①急起寒战高热伴明显呼吸道症状；②典型肺实变体征；③X线呈叶或段分布的均匀的淡薄阴影（充血期）或均匀而致密阴影；④白细胞计数及中性粒细胞明显升高。

（四）治疗原则

1.抗菌素治疗 肺炎球菌肺炎首选青霉素，抗生素疗程一般为5～7d或热退后3d停药。

2.对症、支持疗法 高热者首选物理降温，于头部、腋下、腹股沟等处置冰袋，或乙醇擦浴降温。胸痛病人取患侧卧位。气急者给予半卧位，吸氧，流量2～4L/min。

（五）中毒性肺炎

1.定义 中毒性肺炎又叫休克型肺炎，是以周围循环衰竭为主要表现的一种重症肺炎。

2.表现 高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少。

3.抢救 ①体位（中凹卧位）；②吸氧；③扩充血容量（是抗休克最基本的措施）；④纠正酸中毒（碱性药物集中先行输入）；⑤血管活性药物应用（单独一路静脉输入，维持收缩压在90～100mmHg）；⑥糖皮质激素应用；⑦抗菌药物应用。

（六）护理要点

①指导病人正确留取痰液标本。②遵医嘱应用敏感抗生素。③降温与保暖。④协助排痰。⑤吸氧。⑥休克型肺炎的病情判断与疗效监测。

七、支气管扩张

（一）病因和发病机制

1.支气管-肺组织感染和支气管阻塞 婴幼儿百日咳、麻疹、支气管炎是支气管-肺组织感染所致支气管扩张最常见的原因。

2.支气管先天性发育缺损和遗传因素。

（二）临床特征

①慢性咳嗽；②大量脓痰（静止后可分三层，上层为泡沫，中层为浑浊粘液，下层为脓性物和坏死组织，合并厌氧菌感染时痰液有恶臭。）；③反复咯血（少数病人反复咯血而平时无咳嗽、咳痰，称为“干性支气管扩张）；④继发肺部感染；⑤病变部位可闻及固定、持久的湿性啰音。

（三）诊断要点

根据病史（婴幼儿时期患麻疹、百日咳）、临床表现、胸部X线检查可诊断。典型的X线表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影。支气管碘油造影可确诊，能确定病变部位、性质、范围、严重程度，为治疗或手术切除提供重要参考依据。高分辨率CT是目前诊断支气管扩张的主要方法。

（四）治疗原则

促进痰液引流和防治呼吸道反复感染同样重要。常采用有效抗生素控制感染，稀释脓痰和促进排痰，以保持支气管引流通畅；必要时手术切除扩张的肺叶或肺段。咯血者应及时止血，预防窒息。

（五）体位引流

1.适应证 ①支气管扩张、肺脓肿、慢性支气管炎、肺结核等疾病有大量痰液而排除不畅者；②支气管碘油造影术前、术后。

2.禁忌证 ①呼吸功能不全，有严重呼吸困难及发绀者；②近2周内有大咯血者；③有严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。

3.原则 病肺处于高处，引流支气管开口向下。

4.注意事项 ①引流宜在饭前进行；②对痰液粘稠者，引流前予超声雾化吸入；③术中鼓励病人放松，适当咳嗽、咳痰；④引流过程中密切观察病人反应。

八、呼吸衰竭

（一）定义

是由于多种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧或伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

（二）病因、诱因、发病机制

1.病因 ①支气管、肺疾病，以慢性阻塞性肺疾病最常见；②胸廓、神经肌肉病变；③肺血管病变。

2.诱因 呼吸道感染是引起失代偿性慢性呼吸衰竭最常见的诱因。

3.发病机制 ①肺泡通气不足；②通气/血流比例失调；③弥散障碍。

（三）分型

1.根据血气分析分为Ⅰ型（低氧血症型）和Ⅱ型（低氧伴高碳酸血症型）。

2.根据呼衰发生的急缓分为急性呼衰和慢性呼衰。

（四）临床表现

1.呼吸困难 是临床最早出现的表现。

2.紫绀 是严重缺氧的典型表现。

3.精神、神经症状 轻度缺氧可出现注意力分散、定向力减退；重者出现烦躁不安、神志恍惚、嗜睡、昏迷。CO2潴留早期出现烦躁、昼睡夜醒，严重者表现神志淡漠、间歇抽搐、昏睡、昏迷。缺氧和CO2潴留所引起的精神神经症状称为肺性脑病。昼睡夜醒是肺性脑病的早期表现。

4.心血管系统症状 早期脉率增加、脉压增大、血压升高，晚期心律失常、血压下降甚至休克。CO2潴留引起外周静脉扩张，表现为颜面潮红、球结膜水肿、浅表静脉充盈、四肢及皮肤温暖潮湿。

5.其他 可出现ALT升高、消化道出血、肾功能损害和DIC等。

（五）诊断标准

1.有导致呼吸衰竭的病因、基础疾患或诱因。

2.有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现。

3.在海平面大气压下，静息状态呼吸空气时PaO2＜60mmHg或伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流或原发性心排血量减低时，呼衰即可诊断。

（六）治疗原则

1.保持气道通畅 是纠正缺氧和二氧化碳潴留的首要条件。

2.氧疗。

3.增加通气量、减少CO2潴留 可应用呼吸中枢兴奋剂或机械通气。

4.纠正水、电解质及酸碱失衡。

5. 治疗原发病。

（七）护理要点

①保持呼吸道通畅。②合理给氧：持续低浓度（25%～29%）、低流量（1～2l/min）吸氧。③遵医嘱用药。④病情判断与疗效监测。⑤机械通气。

九、肺结核

（一）病因及发病机制

肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病，对人类致病者主要为人型菌，具有抗酸染色的特性，对外界环境抵抗力较强。入侵结核菌的数量、毒力、人体免疫力、变态反应的高低等决定了感染后结核病的发生、发展与转归。

排菌病人（痰菌阳性）是主要的传染源，空气—飞沫传播（呼吸道传播）是主要传播途径，将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法。

结核病基本的病理改变有渗出、增殖、干酪样坏死及空洞形成。

（二）分型与分期

1.分型1999颁布的结核病的分型有：①原发型肺结核；②血行播散型肺结核；③继发型肺结核；④结核性胸膜炎；⑤其他肺外结核；⑥菌阴肺结核。

2.分期 ①进展期；②好转期；③稳定期。

（三）临床表现

1.结核毒性症状 ①午后低热；②消瘦、乏力；③夜间盗汗。

2.呼吸系统症状 ①咳嗽、咳痰（最常见）；②咯血（大咯血可致失血性休克，咯血不畅可致窒息）；③胸痛（病变累及壁层胸膜）；④呼吸困难（重症肺结核、病变范围较大者、并发气胸或大量胸腔积液时）。

3.体征 病灶范围较大者可见患侧呼吸运动减弱，语颤增强、叩诊浊音、听诊呼吸音减低，可听到支气管肺泡呼吸音及湿啰音。锁骨上下区、肩胛间区于咳嗽后闻及湿啰音，常有助于结核的诊断。病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，病侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、气管向病侧移位，对侧可有代偿性肺气肿征。

（四）各型特征

1.原发型肺结核 ①多见于儿童。②症状多轻微而短暂。③结核菌在肺内经淋巴道播散，表现为原发综合征（原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结炎）。④X线表现为哑铃形阴影。⑤绝大多数病儿病灶可自行吸收或钙化。

2.血行播散型肺结核 ①可见于儿童或成人。②结核杆菌经血行传播。③分急性、亚急性和慢性三种。④急性者起病急，症状重，可有高热、盗汗、气急、紫绀、虚弱等，可并发结核性脑膜炎。⑤X线表现为“三均匀”（分布均匀、大小相等、密度一致）或“三不均”的粟粒状阴影。

3.继发型肺结核

（1）浸润型肺结核：①是最常见的继发性肺结核类型。②多见于成人。③症状轻重不一。④细菌常沿支气管播散。⑤X线显示有边缘模糊、片状或絮状阴影，可有结核球和虫蚀样空洞。⑥是主要的传染源。

（2）纤维空洞性肺结核：①是肺结核的晚期类型，②表现为长期咳嗽、咳痰、反复咯血、活动后气促，严重者可发生呼吸衰竭。③痰中常有结核菌，为结核病的重要传染源。④X线表现有广泛纤维化病灶，厚壁空洞，肺纹理呈垂柳状，气管和纵隔向患侧移位，健侧呈代偿性肺气肿。重者可有毁损肺。

4.结核性胸膜炎 ①因入侵细菌数量大或变态反应强所致。②分干性、渗出性和结核性脓胸三种。③主要表现为胸痛、干咳、呼吸困难等。④X线表现为胸腔积液征象。

（五）常用检查及意义

1.结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，并说明病灶为开放性，具有传染性。

2.胸部X线检查 胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法，并能判断病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果，是肺结核临床分型的主要依据。

3.结核菌素试验 可确定人体是否受结核菌感染，帮助结核病诊断。

4.其他检查 如血常规、血沉等。

（六）治疗

抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用，合理化疗可使病灶内细菌完全消灭最终达到痊愈。坚持早期、联合、适量、规律和全程治疗是抗结核化疗原则。常用杀菌剂有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺；②抑菌剂有对氨基水杨酸、乙胺丁醇等；常用抗结核药的用法及主要不良反应见表1-1-1。

化疗分为两个阶段。第一阶段为强化治疗，疗程1～3个月，每日用药。第二阶段为维持治疗，疗程12～18个月，每周3次间歇用药。

（七）大咯血窒息的抢救

①立即置病人于头低足高位或抱起病人双腿呈倒立位；②保持气道通畅,迅速清除口、鼻腔、咽喉内血块或用鼻导管接吸引器将呼吸道分泌物和血液吸出，严重者行气管插管吸出血块。③高流量吸氧。④给予垂体后叶素止血。⑤必要时进行人工呼吸。

（八）护理要点

1.休息与营养（有高热、中毒症状明显及咯血者应卧床休息，宜采取患侧卧位，以利于健侧通气和防止病灶向健侧播散。进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。）

2.心理护理。

3.指导病人规律用药，并观察疗效及副作用。

4.预防传播 ①早期发现，早期化疗，控制传染源；②固定用具或餐具、定时消毒；③不要随地吐痰，不要吞咽痰液，痰吐在纸上放入火内焚烧，或吐在加有消毒灵的痰杯内浸泡1h灭菌；④咳嗽、打喷嚏时应以手纸等掩住口鼻；⑤被褥、书籍在强烈日光下曝晒2h；⑥室内隔日用15瓦紫外线灯照射2h，切断传播途径；⑦加强营养，增加机体的抵抗能力。

十、原发性支气管肺癌

（一）病因

吸烟是肺癌的重要危险因素。80%～90%的男性肺癌与吸烟有关。另外，长期接触职业性致癌因子、空气污染、电离辐射、肺部慢性疾病、遗传等也与肺癌的发生有关。

（二）分类

1.按解剖学分类 分为中央型肺癌和周围型肺癌。

2.按细胞分化程度、形态特征和生物学特点分类 ①鳞状细胞癌，最常见，多见于老年男性，与吸烟的关系最密切，生长慢、转移晚，手术切除机会多。②小细胞未分化癌，恶性度最高，生长快、转移早，对放、化疗较其他类型敏感。③大细胞未分化癌，恶性度高，转移较小细胞癌晚，手术切除机会较大。④腺癌，女性多见，恶性度介于鳞癌和小细胞癌之间，对放化疗敏感性较差。

（三）临床表现

1.由原发肿瘤引起的症状 ①刺激性咳嗽，是最常见的早期症状，咳嗽呈高音调金属音。②咯血。③局限性喘鸣。④胸闷、气急。⑤消瘦或恶病质。⑥发热。

2.肿瘤压迫和转移引起的症状 ①胸痛：约30%的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，出现持续、固定、剧烈的胸痛。②呼吸困难。③咽下困难：为肿瘤侵犯或压迫食管引起。④声音嘶哑：肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结，肿大后压迫喉返神经所致（多见左侧）。⑤上腔静脉阻塞综合征：肿瘤侵犯纵隔、压迫上腔静脉，使头部静脉回流受阻，出现头面部、颈部和上肢水肿，以及胸前部淤血和静脉曲张，并有头痛、头昏或眩晕等。⑥霍纳综合征：位于肺尖部的肿瘤侵犯颈部交感神经节，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。

3.体征 肿瘤致部分支气管阻塞时，有局限性哮鸣音。远处转移致右锁骨上窝及腋下淋巴结肿大。部分病人有杵状指（趾）。

（四）辅助检查

1.胸部X线检查 是发现肺癌的重要方法之一。中央型肺癌主要表现为单侧性不规则的肺门肿块。右上叶中央型肺癌向管腔内生长，引起支气管完全阻塞，导致右上叶肺不张，肺不张伴肺门淋巴结肿大时，下缘可表现为倒S状影像，是右上叶中央型肺癌的典型征象。周围型肺癌表现为边界毛糙的结节状或团块状阴影。

2.痰脱落细胞检查 痰中找到癌细胞可确诊。

3.纤支镜检查 配合活检可确诊，主要适用于中央型肺癌。

4.其他 如开胸手术探查、胸水癌细胞检查、淋巴结活检、癌胚抗原检测等。

（五）治疗原则

以手术治疗为主，结合放射线、化学药物、中医中药以及免疫治疗等方法。非小细胞肺癌首选手术治疗，然后放疗或化疗。小细胞未分化癌首选化疗和放疗。

（六）护理要点

1.合理应用化疗药物 化疗期间饮食宜少量多餐，治疗前、后2h内避免进餐。严密观察血象变化，当白细胞总数降至3.5×109/L时，应及时报告医生并暂停化疗药物，当白细胞总数降至1×109/L时，遵医嘱输白细胞及使用抗生素以预防感染，并进行保护性隔离。

2.合理保护静脉 静脉给药时应在输注化疗药物前、后输注无药液体，以防药液外漏使组织坏死，并可减少对血管壁的刺激。若化疗药液不慎外漏，应立即停止输注，迅速用0.5%普鲁卡因溶液10～20ml局部封闭，并用冰袋冷敷（忌热敷，热敷加速扩散，加重组织损伤），局部外敷氟轻松或氢化可的松软膏，以减轻组织损伤。

3.镇痛 肺癌病人晚期最突出的病症是呼吸困难和疼痛。止痛时遵循三阶段止痛方案。首选口服，尽量避免肌内注射。24h内按规律用药（控制疼痛），而不是在病人疼痛时用药。

4.给予关怀和心理支持。

5.合理营养 提供高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，不能进食者鼻饲或静脉补充营养。

6.协助进行纤维支气管镜检查 检查前禁食4h，术前30min按医嘱肌注阿托品0.5mg，口服地西泮5～10mg，静注50%葡萄糖40ml（糖尿病者除外）。用2%利多卡因做咽喉喷雾麻醉。安置病人取仰卧位，帮助病人头部向后仰，使口喉与气管成一直线，以便纤维支气管镜插入。术后禁食、水2h，麻醉消失后方可进食（以防误吸），以温凉流质或半流质饮食为宜。

（七）健康教育

戒烟、防治大气污染。成年人出现反复呼吸道感染、经久不愈的咳嗽、咳血痰等，应及早到医院进行有关检查。积极防治慢性肺部疾病。

十一、胸腔穿刺术

1.目的 ①对胸腔积液性质不明者，抽取胸腔积液检查，明确积液性质，协助病因诊断。②对大量胸腔积液和积气者，通过胸腔穿刺放液或排气，缓解压迫症状，避免胸膜粘连。同时可进行胸腔灌洗、注射药物等。

2.方法 ①安置合适体位；②确定穿刺点；③局部消毒与麻醉；④穿刺、抽吸；⑤病情观察。

3.注意事项 ①抽液不宜过多过快，以防胸腔内压骤然下降，发生肺水肿，循环障碍。首次抽液量不宜超过600ml，以后每次抽液量不应超过1000ml；②穿刺放液过程中，防止空气进入胸膜腔；③术中应严密观察有无胸膜反应。