第二章 循环系统疾病

复习要求

1. 了解循环系统疾病常见症状、体征的概念、原因及护理要点。

2.了解慢性心力衰竭的病因和诱发因素，掌握心力衰竭的概念、临床表现、治疗原则和护理要点；熟悉心衰常见的并发症；掌握洋地黄、利尿剂、血管扩张剂的应用。

3. 熟悉急性心力衰竭的病因，掌握急性心力衰竭的临床表现及抢救措施。

4. 掌握高血压病的概念、诊断标准、临床表现、治疗原则和护理要点，掌握常用降压药的应用；熟悉高血压病人的健康教育，掌握高血压脑病、高血压危象的概念及抢救措施。

5. 掌握冠心病的概念和临床分型，心绞痛的概念、临床特征、治疗原则和护理要点，急性心肌梗死的概念、临床表现、血清酶学检查、心电图改变、救治原则和护理要点；熟悉冠心病的易患因素和健康教育。

6. 了解各型心瓣膜病的病理生理改变，掌握风湿性心瓣膜病的临床类型和表现，掌握风湿性心瓣膜病的并发症及防治；了解风湿性心瓣膜病的治疗措施。

7. 熟悉病毒性心肌炎的病因和治疗措施；了解原发性心肌病的主要类型及特点。

8. 了解心律失常的定义和分类；熟悉常见心律失常的心电图特点及治疗要点，了解常用心电监护设备和除颤仪的使用。

复习内容

一、循环系统疾病常见症状、体征

（一）心源性呼吸困难

心源性呼吸困难是指由于各种心脏疾病发生心功能不全时而引起的呼吸困难。

1. 原因 ①左心衰引起的肺淤血（最常见）；②右心衰、心包积液、心脏压塞等引起的体循环淤血。

2. 分类

（1）劳力性呼吸困难 是最轻、出现最早的呼吸困难，通常在体力活动时发生或加重，休息即缓解。常为左心衰竭早期表现。

（2）夜间阵发性呼吸困难 是心功能不全的典型表现，常发生在夜间，于睡眠中突然憋醒而被迫坐起。轻者经数分钟至数十分钟后症状消失；有些病人伴有咳嗽、咳泡沫样痰或伴支气管痉挛，两肺出现哮鸣音，又称“心源性哮喘”。

（3）端坐呼吸 常发生于心功能不全后期，病人平卧休息时亦感呼吸困难，需取坐位或半坐位以减轻呼吸困难。

3. 护理要点

（1）密切观察病情变化。

（2）休息：宜采取半卧位或坐位。

（3）吸氧：一般采用中等流量（2～4l/min）、中等浓度（29%～37%）氧气吸入。

（4）严格控制输液滴速：20～30滴/分，以防止急性肺水肿发生。

（二）心前区疼痛

心前区疼痛指由各种理化因素刺激支配心脏的血管、神经的感觉纤维所引起的心前区或胸骨后阵发性压榨样疼痛。常见原因有：①冠心病（最常见）；②心包炎；③心血管神经官能症等。

（三）心悸

心悸是指病人自觉心跳或心慌，常伴心前区不适感。常见原因有：①心律失常；②各种器质性心脏病、全身性疾病；③某些生理情况；④药物因素（应用阿托品、肾上腺素、氨茶碱等药物）。

（四）心源性水肿

心源性水肿是由于心功能不全引起的体循环静脉淤血，使机体组织间隙液体潴留过多，多见于右心功能不全。

1. 特点 ①从身体下垂部位开始，渐延及全身。长期卧床的病人水肿常发生在腰背、骶尾及会阴部，重者可出现胸腔积液、腹水；②水肿发展较缓慢，坚实而移动性小；③休息后或晨起减轻，活动后及下午加重。

2. 护理要点

（1）观察病情：观察水肿程度、尿量和体重变化，记录24h出入液量。

（2）饮食护理：给予低盐、高蛋白、易消化饮食。限制液体摄入量，每日进液量为前一日尿量加上500ml。

（3）休息与体位：嘱病人多卧床休息，下肢抬高，伴胸腔积液或腹腔积液的病人宜采取半卧位。

（4）用药护理：遵医嘱使用利尿药，注意药物的不良反应，定期监测血清电解质变化。

（5）皮肤护理：注意保持皮肤、床单的清洁干燥；注意无菌操作。

（五）心源性晕厥

心源性晕厥是由于心排血量突然减少、中断引起一过性脑缺血、缺氧导致的短暂、可逆性意识丧失。常见原因有：严重心律失常（尤其是缓慢型心律失常）、主动脉瓣狭窄、急性心肌梗死引起急性心源性脑缺血综合征、高血压脑病等。

二、慢性心力衰竭

（一）定义

慢性心力衰竭又称充血性心力衰竭，是指在有适量静脉血回流的情况下，由于心肌收缩力减弱、心脏负荷过重或心室充盈受限，使心排血量不足以维持机体代谢需要的一组临床综合征。临床上以动脉系统缺血致组织血液灌注不足及肺循环和（或）体循环淤血为主要表现。

（二）基本病因

1. 心脏负荷过重

（1）心室的容量负荷（前负荷）过重：①左心室负荷过重（如主动脉关闭不全，二尖瓣关闭不全等）；②右心室负荷过重（如房间隔缺损等）。

（2）心室的压力负荷（后负荷）过重：①左心室负荷过重（如高血压，主动脉瓣狭窄等）；②右心室负荷过重（如肺动脉高压等）。

2. 原发性心肌损伤

（1）缺血性心肌损害：如心肌梗死，心肌缺血，弥漫性心肌损害等。

（2）心肌炎和心肌病：如病毒性心肌炎，原发性扩张型心肌病。

（3）心肌代谢障碍：如糖尿病性心肌病等。

（三）诱发病因

感染（其中上呼吸道感染最常见、最重要），心律失常，过度体力劳累或情绪激动，血容量增加，治疗不当，水、电解质紊乱等。

（四）分类

1.按部位可分为左心衰、右心衰和全心衰。

2.按功能不同可分为收缩性心衰和舒张性心衰。

（五）临床表现

1.左心衰（以肺循环淤血为主要表现）

（1）症状：①呼吸困难；②咳嗽、咳痰、咯血；③动脉系统缺血表现：乏力、疲倦、头昏、少尿。

（2）体征：左心室增大，心率加快，心尖部可闻及舒张期奔马律，两肺可闻及湿啰音。

2.右心衰（以体循环淤血为主要表现）

（1）症状：①消化道症状（右心衰的最常见症状）：腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等。②劳力性呼吸困难。③肾脏表现：浮肿、尿少，夜尿增多。

（2）体征：①上腔静脉淤血：颈静脉怒张（右心衰主要体征）。②下腔静脉淤血：水肿（对称性、凹陷性和体位性即首先发生于下垂部位），肝脏肿大及压痛和肝颈静脉回流征阳性（右心衰的特征性体征），紫绀。

3.全心衰 同时有左心衰和右心衰的临床表现；因右心衰使右心排血量减少，导致肺循环淤血得以减轻，因而以右心衰表现为主（紫绀反加重）。

4.并发症 ①呼吸道感染；②下肢静脉血栓形成（易并发肺栓塞）；③心源性肝硬化；④电解质紊乱。

（六）诊断要点

1.原有心、肺疾患病史。

2.肺循环或体循环淤血的症状和体征。

3.其他辅助检查（X线、超声心动图、心电图等）指标。

（七）心功能分级（NYHA）

根据病人体力活动受限程度和临床症状将心功能状态分四级：

Ⅰ级（心功能代偿期）：体力活动不受限制，一般体力活动不出现乏力、心悸、呼吸困难等症状。

Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：体力活动轻度受限，一般活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。

Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：体力活动明显受限，轻度活动即可引起上述症状。

Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：体力活动能力完全丧失，休息时也有心悸、呼吸困难等症状。

（八）治疗

1.治疗原则 ①防治基本病因及诱因；②减轻心脏负荷；③增加心肌收缩力。

2.措施

（1）利尿剂：利尿剂可排出过多的体液，减轻周围组织和内脏的水肿，减少过多的血容量，减轻心脏前负荷，改善心功能。适用于左、右心力衰竭和急性肺水肿者。常用有①噻嗪类；以氢氯噻嗪为代表。②袢利尿剂；以呋塞米为代表。③保钾利尿剂；常用有螺内酯和氨苯蝶啶。

（2）血管扩张剂：①动脉型血管扩张剂：扩张小动脉，减轻心脏后负荷。以酚妥拉明、肼苯哒嗪、钙离子拮抗剂为代表；②静脉型血管扩张剂：扩张小静脉，使有效循环血量减少，降低回心血量，减轻前负荷。以硝酸甘油、消心痛为主。③动静脉血管扩张剂，以硝普钠和血管紧张素转化酶抑制剂为代表。

（3）强心剂

1）洋地黄类：适用于中、重度收缩性心衰，快速房颤等；禁用于Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞、病窦、肥厚性心肌病等。常用药有地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K。洋地黄类药的最佳疗效指标为：①呼吸困难明显减轻；②尿量增多；③肺部啰音显著减少或消失；④肿大的肝脏缩小；⑤心率接近正常或已正常。洋地黄中毒的反应为：①消化道反应如食欲减退、恶心、呕吐等最早出现；②神经系统反应如头痛、头晕、乏力、黄视或绿视；③心脏毒性反应可出现各种心律失常，以室性期前收缩最常见，多表现为二联律。

2）其他正性肌力药物：如多巴酚丁胺、多巴胺、氨力农、米力农等。

（九）护理要点

1.指导病人避免各种诱发因素。

2.根据心功能，指导病人活动与休息。

3.给予低热量、低盐（Ⅰ度心衰每日氯化钠摄入量＜5g，Ⅱ度心衰每日氯化钠摄入量＜2.5g，Ⅲ度心衰每日氯化钠摄入量＜1g，但在应用利尿剂时不必严格限制钠盐摄入）、低脂饮食。

3.遵医嘱用药，判断疗效及并发症监测。

4.防治并发症。

三、急性心力衰竭

（一）病因和发病机制

1.急性心肌弥漫性损害，导致心肌收缩无力，如急性前壁心梗、弥漫性心肌炎。

2.急性心脏排血受阻，如严重的二尖瓣狭窄、血压急剧升高等。

3.急性心脏容量负荷过重，如乳头肌功能不全、腱索断裂、瓣膜穿孔，以及过多过快输液。

4.严重的心律失常，尤其是快速性心律失常。

以上原因，均可使心排血量急剧下降，左心室舒张末压增高，肺静脉压、肺毛细血管压迅速升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿，严重者可出现心源性休克。

（二）临床表现

1.起病急剧，突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30～40次/分，端坐呼吸，面色灰白、口唇青紫、烦躁不安、大汗淋漓、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰（特征性表现）。

2.体征：满肺干、湿啰音，血压下降，奔马律，速脉或交替脉。

（三）抢救原则

1.病因治疗。

2.取坐位，双腿下垂，减少静脉回流。

3.酒精湿化高流量（6～8L/min）给氧，纠正低氧血症。

4.减少回心血量，减轻肺淤血。（快速利尿、扩张血管）

5.维持循环功能，预防和纠正休克。

6.其他：保持患者安静，注意营养，维持水电解质平衡，预防和控制感染；

四、高血压病

（一）定义

原发性高血压是以体循环动脉血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的临床综合征。是最常见的心血管疾病。

（二）诊断标准

1.诊断

（1）在非同日连续测量3次血压，达到高血压标准者，并排除继发性高血压者，即可诊断。

（2）18岁以上成年人高血压定义为：在未服抗高血压药物情况下，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

2.血压水平的定义和分类

（三）危险度分层

心血管疾病的危险因素包括：吸烟；高脂血症；糖尿病；年龄60岁以上；男性或绝经后女性；心血管疾病家族史。靶器官损害包括：左心室肥大、心绞痛、心肌梗死等；短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中、脑出血等；蛋白尿、血肌酐升高等；周围动脉疾病，重度高血压性视网膜病变。

（四）临床表现

1.缓进型高血压

（1）起病缓慢，病程长；早期多无症状。

（2）安静时血压正常，劳累、紧张及活动后血压升高。

（3）自主神经紊乱表现：头晕、头痛、耳鸣、失眠、心悸、健忘、注意力不集中等。

（4）后期可出现心、脑、肾及眼底的并发症

1）心：①高血压性心脏病（左室肥大，心功能不全）；②冠状动脉粥样硬化性心脏病。

2）脑：并发急性脑血管疾病。

3）肾：肾小动脉硬化，肾功能减退。

4）眼底：①眼底动脉痉挛、变细（I级）。②动静脉交叉压迫现象（Ⅱ级）。③视网膜出血或絮状渗出（Ⅲ级）。④视神经乳头水肿(Ⅳ级)。

2.高血压急症 指血压在短期内急剧增高，并伴心、脑、肾功能损害的一种危急状态。按临床表现可分为以下几种情况：

（1）恶性高血压：①多见于青、中年，起病急剧、发展迅速；②舒张压持续在130mmHg以上；③伴心、脑、肾功能的急剧减退；④多死于尿毒症。

（2）高血压危象

1）定义：在高血压的基础上，由于全身小动脉暂时性强烈痉挛，致使血压急骤升高，导致心、脑、肾功能的急剧减退的临床病理生理综合征。

2）特点：①短期内血压显著升高；②前额部剧烈疼痛伴自主神经功能失调；③尿中儿茶酚胺增高伴血尿、蛋白尿，眼底出血或视神经乳头水肿。

（3）高血压脑病

1）定义：是指脑小动脉发生持久而严重的痉挛、脑循环发生急剧的障碍，导致脑水肿和颅内压升高而致中枢神经系统功能障碍的临床综合征。

2）特点：①以颅内压升高和中枢神经系统症状为主要表现；②发作短暂，历时数分钟至数日不等；③对降压治疗反应好。

（五）治疗

治疗目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。治疗原则为①改善生活行为。②降压药物治疗。③血压控制在目标值。④心血管危险因素控制。

1.非药物治疗 ①控制体重：减少热量摄入，增加体力活动，体重指数应＜24kg/m2；②饮食控制：主要包括限制钠盐的摄入，以每日不超6g为宜，减少脂肪摄入、多食蔬菜水果、摄入足量蛋白质、钾、钙和镁；③体育疗法：运动量适中，节奏缓慢，动作放松；④精神心理疗法；⑤戒烟，限酒（每日不超过50g乙醇）。

2.降压药物治疗

（1）利尿剂

1）适应证：适用于轻、中型高血压，老年人高血压，并发心衰的患者。

2）禁忌证：①伴糖尿病、高尿酸血症及肾功不全者慎用；②低钾、低氯血症禁用噻嗪类，高钾血症禁用保钾类利尿剂。

（2）β受体阻滞剂

1）适应证：适用于高肾素、高心排出量、心绞痛、嗜铬细胞瘤的高血压患者。

2）禁忌证：阻塞性肺疾患、心衰、心动过缓、房室传导阻滞、周围血管病变者。

（3）钙拮抗剂：对各期高血压患者均有效，尤其对中、重型和老年人高血压。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂

1）适应证：适用于二、三期高血压患者，尤其适用于肾素活性增高或正常，伴左心肥厚、糖尿病、肾损害及并发心衰的患者。

2）禁忌证：梗阻性心脏病、合并高血钾症及严重肾衰，合并妊娠的妇女及肝病禁用。

（5）α受体阻断剂：适用于高血脂症或前列腺肥大者，对胰岛素抵抗者有较好的作用。

3.高血压急症的治疗 ①快速降压（首选静脉滴注硝普钠）。②降低颅内压（可选用甘露醇、山梨醇、呋塞米）。③制止抽搐（可选用地西泮、苯巴比妥钠、水化氯醛）。④处理并发症。

（六）护理要点

1. 缓解头痛。

2. 遵医嘱应用降压药，监测药物的疗效及副作用。

3. 加强护理，避免受伤。

4. 减少压力，保持心理平衡。

（七）健康教育

1. 疾病知识指导 让病人了解自己的病情，了解控制血压的重要性和终身治疗的必要性。教会病人和家属正确测量血压的方法。每次就诊携带记录，作为医生调整药量或选择用药的依据。指导病人调整心态，避免激动。

2. 饮食护理 ①限制钠盐摄入，每天应低于6g。②保证充足的钾、钙摄入，多食绿色蔬菜、水果、豆类食物及虾皮、紫菜等含钙量高的食物。③减少脂肪摄入，补充适量蛋白质。④增加粗纤维食物摄入，预防便秘。⑤戒烟限酒。⑥控制体重，控制总热量摄入。

3. 合理安排运动量 注意劳逸结合，运动强度以不出现不适反应为度。

4. 指导病人正确服药 ①强调长期药物治疗的重要性。②嘱病人必须遵医嘱用药。

5. 定期复诊 低危或中危者，可安排病人每1～3个月随诊一次；若为高危者，则应至少每1个月随诊一次。

五、冠状动脉粥样硬化性心脏病

（一）概述

1.定义 冠心病是指冠状动脉因粥样硬化或伴随痉挛所致的以心肌缺血为主的心脏病，又称为缺血性心脏病。

2.易患因素 高血压，高血脂，高血糖，高年龄，肥胖，吸烟，其他（性别、遗传、性格等）。

3.临床分型 隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型。

（二）心绞痛

1. 定义 是冠状动脉供血不足，心肌急剧而短暂的缺血缺氧所引起的临床综合征。

2. 临床特征

（1）症状

1）发作诱因：心绞痛的发作与体力劳动、情绪激动、饱餐等诱发因素有关。

2）疼痛部位：胸骨上、中段后方，可波及心前区，范围约手掌大小，并向左肩、左上肢内侧或颈、咽、下颌部放射。

3）疼痛性质：为紧缩性、压榨性疼痛，可伴窒息感，常被迫停止原有动作。

4）持续时间：多为3～5min，一般不超过15min。

5）缓解方式：休息和/或含服硝酸甘油后1～3min内缓解。

（2）体征：面色苍白、出冷汗、血压高、心率快、心前区第一心音减弱、出现奔马律。

3. 分型

（1）劳力性心绞痛：（发作与心肌需血需氧量增加有关）①稳定型；②初发型；③恶化型。

（2）自发性心绞痛：（发作与心肌需血需氧量增加无关）①卧位型；②变异型。

4. 治疗原则 改善冠状动脉供血，减少心肌耗氧量，预防动脉粥样硬化加重。

（三）急性心肌梗死

1. 定义 是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，心肌发生急性严重而持久的缺血缺氧所致的心肌坏死。

2. 临床表现

（1）先兆症状：多为突然发病，部分病人可出现频发性不稳定型心绞痛。

（2）胸痛：为最早、最突出的症状。部位与性质和心绞痛相似，但程度加剧、时间可达数小时以上、且不易缓解。

（3）心律失常：以24h内最多见，为急性期死亡的主要原因。类型以室性心律失常最常见。

（4）低血压与休克。

（5）心力衰竭：以左心衰为主。

（6）全身表现：起病第二天可出现发热，体温在37.5～38.5℃，持续一周；常伴消化道症状。

（7）体征：心浊音界扩大，第一心音减弱；可闻及房性奔马律及收缩晚期喀喇音；部分病人可出现心包摩擦音。

3. 诊断要点

（1）典型临床表现。

（2）特征性心电图改变：①病理性Q波（坏死区波形），②ST段呈弓背向上型抬高（损伤区波形），③T波倒置（缺血区波形）。

（3）血清酶改变：血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）升高具有特异性。

上述三项中具备二项即可确诊。

4.治疗原则 尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30min内开始溶栓或90min内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。措施有：

1）监护和一般治疗：①急性期卧床休息1～3天。②监测心电图、血压、呼吸等。③吸氧。

2）解除疼痛：哌替啶肌肉注射或吗啡皮下注射。

3）再灌注心肌：采用介入治疗或溶栓治疗或紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术。

4）消除心律失常：室性心律失常首选利多卡因。

5）控制休克。

6）治疗急性心衰：可采取快速利尿、扩血管及强心治疗。但心肌梗死后24～48h内禁用洋地黄制剂，以免诱发严重心律失常。

7）其他治疗。

（四）健康教育

1. 改变生活方式 ①合理膳食：宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，避免暴饮暴食，注意少量多餐；②控制体重；③适当运动，运动方式应以有氧运动为主，注意强度和时间，必要时需在监测下进行；④戒烟；⑤减轻精神压力。

2. 避免诱发因素。

3. 病情自我监测指导。

4. 用药指导。

5. 定期复查。

六、风湿性心瓣膜病

（一）概述

风湿性心瓣膜病简称风心病，是指急性风湿性心肌炎之后遗留下来的以心瓣膜病变为主的心脏病。在风湿性心瓣膜病变的基础上，还可有风湿炎症反复发作，称为风湿活动。多见于20～40岁，女性多于男性，二尖瓣受累最常见，其次是主动脉瓣，三尖瓣和肺动脉瓣受累较少。

（二）常见类型及临床特征

1.二尖瓣狭窄（最为常见）

（1）症状：肺循环淤血及动脉系统缺血表现（呼吸困难，咳嗽，咯血，心悸，胸痛）。

（2）体征

1）视诊：二尖瓣面容。

2）触诊：心尖部可触及舒张期震颤。

3）叩诊：胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向左扩大。心浊音界呈“梨形”。

4）听诊：①心尖区可闻及局限性舒张期隆隆样杂音；②心尖部第一心音亢进，呈拍击样，在心尖区内上方可闻及开瓣音（示二尖瓣弹性较好）；③肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂；④可闻及Graham-Steel杂音；⑤可出现右心衰的相应体征。

2.二尖瓣关闭不全

（1）症状：动脉系统缺血表现（疲倦、乏力、心悸及劳累后呼吸困难）；后期出现左心衰表现。

（2）体征

1）视诊：心尖搏动向左下移位、范围弥散。

2）触诊：可扪及抬举性心尖搏动。

3）叩诊：心浊音界向左下移位。

4）听诊：①心尖部可闻及≥3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导；②心尖部第一心音减弱或消失；③肺动脉瓣区第二心音分裂。

3.主动脉瓣关闭不全

（1）症状：心悸及头颈部搏动感；晚期可分别出现左心衰和右心衰。

（2）体征

1）视诊：颈动脉搏动明显。

2）触诊：心尖搏动向左下移位、范围弥散，呈抬举感。

3）叩诊：心浊音界向左下移位。心浊音界呈“靴形”。

4）听诊：①胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期叹息样杂音，向心尖部传导；②主动脉瓣第二音减弱或消失；③部分患者在心尖部可闻及Austin-Flint杂音；④可出现周围血管征（水冲脉；毛细血管搏动征；枪击音）。

4.主动脉瓣狭窄

（1）症状：动脉系统严重缺血表现（疲乏、活动后呼吸困难、眩晕、昏厥及心绞痛，甚至发生猝死）。

（2）体征：①胸骨右缘第二肋间可闻及响亮粗糙的收缩期杂音，向右侧颈部传导，并伴收缩期震颤；②主动脉瓣区第二心音减弱或消失，有时可听到第二心音分裂；③收缩压降低、脉压变小、脉搏细弱。

5.联合瓣膜病变 风心病同时伴有两个或两个以上瓣膜损害时，称联合瓣膜病变；临床上最常见的是二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全。

（三）并发症

1.充血性心力衰竭（是风心病最主要的死因）。

2.心律失常（以房颤最为多见，主要见于晚期二尖瓣狭窄）。

3.栓塞（最常见于二尖瓣狭窄伴房颤患者，可栓塞脑、肾、脾、肠系膜、四肢，其中以脑栓塞最常见）。

4.亚急性感染性心内膜炎（多见于二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全患者）。

5.肺部感染（长期肺淤血所致）。

（四）治疗要点

1.内科治疗的重点是防止风湿活动，保护和改善心功能，防治各种并发症。

2.风湿性心瓣膜病某些类型可施行介入治疗和手术治疗。

3.预防风湿性心瓣膜病的关键在于积极防治风湿热。而风湿热发生又与溶血性链球菌感染关系密切，因此，对溶血性链球菌感染引起的咽炎、扁桃体炎、猩红热等需及时应用抗生素。如有风湿热发生，则应积极抗风湿治疗。

七、心肌疾病

心肌疾病是指除冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、肺源性心脏病和先天性心血管病以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病。

（一）原发性心肌病

原发性心肌病是指原因不明的心肌疾病，主要包括：①扩张型心肌病；②肥厚型心肌病；③限制型心肌病。

1. 扩张型心肌病是以心腔扩大、心肌收缩功能障碍为主要表现的心肌病，常伴充血性心力衰竭和心律失常。

2. 肥厚型心肌病是以心肌非对称性肥厚（尤其是室间隔肥厚）、心腔变小为特征，以左心室充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病变的原因不明的心肌病。又分为梗阻性肥厚型和非梗阻性肥厚型心肌病。常为青年猝死的原因。

（二）病毒性心肌炎

1.病因 以柯萨奇病毒最常见。

2.临床特点 ①起病前1～3周有上呼吸道或消化道病毒感染史；②低热、乏力、心悸、胸闷等非特异性症状；③心脏扩大，心率增快与体温不相称，心音低钝，重者可出现舒张早期奔马律；④心肌酶学活性增高，心电图示心肌缺血性改变及各种心律失常。

3.诊断标准 ①病史及表现；②血清心肌酶升高；③心电图检查有缺血改变和各种心律失常；④ X线检查病变重者心影扩大，搏动减弱。⑤病毒学检查：血清病毒中和抗体阳性及血中检出病毒RNA，有助于病因诊断。⑥心内膜心肌活检：对本病的诊断和预后判断有较大价值。

4.治疗要点

（1）减轻心脏负荷：轻症病人卧床休息半月，3个月内不参加体力活动。重症病人卧床休息1个月，半年内不参加体力活动。饮食应易消化、富含蛋白质和维生素。

（2）抗病毒治疗：可用α-干扰素和黄芪。

（3）改善心肌营养与代谢、保护心肌：可用ATP、辅酶A、辅酶Q10、维生素C，维生素B1及B12等。极化液（10%葡萄糖500ml、10%氯化钾10～15ml、普通胰岛素8～12U）静脉滴注，每天1次，10～14天为一疗程，有助于心肌恢复。

（4）糖皮质激素应用。

（5）对症治疗

八、心律失常

心律失常是指心脏冲动起源部位、频率、节律、传导速度与次序的异常。

（一）分类

1.按发生机制分为：

（1）冲动起源异常

1）窦性心律失常：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。

2）异位心律：①主动性异位心律：过早搏动（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（室上性、室性）；扑动与颤动（心房、心室）。②被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏性心律（房性、交界区性、室性）。

（2）冲动传导异常

1）生理性：干扰与脱节。

2）病理性：窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室传导阻滞；室内传导阻滞（左束支、右束支）；房室间传导途径异常（预激症候群）。

2.按心率快慢分为快速型心律失常和缓慢型心律失常。

（二）期前收缩

1.概念 窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动，引起心脏提前搏动称为期前收缩，又称为早搏，是临床上常见的心律失常。

2.分类 根据异位起搏点位置的不同分为房性、交界性、室性期前收缩三种。

3.心电图特征

（1）房性期前收缩：①提前出现的P’波；②P’-R间期＞0.12s；③代偿间歇不完全。

（2）交界性期前收缩：①提前出现的QRS波，形态正常；②其前可无P波；如有即属逆行P波，可位于QRS波之前(P-R间期＜0.12s），或位于QRS波之后（R-P间期＜0.12s）。

（3）室性期前收缩：①提前出现的、宽大畸形的QRS波群，时限≥0.12秒；②QRS波前无P波，T波与QRS主波方向相反；③代偿间歇多完全。

4.治疗要点 去除病因和诱因；偶发者无需治疗，频发室早首选利多卡因。

（三）阵发性心动过速

1.概念 是一种阵发性快速而规律的异位心律，由3个或以上连续发生的期前收缩形成。

2.分类 根据异位起搏点位置的不同分为室上性、室性两种。

3.心电图特点

（1）阵发性室上性心动过速：①连续出现≥3次房性（或交界区性）早搏；②HR：160～220次/分；③R-R间期绝对规则。

（2）阵发性室性心动过速：①连续出现≥3次室性早搏；②HR：140～200次/分；③R-R间期略不规则。

4.治疗

（1）阵发性室上性心动过速：①刺激迷走神经；②药物治疗。

（2）阵发性室性心动过速：①药物治疗（首选利多卡因）；②同步直流电复律。

（四）颤动

1.心房颤动

（1）概念：是指由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动，使心房肌纤维出现快而不规则乱颤，也称心房纤颤。

（2）听诊特点：心律绝对不齐、心音强弱不等及脉搏短绌；

（3）心电图特征：P波消失，代之以大小不等、形态不一、间距不均的f波，频率为350～600次/分；R-R间期绝对不等；QRS波和T波呈室上性。

（4）治疗原则 减慢心室率，酌情恢复窦性心律；预防复发并进行病因治疗。

2.心室颤动

（1）表现：病人突然意识丧失、抽搐、心音消失、脉搏触不到、血压测不出，继之呼吸暂停。

（2）心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以形态、振幅均明显不规则的波动，频率150～300次/分。

（3）治疗 一旦诊断，应立即叩击心前区，进行胸外按压和人工呼吸。有条件者首选非同步电复律。

（五）房室传导阻滞

1.概念及分度 房室传导阻滞是指窦房结的冲动在房室传导过程中，被延长或被阻滞。根据阻滞的程度，可分为一度、二度、三度房室传导阻滞，二度房室传导阻滞又可分为Ⅰ型和Ⅱ型。

2.心电图特征

1）一度房室传导阻滞：每个P波后均有QRS波，P-R间期延长＞0.20s。

2）二度房室传导阻滞：①二度I型（文氏现象）：P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，如此周而复始。②二度Ⅱ型：P-R间期固定不变，出现固定性QRS波脱落。

3）三房室传导阻滞：P波与QRS波群各自独立，互不相关，呈完全性房室分离；心房率大于心室率。

3.治疗原则 ①生理性无须治疗；②病因治疗；③增快心率治疗；④人工心脏起搏治疗。

（六）心脏电复律

1.目的 短时间内经胸壁或直接向心脏发出高压电流，使所有心肌纤维瞬间同时除极，以消除异位心律，转复为窦性心律，又称为电除颤。

2.分类 分为同步和非同步两种,同步电复律用于转复心室颤动以外的各类快速异位心律失常，如心房扑动、心房颤动、室上性或室性心动过速等。非同步电复律仅用于转复心室颤动。

3.操作方法及护理

（1）术前准备 除颤器、心电示波器及连接线路、抢救车、各种抢救药物（如抗心律失常药物等）、气管插管、呼吸机、氧气管、临时起搏器等。除颤器充电备用。向病人介绍电复律的意义及必要性，以取得合作。清洁电击处的皮肤，排除大小便。

（2）电复律操作

1）病人仰卧于硬板床上，取下假牙，松解衣扣与裤带，开放静脉。

2）连接心电示波器，记录常规心电图。

3）清醒病人给予静脉注射地西泮15～30mg，达到病人睫毛反射开始消失的深度。

4）两电极板上涂满导电糊，或包以生理盐水浸泡的纱布，分别置于胸骨右缘第2～3肋间和心尖部。

5）按下同步或非同步按钮，同步电复律时，大多充电150～200J；非同步时，充电300～350J。

6）当病人躯干和四肢抽动一下后，立刻移取电极。

7）观察心电示波，如仍未恢复窦性心律，间隔3～5min后，可酌情重复上述过程。

（4）术后护理

1）绝对卧床休息24h。

2）每半小时记录心电监护仪上的心率、心律，并测血压。共重复上述过程6次。监护时间至少24h。

3）按医嘱给予抗心律失常药物，并观察反应。

4）观察电击局部皮肤有无损伤，并给予处理。

5）注意是否有动脉栓塞、肺水肿等并发症发生。

6）病人清醒后给予安慰和帮助。

7）处理用物，擦净电极板、整理电源线、地线等，并放回原处备用。除颤器保持充电备用状态。