第2章 高血脂其实并不可怕(2)

低HDL-C 血症常见于肥胖、吸烟、缺乏运动的人。吸烟愈多，HDL-C 水平愈低。当然也可见于某些疾病，如糖尿病、急性肝炎、肝硬化、肾病综合征、尿毒症和胰腺炎等。饮食不当，如总热量和碳水化合物摄入过多，也可使HDL-胆固醇水平降低。此外，长期素食者血清总胆固醇含量虽然不高，但有时可伴有HDL-C 水平降低。

血脂异常确诊后，患者应检血糖、肝、肾功能和有关的心脑血管疾病的相关的内容，并注意尽可能确定有无促使血脂异常的其他疾病，必要时还需化验家族中有关成员的血脂，以便查明病因，为进一步治疗打下基础。

高血脂的分类有哪些

目前高脂蛋白血症的分类有多种形式，最为广泛采用的是WH01970年建议的五型分类方法，它是根据脂蛋白纸上电泳及血脂测定分成I ～V 型，其中：

（1）Ⅰ型

电泳见CM 增高，血脂以甘油三酯增高明显为特点。

（2）Ⅱ型

又分成Ⅱa 与Ⅱb 两种类型：

①Ⅱa 电泳见LDL 增高，血脂分析仅见总胆固醇中度增高。

②Ⅱb 除LDL 增高外，还见VLDL 增高，血脂中甘油三酯及总胆固醇均中等增高。

（3）Ⅲ型

电泳见宽β带，以LDL 增高为主，血脂分析亦见总胆固醇与甘油三酯中等度增高。

（4）Ⅳ型

电泳见VLDL 增高，血脂以甘油三酯中等度增高为特点。

（5）Ⅴ型

电泳见CM 及VLDL 均增高，血脂分析除甘油三酯中等度升高外，总胆固醇亦轻度升高。

这个分型较详细，参照了电泳及血脂分析，因此它有利指导临床治疗。

Ⅰ型高脂蛋白血症的临床特点

Ⅰ型高脂蛋白血症（高CM 血症）极罕见，属于遗传性疾病，系脂蛋白脂酶先天性缺陷，外源性甘油三酯不能被水解，造成大量乳糜微粒堆积于血液中。本病常在青少年时期发生，且在10岁以内被发现，也有报道在出生后一周即被发现者。

（1）主要临床表现

①皮肤变化，可为最早出现的症状，在肘、背和臂部可见皮疹样的黄色瘤，但未见眼睑黄色斑瘤和肌腱黄色瘤。

②肝脾肿大，其大小程度随血甘油三酯含量高低而改变。

③反复腹痛，常伴急性胰腺炎发作。

④当血清甘油三酯显著升高时，眼底可出现脂血症性视网膜病变。

（2）生化特点

由于乳糜微粒增高，血浆呈奶油样，放置4℃冰箱过夜时，上层呈“奶油”样盖，下层澄清；甘油三酯明显增高，而胆固醇正常或仅轻度增高，胆固醇／甘油三酯比值&；0.2。

Ⅱ型高脂蛋白血症的临床特点

Ⅱ型高脂蛋白血症也称家族性高胆固醇血症，是显性遗传性疾病。本型比较多见。

（1）主要临床表现为

①黄色瘤，可发生于眼睑部，表现为眼睑周围的一种黄色斑，称为眼睑黄色瘤。也可发生于肌腱，例如在手肘、跟肌腱处呈丘状隆起，称为肌腱黄色瘤。此外，还可见皮下结节状黄色瘤，好发于皮肤易受压迫处，如膝、肘关节的伸侧和臂部，有时也见于手指和手掌的折皱处。

②早发动脉粥样硬化，约60％以上的病例在40岁以前即有心绞痛等动脉粥样硬化的表现。

③脂性角膜弓。常在40岁以前，眼角膜上即可出现典型的老年环，形如鸽子的眼睛。

（2）生化特点

Ⅱa 型和Ⅱb 型的临床表现基本相似，但其生化特点则有所不同。

Ⅱa 型放置后血浆外观完全澄清，胆固醇含量增高，甘油三酯含量正常，胆固醇／甘油三酯比值&；1.5；Ⅱb 型放置后血浆外观多数澄清，但也有少数轻度混浊，胆固醇和甘油三酯同时增高，胆固醇／甘油三酯比值不定。

Ⅲ型高脂蛋白血症的临床特点

Ⅲ型高脂蛋白血症（高β-VLDL 血症）。常为家族性，是隐性遗传性疾病。

（1）主要临床表现

患者常在30岁时出现扁平黄色瘤（为橙黄色的脂质沉着），常发生于手掌部；结节性疹状黄色瘤和肌腱黄色瘤。早发动脉粥样硬化和周围血管病变，常伴有肥胖和血尿酸增高，约40％患者可见糖耐量异常。

（2）生化特点

血浆中出现异常的脂蛋白，放置血浆通常混浊，且常有一模糊的“奶油”层；胆固醇和甘油三酯通常都增高，胆固醇／甘油三酯比值≥1。

Ⅳ型高脂蛋白血症的临床特点

Ⅳ型高脂蛋白血症（高VLDL 血症）。本型在临床上非常多见，常于20岁以后发病，可为家族性，呈显性遗传，但更多的还是属于后天所引起的。

本型的特点是内源性甘油三酯含量增高，可能是由于肝脏合成增加，或者由于周围组织清除减弱。

（1）典型的临床表现

肌腱黄色瘤、皮下结节状黄色瘤、皮疹样黄色瘤及眼黄色斑瘤；视网膜脂血症；进展迅速的动脉粥样硬化；可伴胰腺炎、血尿酸增高；多数患者伴糖耐量异常。

（2）生化特点

放置血浆外观澄清或混浊，但无乳糜微粒顶层；甘油三酯明显增高，而胆固醇多数正常或轻度增高，胆固醇／甘油三酯比值不定。

Ⅴ型高脂蛋白血症的临床特点

Ⅴ型高脂蛋白血症系Ⅰ型和Ⅳ型的混合型，即高乳糜微粒和高前β-脂蛋白血症，可同时兼有两型的特征。最常继发于急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、胰腺炎和肾病综合征等，但也可为遗传性。

（1）主要临床表现

患者常于20岁以后发病，以肝脾肿大、腹痛伴胰腺炎发作为主要临床表现。患者对饮食和内源性甘油三酯耐受不良，且常具有糖耐量异常和高尿酸血症。

（2）生化特点

患者对饮食和内源性甘油三酯耐受不良，且常具有糖耐量异常和高尿酸血症。放置血浆上层呈“奶油”样，下层混浊；甘油三酯明显增高，胆固醇增高，胆固醇／甘油三酯的比值大于0.2而小于1.15。

严重的高胆固醇血症有哪几种类型

大多数严重的高胆固醇血症为遗传性脂蛋白代谢紊乱所致，而且没有引起继发性胆固醇升高的原发病变。共有五种临床类型：

（1）家族性高胆固醇血症。

（2）严重的多基因高胆固醇血症。

（3）家族性混合型高血脂。

（4）家族性ApoB100缺陷。

（5）家族性异常β-脂蛋白血症（Ⅲ型高脂蛋白血症）。

临床上最容易查出的严重的高胆固醇血症有三种，即家族性高胆固醇血症、严重的多基因高胆固醇血症和家族性混合型高血脂。

家族性高胆固醇血瘟的临床表现

家族性高胆固醇血症（FH）是一种常染色体显性遗传疾病，人群发生比例为1：500，其特征为低密度脂蛋白（LDL）-胆固醇水平明显升高，常常超过61毫摩尔／升，伴肌腱黄色瘤和早发冠心病。病因是由于肝脏表面特异性的LDL-受体数目减少或缺乏，导致肝脏对血循环中LDL-C 的清除能力下降，进而引起血循环中LDL-C 的水平升高。根据LDL 受体的数目，分为两种类型：纯合子型家族性高胆固醇血症和杂合子型家族性高胆固醇血症。

纯合子型家族性高胆固醇血症临床上极其罕见，发生率仅为1/200万人。这类患者由于LDL 受体缺乏，出生后不久血清总胆固醇水平就很高，一般在18.1～31.1毫摩尔／升之间。随年龄的增长，可以在身体的许多部位发生皮肤黄色瘤和肌位黄色瘤。大多数患者在40岁以前就有严重而广泛的动脉粥样硬化，冠状动脉、颈动脉、骼动脉、股动脉等都会受累，甚至有患儿3岁时就死于心肌梗塞。

杂合子型家族性高胆固醇血症临床上并不少见。这类患者LDL 受体数目仅为正常数目的一半，故其血清总胆固醇水平较正常人明显升高，大部分患者血清总胆固醇水平最终可达9.1～12.9毫摩尔／升，伴有皮肤黄色瘤和肌位黄色瘤的发生。患者常常过早发生冠心病，男性患者通常在40～50岁出现冠心病症状，而女性患者则大约比男性迟10年发生。

家族性混合型高血脂的临床表现

家族性混合型高血脂在人群中的发病率为1％，其特征是同一家族不同成员中血清总胆固醇、甘油三酯中一种升高，或是两者同时升高。病因是单基因还是多基因的缺陷目前尚不清楚。血清总胆固醇水平常介于7.5～9.1毫摩尔／升之间。血清甘油三酯水平变化较大，大约三分之二的患者呈轻度至中度的升高。这种高血脂可以表现在儿童时期。受高脂蛋白血症的影响，患者常见早发冠心病，大约10％的心肌梗塞患者伴有这种血脂异常。

严重的多基因高胆固醇血症的临床表现

在严重的高胆固醇血症中，这种疾病是常见的临床类型，在成年人中发病率为1％。其特征是血清低密度脂蛋白（LDL）-胆固醇水平超过5.7毫摩尔／升，患者常常有早发的冠心病。7％的多基因高胆固醇血症患者的第一代亲属有血清LDL 一胆固醇水平的升高。为了与家族性ApoB 缺陷所引起的高胆固醇血症相鉴别，需要进行分子水平的检查。

严重的多基因高胆固醇血症的治疗与杂合子型家族性高胆固醇血症的治疗相似，在药物治疗方面无需联合用药。

高血脂遗传吗

遗传可通过多种机制引起高血脂，某些可能发生在细胞水平上，主要表现为细胞表面脂蛋白受体缺陷以及细胞内某些酶的缺陷（如脂蛋白脂酶的缺陷或缺乏），也可发生在脂蛋白或载脂蛋白的分子上，多由于基因缺陷引起。

五种类型的高脂蛋白血症都可以发生遗传，但国内临床上最常遇到的是Ⅱ型，即家族性高胆固醇血症。某医院曾对1例家族性高胆固醇血症的死亡病例进行尸体解剖，发现患者主动脉内膜表面到处是粥样斑块，就如同涂上了一层厚厚的奶油，在患者的心脏中也发现有多处心肌梗塞的“遗迹”。有资料报道，国外有这样的患者3岁就死于心肌梗塞。这些病例有不少见于近亲结婚者，非近亲结婚可有效地遏制其发生率。

小心不良情绪升高了你的血脂

有些高血脂的老年病人，离退休后在药物和饮食习惯、生活方式不变的情况下，血脂浓度却明显下降甚至逐渐恢复正常，且血脂下降特点是稳定、持久的，并不是短暂的波动。显然其血脂浓度下降与离退休后工作压力降低有密切相关。精神紧张、忧虑及时间紧迫均能影响血脂代谢。而离退休病人脱离紧张的工作环境，血脂代谢障碍有可能得到纠正。

情绪紧张、争吵、激动、悲伤时均可增加儿茶酚胺的分泌和游离脂肪酸的浓度，而促使血清胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平升高。抑郁会使高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。在动物实验中也观察到，对已形成高胆固醇血症的实验动物，每天给予安定及动物抚摸，结果其动脉粥样硬化病变形成范围明显减小。

由上可见，精神、情绪等心理因素对脂质有一定程度的影响。

饮食不当透发高血脂

饮食因素作用比较复杂，高脂蛋白血症患者中有相当大的比例是与饮食因素密切相关的。糖类摄入过多，可影响胰岛素分泌，加速肝脏极低密度脂蛋白的合成，易引起高甘油三酯血症。胆固醇和动物脂肪摄入过多与高胆固醇血症形成有关，其他膳食成分（如长期摄入过量的蛋白质、脂肪、碳水化合物以及膳食纤维摄入量过少等）也与本病发生有关。

烟酒——高血脂病人的“海洛因”

（1）“酒为百药长，饮必适量”

酒中含有的乙醇，对血脂代谢会产生一系列影响。

研究发现，嗜酒者血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均会明显升高，尤其是后两者，而这些患者患高血压、卒中和肝硬化的危险性也大大增加。

（2）“吸烟有害健康，当避而远之”

①对血清总胆固醇（TC）水平的影响：吸烟者血清TC 水平通常比不吸烟者高10％～15％。同时发现，全血中一氧化碳血红蛋白（COHb）浓度高达10％～20％，推测血清TC 高水平可能与血中一氧化碳浓度升高有关。

②对血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的影响：吸烟与血清HDL-C 水平呈负相关。无论男、女吸烟者，其血清HDL-C 水平均比不吸烟者低0.13～0.23毫摩尔／升（5～9毫克／分升）。吸烟者血清甘油三酯（TG）和TC ／HDL-C 也较不吸烟者高。但吸烟者的血清HDL-C 与TG 水平呈负相关，针对吸烟者血清HDL-C 水平低，不能以TG 改变解释，其实际机制目前尚不清楚，认为可能与CO 抑制肝细胞线粒体合成HDL 有关。

③对血清甘油三酯（TG）的影响，香烟中含的尼古丁和CO，通过刺激交感神经释放儿茶酚胺，使血浆游离脂肪酸增加，游离脂肪酸最终被脂肪组织摄取而形成TG，儿茶酚胺又能促进脂质从脂肪组织中释放，这也导致了TG 水平升高。

④对血清低密度脂蛋白胆固醇LDL-c 的影响，暴露于烟雾中的LDL 易被氧化修饰形成OX-LDL，提示可能是CO 增加了LDL 被氧化修饰的敏感性。

甲状腺功能减退与高血脂

甲状腺激素一方面促进肝脏胆固醇的合成，另一方面促进胆固醇及其代谢产物从胆汁中的排泄。因此，甲状腺激素影响血清胆固醇的产生和降解。也就是说，甲状腺激素不足时，虽胆固醇合成降低，但其排出的速度同样降低，使血中总胆固醇浓度增加。因为，甲状腺功能减退脂质的合成、动用和降解均可降低，而以后者为主，总的结果是使血脂浓度增高，但甘油三酯显著增高较少见。