第5章

而数下之，是下非一次也。里因数下而虚，遂协表热而利，利下不止，里虚不固也。心下痞硬，里虚而邪结也。外证既未除，是表不解也，故用桂枝以解表。利下痞硬，里因下虚而从寒化也，其脉必如上文之微弱，故用参、术、姜、草以温里，此温补中两解表里法也。若其脉有力者，又当从甘草泻心汤之法矣。

【集注】喻昌曰：误下而致里虚，外热乘之，变而为利不止者，里虚不守也。痞硬者，正虚邪实，中成滞碍，痞塞而不通也。以表未除，故用桂枝以解之。以里适虚，故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名，乃治虚痞下利之法也。

李中梓曰：经云，桂枝证医反下之，利遂不止，与葛根黄芩黄连汤。此则又与桂枝人参汤，何用药有温凉之异耶？盖彼证但曰“下之”，此则曰“数下之”；彼证但曰“利下”，此则曰“利不止”。合两论味之，自有虚实之分矣。

程知曰：表证误下，下利不止，喘而汗出者，治以葛根、芩、连。心下痞硬者，治以桂枝、参、术。一救其表邪入里之实热，一救其表邪入里之虚寒，皆表里两解法也。

程应旄曰：协热而利，向来俱作阳邪陷于下焦，果尔，安得用理中耶？盖不知利有寒热二证也。

桂枝人参汤方桂枝（四两） 甘草（炙，四两） 白术（三两） 人参（三两） 干姜（三两）上五味，以水九升，先煮四味，取五升，纳桂更煮，取三升去滓，温服一升，日再服，夜一服。

太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

【注】此承上条又言协热利之脉促者，以别其治也。太阳病桂枝证，宜以桂枝解肌，而医反下之，利遂不止者，是误下，遂协表热陷入而利不止也。若表未解，而脉缓无力，即有下利而喘之里证，法当从桂枝人参汤以治利，或从桂枝加杏子浓朴汤，以治喘矣。今下利不止，脉促有力，汗出而喘，表虽未解，而不恶寒，是热已陷阳明，即有桂枝之表，亦当从葛根黄芩黄连汤主治也。方中四倍葛根以为君，芩、连、甘草为之佐，其意专解阳明之肌表，兼清胃中之里热，此清解中兼解表里法也。若脉沉迟，或脉微弱，则为里寒且虚，又当用理中汤加桂枝矣。于此可见上条之协热利，利不止，心下痞硬，表里不解者，脉不微弱必沉迟也。

【按】协热利二证，以脉之阴阳分虚实，主治固当矣。然不可不辨其下利之粘秽、鸭溏，小便或白或赤，脉之有力无力也。

【集注】成无己曰：病有汗出而喘者，谓自汗出而喘也，是邪气外甚所致。若喘而汗出者，谓因喘而汗出也，是里热气逆所致，故与葛根黄芩黄连汤，散表邪除里热也。

方有执曰：利与上条同。而上条用理中者，以痞硬、脉弱属寒也。此用芩、连者，以喘汗、脉促属热也。

喻昌曰：太阳病，原无下法，当用桂枝解外，医反下之，则邪热之在太阳者，未传阳明之表，已入阳明之里。所以其脉促急，其汗外越，其热上奔则喘，下奔则泄，故舍桂枝而用葛根，以专主阳明之表，加芩、连以清里热，则不治喘而喘止，不治利而利止。此又太阳、阳明两解表里之变法也。

汪琥曰：误下虚其肠胃，为热所乘，遂利不止，此非肠胃真虚证，乃胃有邪热，下通于肠而作泄也。脉促者，脉来数时一止复来也，此为阳独盛之脉也。脉促见阳，知表未解，此表乃阳明经病，非犹太阳桂枝之表证也。喘而汗出者，亦阳明胃腑里热气逆所致，非太阳风邪气壅之喘，亦非桂枝汤汗出之证也。故当解阳明表邪，清胃腑里热也。

葛根黄芩黄连汤方葛根（半斤） 黄芩（三两） 黄连（三两） 甘草（炙，二两）上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，纳诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

【集解】柯琴曰：外热不除，是表不解；下利不止，是里未和。误下致利，病因则同。

一则脉微弱，心下痞硬，是脉不足而证有余也；一则脉促而喘，反汗自出，是脉有余而证不足也。表里、虚实，当从脉辨，况弱脉见于数下后，则痞硬为虚，更可知也。故用理中之辛甘温补，止下利化痞硬，又加桂枝以解表。先煮四味，后内桂枝，和中之力饶，而解肌之气锐，是于两解中寓权宜法也。桂枝证本脉缓，误下后而反促，阳气内盛，邪蒸于外，故汗出也；热暴于内，火逆上冲，故为喘也；暴注下迫，故为利也。故君清轻升发之葛根，以解肌而止利；佐苦寒清肃之芩、连，以止汗而定喘；又加甘草以和中。先煮葛根，后内诸药，解肌之力纯，而清中之气锐，又与补中逐邪者殊法矣。

太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药，方中加附子汤主之。

【按】若微恶寒者，当是汗出微恶寒方合。若无“汗出”二字，乃表未解，无取乎加附子也。

【注】太阳病，表未解而下之，胸实邪陷，则为胸满，气上冲咽喉不得息，瓜蒂散证也。

胸虚邪陷，则为气上冲，桂枝汤证也。今下之后，邪陷胸中，胸满脉促，似乎胸实而无冲喉不得息之证，似乎胸虚又见胸满之证，故不用瓜蒂散以治实，亦不用桂枝汤以治虚，惟用桂枝之甘辛，以和太阳之表，去芍药之酸收，以避胸中之满。若汗出微恶寒，去芍药，方中加附子主之者，以防亡阳之变也。

【按】上条脉促，喘而汗出不恶寒，下利不止，云属实热。此条脉促胸满，汗出微恶寒，不喘不下利，反属虚寒者何也？上条是里热蒸越之汗，故汗出不恶寒，阳实也，喘而下利，皆为热也。此条乃表阳不固之汗，故汗出微恶寒，阳虚也，即不喘利亦为寒也。要知仲景立法，每在极微处设辨，恐人微处易忽也。今以微恶寒发其义，却不在汗出上辨寒热，而在汗出恶寒、不恶寒上辨寒热；不在脉促上辨寒热，而在脉促之有力、无力辨寒热。于此又可知不惟在胸满上辨虚实，而当在胸满之时满、时不满、常常满而不减上辨虚实矣。

【集注】喻昌曰：此条之微恶寒，合上条观之，则脉促、胸满、喘而汗出之内，原伏有虚阳欲脱之机。故仲景于此条，特以“微恶寒”三字发其义。可见阳虚则恶寒矣；又可见汗不出之恶寒，即非阳虚矣。

程应旄曰：有阳盛而见促脉，亦有阳虚而见促脉者，当辨之于有力无力，仍须辨之于外证也。

沈明宗曰：误下扰乱阴阳之气则脉促，邪入胸膈几成结胸，但结满而未痛耳！故以桂枝汤单提胸膈之邪，使从表解。去芍药者，恶其酸收，引邪内入故也。若脉促胸满而微恶寒，乃虚而 ，阳气欲脱，又非阳实之比，所以加附子固护真阳也。然伤风下后之恶寒，与未下之恶寒，迥然用别。而汗后之恶寒，与未汗之恶寒亦殊。

桂枝去芍药汤方于桂枝汤内去芍药，余根据前法。

桂枝去芍药加附子汤方于桂枝汤方内去芍药，加附子一枚，炮去皮，破八片，余根据前法。

太阳病下之，微喘者，表未解故也，桂枝加浓朴杏子汤主之。喘家作，桂枝汤加浓朴杏子佳。

【注】太阳病当汗，而反下之，下利脉促，喘而汗出不恶寒者，乃邪陷于里，热在阳明，葛根黄芩黄连汤证也。今太阳病当汗而反下之，不下利而微喘，是邪陷于胸，未入于胃，表仍未解也。故仍用桂枝汤以解肌表，加浓朴、杏子以降逆定喘也。喘家，谓素有喘病之人。遇中风而喘者，桂枝汤皆宜用之，加浓朴杏子为佳也。

【集注】方有执曰：喘者，气逆于上，故呼吸不顺而声息不利也。微者，声息缓，不似大喘之气急也。以表尚在，不解其表，则喘不可定，故用桂枝解表，加浓朴利气，杏仁下气，所以为定喘之要药。

喻昌曰：此风邪误下作喘，治法之大要。其寒邪误下作喘，当用麻黄、杏仁、石膏、甘草，即此可推。又曰：微喘表未解，则是表邪因误下上逆，与虚证不同。

程应旄曰：喘之一证，有表有里，不可不辨。下后汗出而喘，其喘必盛，属里热壅逆火炎故也。下后微喘，汗必不大出，属表邪闭遏气逆故也；仍用桂枝汤解表，内加朴、杏以下逆气。

魏荔彤曰：凡病患素有喘证，每感外邪，势必作喘，故谓之喘家。

桂枝加浓朴杏仁汤方于桂枝汤方内，加浓朴二两，杏仁五十个，余根据桂枝汤方。

【按】戴原礼曰：太阳病有喘咳，无汗喘者，宜麻杏石甘汤；有汗喘者，宜桂枝加浓朴杏仁汤；无汗咳者，宜小青龙汤。少阳病无喘有咳，咳者，宜小柴胡汤加五味干姜。阳明病无咳有喘，内实喘者，宜大承气汤；下利者，宜葛根黄芩黄连汤。三阴惟少阴有喘咳，喘者宜四逆汤加五味、干姜；咳者阴邪下利，宜真武汤加五味、干姜；阳邪下利，宜猪苓汤。然喘皆危候也。

太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不可与之。

【注】太阳病，表未解而下之，里实者，邪陷则为结胸，大陷胸汤证也；里虚者，邪陷则为下利，桂枝人参汤证也。胸实者，邪陷则为胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，瓜蒂散证也。今胸虚邪陷于胸，故但为气上冲，是表尚未罢，然无壅满不得息痞硬之证，故不可吐下，仍当解表，可与桂枝汤，如法汗之。使陷胸之邪，不受外束，胸中之气，得以四达，自不致内壅而上冲矣。若不上冲者不可与也。

【集注】方有执曰：气上冲者，阳主气而上升，风属阳邪，下后入里乘虚而上冲也。若不上冲，则非阳邪可知，故不可与。

病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。

【注】病如桂枝证，乃头项强痛，发热汗出，恶风脉浮缓也。今头不痛，项不强，是桂枝证不悉具也。寸脉微浮，是邪去表未远，已离其表也。胸中痞硬，气上冲喉不得息，是邪入里未深而在胸中，必胸中素有寒饮之所致也。寒饮在胸，不在肌腠，解肌之法，无可用也。痞硬在胸，而不在心下，攻里之法，亦无所施。惟有高者越之一法，使胸中寒饮一涌而出，故宜吐之以瓜蒂散也。

【集注】程应旄曰：痞硬一证，因吐下者为虚，不因吐下者为实。实邪痰饮填塞心胸，中、下二焦为之阻绝，自不得不从上焦为出路。所谓“在上者因而越之”是也。

汪琥曰：伤寒一病，吐法不可不讲，所以仲景以此条特出之太阳上编者，以吐不宜迟，与太阳汗证之法相等，当于二三日间，审其证而用此法也。

沈明宗曰：素有痰饮内积，稍涉风寒，引动其痰，即外如桂枝汤证，但无头痛项强，知非风邪中表矣。

张锡驹曰：气上冲咽喉不得息者，邪挟寒饮从太阳之气而上越也。

瓜蒂散方瓜蒂（熬黄，一分） 赤小豆（一分）上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香鼓一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加服，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

【方解】胸中者，清阳之府。诸邪入胸府，阻遏阳气，不得宣达，以致胸满痞硬，热气上冲，燥渴心烦， 欲吐。脉数促者，此热郁结也；胸满痞硬，气上冲咽喉不得息，手足寒冷，欲吐不能吐，脉迟紧者，此寒郁结也。凡胸中寒热与气与饮郁结为病，谅非汗下之法所能治，必得酸苦涌泄之品，因而越之，上焦得通，阳气得复，痞硬可消，胸中可和也。瓜蒂极苦，赤豆味酸，相须相益，能疏胸中实邪，为吐剂中第一品也。而佐香豉汁合服者，藉谷气以保胃气也。服之不吐，少少加服，得快吐即止者，恐伤胸中元气也。此方奏功之捷，胜于汗下，所谓汗、吐、下三大法也。今人不知仲景、子和之精义，置之不用，可胜惜哉！然诸亡血虚家，胸中气液已亏，不可轻与，特为申禁。

病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。

【注】此总释结胸与痞硬之因也。中风阳邪，故曰病发于阳也。不汗而反下之，热邪乘虚陷入，因作结胸。伤寒阴邪，故曰病发于阴也。不汗而反下之，热邪乘虚陷入，因作痞硬。所以成结胸与痞硬者，以表未解而下之太早故也。病发于阴，不言热入者，省文耳。然病发于阳而误下者，未尝无痞硬；病发于阴而误下之，亦时成结胸。良由人之气体不同，或从实化，或从虚化也。

【集注】张兼善曰：风邪入里则结胸，寒邪入里则为痞。然此皆太阳病之所由来，非别阴证阳证也。

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊 ，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，跻颈而还，小便不利，身必发黄。

【按】“数则为虚”句，疑是衍文。

【注】太阳病，脉浮而动数，浮则为风邪脉也，数则为热邪脉也，动则为诸痛脉也。头痛发热，太阳证也。热蒸于阳，阳虚则自汗出，热蒸于阴，阴虚则盗汗出，阴虚当恶热，今反恶寒，故知此非阴虚之盗汗，乃表未解之盗汗，微微而出也。表未解当解表，医反下之，遂使动数之热脉变为寒迟。盖动数乃表邪欲传，因下而逆于膈中，故不传而脉亦变也。表客阳邪，乘胃空虚，陷入胸膈而拒痛，短气不能布息，烦躁，心中懊 ，心下因硬，径从实化而为结胸矣。法当以大陷胸汤主之。若不从实化，不成结胸，但头汗出至颈，余处无汗，则热不得越也。小便不利，则湿不得泻也，热湿合化，故身必发黄也。

【集注】成无己曰：动数变迟，而浮脉独不变者，以邪结胸中，上焦阳分，脉不得而沉也。