第28章
辨太阴病脉证并治全篇
六气之邪，感人虽同，人受之而生病各异者，何也？盖以人之形有浓薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而化，故生病各异也。是以或从虚化，或从实化，或从寒化，或从热化。譬诸水火，水盛则火灭，火盛则水耗，物盛从化，理固然也。诚知乎此，又何疑乎？阳邪传阴，变寒化热，而遂以为奇耶！自后汉迄今，千载以来，皆谓三阴寒邪不传，且以伤寒传经阴邪，谓为直中，抑知直中乃中寒之证，非传经之邪耶！是皆未曾熟读仲景之书，故有此误耳！如论中下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤，此三阳阳邪，传入太阴，邪从阴化之寒证也。如少阴病下利，白通汤主之，此太阴寒邪，传少阴之寒证也，如下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之，此少阴寒邪传厥阴之寒证也。皆历历可据，岂得谓伤寒阴不相传，无阳从阴化之理乎？夫太阴湿土，纯阴之脏也，故病一入太阴，则邪从阴化者多，从阳化者少。从阴化者，如论中腹满，吐食，自利，不渴，手足自温，时腹自痛，宜服理中、四逆辈者是也。
从阳化者，如论中发汗后不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤；腹满大实痛者，宜桂枝加大黄汤主之者是也。
盖脾与胃同处腹中，故腹满、腹痛两皆有之。然腹满为太阴主病，心下满为阳明主病，其阳明亦有腹满者，以阳明腹满与热同化，故必有潮热、自汗、不大便之证，而不似太阴与湿同化，有发黄、暴烦、下利秽腐之证也。
诚能更于腹之时痛，大实痛，腹满痛处，详审虚实，斟酌温下，则了无余义矣。故以此括之，自知太阴之要法也。
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。
【按】吴人驹曰：“自利益甚”四字，当在“必胸下结硬”句之下，其说甚是。若在“吐食不下”句之下，则是已吐食不下，而自利益甚矣。仲景复曰若下之，无所谓也。
【注】太阴，脾经也，甚脉布胃中，络于嗌。寒邪传于太阴，故腹满时腹自痛，寒邪循脉犯胃，故吐食不下，此太阴里虚，邪从寒化之证也，当以理中、四逆辈温之。若腹满嗌干，不大便，大实痛，始为太阴里实，邪从热化之证，当以桂枝加大黄汤下之矣。若以太阴虚寒之满痛，而误认为太阴实热之满痛而下之，则寒虚相抟，必变为脏结痞硬，及自利益甚矣。此太阴病全篇之提纲，后凡称太阴病者，皆指此证而言也。
【集注】程应旄曰：阳邪亦有腹满，得吐则满去而食可下者，今腹满而吐，食不下，则满为寒胀，吐为寒格也。阳邪亦有下利腹痛，得利则痛随利减者，今下利而时腹自痛，则利为寒利，痛为寒痛也。曰胸下阴邪结于胸下之阴分，异于阳邪结胸之在胸，且按之而痛也。曰结硬，无阳以化气则为坚阴，异于痞之濡而软也。
彼皆阳从上陷而阻留，此则阴从下逆而不归，寒热大别也。
吴人驹曰：自利有时，而腹自痛，非若积蓄而常痛者，若以诸痛为实，从而下之，其满益甚，必令胸下皆为结硬，而自利益甚矣。
伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。
【注】伤寒四五日，邪入太阴之时也。腹中痛，若不转气下趋者，属阳明也。今腹中痛，转气下趋少腹者，乃太阴欲作自利之候也。此仲景示人不可以诸痛为实，而妄议下之意也。
【集注】方有执曰：腹中痛转气下趋者，里虚不能守，而寒邪下迫也。
张璐曰：腹痛亦有属火者，其痛必自下而上攻。若痛自上而下趋者，定属寒痛无疑。
魏荔彤曰：此重在预防下利，而非辨寒热也。玩“若”字、“欲”字，可见其辨寒邪者，自有别法。
自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。
【注】凡自利而渴者，里有热，属阳也。若自利不渴，则为里有寒，属阴也。今自利不渴，知为太阴本脏有寒也，故当温之。四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。
【集注】程知曰：言太阴自利为寒，宜温者也。少阴属肾水，热入而耗其水，故自利而渴。太阴属脾土，寒入而从其湿，则不渴而利，故太阴自利当温也。
程应旄曰：三阴同属脏寒，少阴、厥阴有渴证，太阴独无渴证者，以其寒在中焦，总与龙雷之火无涉。少阴中有龙火，底寒甚则龙升，故自利而渴；厥阴中有雷火，故有消渴。太阳一照雷雨收声，故发热则利止，见厥而复利也。
魏荔彤曰：“自利”二字，乃未经误下、误汗、误吐而成者，故知其脏本有寒也。
理中丸方人参 白术 甘草（炙） 干姜（各三两）上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法以四物，根据两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
加减法：若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者，还用术；悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术，足前成四两半。腹中痛者，加人参，足前成四两半。寒者，加干姜，足前成四两半。腹满者，去术加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
【集解】程应旄曰：阳之动，始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名曰理中，实以燮理之功，予中焦之阳也。盖谓阳虚即中气失守，膻中无发宣之用，六腑无洒陈之功，犹如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五脏凌夺，诸证所由来也。参、术、炙草，所以守中州，干姜辛以温中，必假之以燃釜薪而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑皆受气矣，此理中之旨也。若水寒互胜，即当脾肾双温，加之以附子，则命门益而土母温矣。白术补脾，得人参则壅气，故脐下动气，吐多腹满，皆去术也。加桂以伐肾邪，加生姜以止呕也，加附子以消阴也。下多者，湿胜也，还用术燥湿也。渴欲饮水，饮渴也，加术使饮化津生也。心下悸，停水也，加茯苓导水也。腹中痛，倍人参，虚痛也。寒者，加干姜，寒甚也。
伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。
【按】经论中并无寒下之病，亦无寒下之文。玩本条下文，寒格更逆吐下，可知寒下之“下”字，当是“格”字，文义始相属。注家皆释胃寒下利，不但文义不属，且与芩、连之药不合。
【注】经曰：格则吐逆。格者，吐逆之病名也。朝食暮吐，脾寒格也；食入即吐，胃热格也。本自寒格，谓其人本自有朝食暮吐寒格之病也。今病伤寒，医见可吐、可下之证，遂执成法，复行吐、下，是寒格更逆于吐下也，当以理中汤温其太阴，加丁香降其寒逆可也。若食入口即吐，则非寒格乃热格也，当用干姜、人参安胃，黄连、黄芩降胃火也。
干姜黄连黄芩人参汤方干姜 黄连 黄芩 人参（各三两）上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。
伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
【注】伤寒，医不分表里、寒热、虚实而误下之，续得下利清谷不止者，寒其里也。虽有通身疼痛之表未除，但下利清谷不止，里寒已盛，法当急救其里；俟便利自调，仍身疼痛不止，再救其表可也。救里宜四逆汤，温中胜寒；救表宜桂枝汤，调营和卫也。
【集注】王三阳曰：此证当照顾协热利，须审其利之色何如？与势之缓急，不可轻投四逆、桂枝也。
喻昌曰：攻里必须先表后里，始无倒行逆施之患。惟在里之阴寒极盛，不得不急救其里，俟里证稍定，仍救其表，盖谓救里后再行救表也。
下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。
【注】此详上条不先救里而发其表，以明太阴、少阴同病之证也。下利清谷，太阴寒邪已传少阴，即有身痛不可攻表。若误攻其表，即使汗出，太阳表解而太阴寒凝，必胀满矣。
下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
【注】此承上条互发其证，以明先里后表之治也。下利腹胀满者，里寒邪也；身体疼痛者，表寒邪也。凡表里寒邪之证同见，总以温里为急。故当先温其里，后攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
【集注】方有执曰：里虚表实，惟其虚也，故必先之，惟其实也，故可后焉。
发汗后，腹胀满者，浓朴生姜半夏甘草人参汤主之。