第16章 证治类（3）
气逆者，痰也。有湿寒，有湿热，病属在里，非由外感，肥人多有此证。凡人之气，由口鼻呼吸出入者，其大孔也；其实周身八万四千毛孔，亦莫不从而嘘吸。痰阻经隧，则气之呼吸不得旁达，而聚于膻中，只能直上咽喉，出于口鼻，已觉冲激矣。更有时痰涎壅盛，横格膻中，而气道愈狭矣，此湿寒、湿热成痰成饮者所常有也。此人若感风寒，即近哮证矣。
气短者，热也。亦有水气射肺，非风寒之外束，非痰证之有形，乍觉呼吸至膈而止，不能下达。非全不达也，入迟出疾，不能久留于内也。所以然者，肝、肾血热，阴气不敛也。又有感受风热，肺中津液为亢气所耗，不得柔润，膻中干燥，孔窍生烟，是气管因津液而燥急，气行不能开阖匀布也。伤暑者必有此证。凡气之流行，必有津以润 之，始能开阖滑利，燥则阴虚阳亢，觉开而不得阖矣。水气射肺者，或因渴饮乍多，或因汗出乍闭，湿逼热气上冲，如火得水以沃之，非真有胶固之水饮也。更有略无所因，而脾胃不运，大便久秘，肠中浊气上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者。仲景曰∶平人无寒热，短气不足以息者，实也。
注谓∶实为饮邪，非也，大便秘结之故也。（温病有燥屎冲膈，气喘、舌黑、齿枯者，不治。）气脱者，乃真喘也。真气离根，呼吸至胸而还，不能下达丹田，自觉气无所根据，张皇失措，摇肩俯仰，烦躁不宁，无力下吸，出多入少。此或因久咳，或因大汗、吐、下，亡血、失精，阴脱而阳无所恋矣。急则危在顷刻，缓亦不过数日。仲景曰∶少阴病，下利止，息高者是也。亦有下焦肝肾久受寒湿，渐逼命火上越，肺气不能下纳者。
其他自觉气少下陷，呼吸不足、不利，而不见喘促低昂、抬肩撼胸外形者，或禀赋不足，或脾胃有湿，或大病初愈，或过泄伤气，不可枚举，然病因大略如此，但有微甚而已。
夫气急者，气不得出也，哮之微者，非喘也。气逆者，气不得散也，近于呕哕而非呕哕，亦非喘也。气短者，气不得聚，呼吸不续，近于喘矣，以其乍见，无他证，故无伤于根本也。
三者皆病在于肺，而兼在胃。气脱者，散而不聚，升而不降，病独在肾。与前证情形迥别，本最易辨，惟夫气急之人，气逆之甚，渐至于脱者，其形想象，然病至此，真气已孤，直谓之脱亦可矣。尝诊一妇，自冬病喘，至春不愈，始延予诊。至则见其形状，非喘也，乃哮也。寒气束肺，气塞不出，日久邪深，真气内陷，便溏下气，肺中寒涎注满，真气已不能到；其脉两关以下洪大滑数，两关以上细微如丝，其肤外凉内热，重抚如焚，病患自觉头上胸中不知何处，缺少一件本体，是肺中已无生气矣；夜静昼剧，阳气孤危，其哮逼苦状，实不忍见。予谢不敏，延后一月始殁。故知邪气逼塞，非正气自脱者，虽至极危，犹可稍延时日云。
又按∶喘有三焦之辨。经云∶邪气在上，此风寒伤肺，气之不得升也；浊气在中，此湿热痰饮聚于胃，气之滞于升降也；清气在下，此寒湿之地气，从下焦脚膝之筋骨上入肝肾，直捣命门，命火不得安其宫，肺气不得归其窟，有呼无吸，此气之不得降也，是真喘也。其上二焦之病，非喘也，乃哮也。然哮亦有二，皆风寒与痰饮相结，但互有轻重耳！凡不分四时，受寒即发，发即气闭迫塞欲死，滴水不入，彻夜无眠者，此上焦之风寒重于痰饮者也，数日即愈，复如常人矣。凡春暖即愈，秋凉即发，发即呼吸短促，昼夜相等，饮食减少或如常者，此中焦痰饮，因天寒肺气不舒而激发者也。若不新感风寒，其病势未至逼急欲死也。治之之法，上焦之治，从小青龙；中焦之治，从平胃散。各随轻重而互参之。此即太阳、阳明之别也。太阳者，风寒由肺俞内侵肺络，入伤肺脘，是病起于气分，致太阳之气化不行，而后水邪上泛也。阳明者，是胃中本有湿痰，肺中久为浊气所据，天寒呼吸寒气，而肺中浊气遂结矣。一由俞络，一由呼吸，故治异也。若夫正气离根，气上不下，及胸而还，稍动即汗出，久卧又气阻，仅能伏几危坐者，命火熄，水邪肆，阴风惨淡，日色无光，是何等象耶！治之惟黑锡丹一法，差堪尝试，不敢必效也。经曰∶喘喘连属，其中微曲。此言脉也。而摩绘喘病，亦自逼真，谓其气连连直上，微有反曲耳！然则喘之为气升不降也，岂可与气塞而不得出者同称耶？
伤寒伤风俱有戴阳（附黄汗）
发热，恶寒，无汗，脉紧，为伤寒；发热，恶风，有汗，脉缓，为中风。中风者，津液为风所鼓动而外泄，外虽润而内实燥也；若加之以温邪，或误用麻、辛发散，便有鼻干，气促，唇红，舌燥，面赤如醉，孔窍生烟之患矣。伤寒者，腠理为寒所紧束而不得泄，外虽燥而内实润也；惟久而化热，卫气不得泄越，而内灼以耗其荣，乃有鼻燥气迫之事。喻嘉言谓∶伤风小恙，亦有戴阳，总由真阴素亏，一经风热熏灼，遂致津液不能上腾，而呼吸逼迫，干燥万状耳！故知治伤寒者，亦有时不可径用辛温；而治伤风者，断不可不佐以清润。
伤寒、伤风，汗之太过，或为亡阳，或传为阳明内实，昔人论之详矣。汗之不彻，身肤作痒，面色正赤，仲景有二一、各半汤之治矣。更有津液素充者，伤寒发热，日久不退，往往面色正黄，皮肤 肿，有时作痒，甚且搔之破而流汁，余每仿二一、各半法汗之。其汗染衣皆黄，汁流如涎，着手皆粘，气味腥臭，此乃津液菀蒸日久所化也。此汁若再热久不退，必为灼干；或过用凉药清热，热退汁凝，阻塞玄府，卫气不通，营气不行，将成血痹骨蒸，而入劳瘵之途矣。故仲景以二一、各半汤，助生新津而峻汗之，其意深矣。旧解以二汤为缓汗法者，非也。
痉厥癫痫（奔豚）
痉、厥、癫、痫四者，皆有猝倒无知之证，而病名各异者，其病机、病体有不同也。痉之病成于燥也，属于太阳，故项背必强，甚者角弓而反张矣。此筋病也。《内经》、仲景谓痉属于湿者，推其原也。无论湿寒、湿热，必化燥而后痉，是津液凝结也。厥亦有寒热之分，而身不强，是卫气逆乱之病也，病在脉外，皆属于实。其虚而厥者，直脱而已。虽曰有寒、有热，究竟统归于热，但有外寒逼热而然者，总是荣气消耗，卫气无所系恋，而奔逸迫塞于心包也。癫无寒热之分，而有久暴之别，是营气窒闭之病也，病在脉中 。经曰心营肺卫，又心主知觉。心包络之脉，为痰血所阻塞，则心之机神停滞而无知矣。是营气壅实，而卫气力不足以推荡之，蓄积以致此也。又心与小肠脉络相通，小肠脉中有凝痰瘀血，阻窒心气，亦发为癫也。厥之病，气实而血虚；癫之病，血实而气虚。其邪皆实，其正皆虚。若夫痫者，由于血热，发于肝风，手足抽掣，五兽同鸣。昔人以五兽分五脏，而总归于肝者，肝藏血，热生风，风性动也。此脏病外连经络，盖气血俱实者也，而其本必由于寒。钱仲阳以小儿急、慢惊风，为阴阳痫，乃别一证，名同而实异也。急惊由于肝热生风化燥，其证尚介痫 、痉之间。其异乎痉者，手足拘挛，而不必反张；异乎痫者，手足抽掣，而绝无兽鸣也。慢惊则全属脾脏阴阳两虚，故阴邪内拒，虚阳上迫，气机乍窒，卒然无知也。虚则易脱，故称难治。方中行作《痉书》，以小儿惊风属之，亦只可指为痉之类，不可径指为此即是痉也。《千金方》曰∶温病热入肾中，亦为痉；小儿病痫热甚，亦为痉。其意是以痫为惊风，而以痉专属之拘挛缩急之证也。
《金匮》云∶奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，此从惊恐得之。《素问》曰∶人有生而病癫者，此得之在母腹中时，有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫也。是奔豚与癫，皆生于惊。《金匮》遍论杂病，而无癫痫，窃疑奔豚即痫也。痫作猪声者最多，豕水蓄，属肾，奔豚发于肾也。《千金方》第十四卷风眩门，小续命汤方前引徐嗣伯曰∶痰热相感而动风，风心相乱则闷瞀，故谓之风眩。大人曰癫，小儿为痫，其实是一，此方为治，万无不愈。而奔豚为患，发多气急，死不可救。故此一汤，是轻重之宜。观此，是以奔豚为癫痫之重者。私尝论之，痉、厥，暴病也，其因皆津耗血干而气悍，脉管迫塞之所致也。治之重以凉润生津，辛香泄气，而佐以行血豁痰之品，病可即愈矣。癫、痫、痼疾也，有得寒即发者，有得怒、得劳即发者，其机不外《内经》气上不下之一语。其所以不下之故，必由寒湿从下上犯，从胫足腰髀之经脉内侵弥漫，先使肾阳不得下通，邪气渐渐入于脊膂，上逼心胃，阳气不得下降，故癫痫之人，即未发病，目多不能下视，两 足行动隐隐不便，肾丸时或隐痛，如 疝之状，二便不能调畅。推此以求治法，必须用辛温，如细辛、羌活、 本、威灵仙、生附子、吴茱萸、小茴香以通经脉之寒；而以牛膝抑之下行，更以破血，如虻虫、 虫、蛴螬、延胡索、五灵脂、当归须、穿山甲、 砂、雄黄、枯矾温化之品，以通小肠膂脊血脉之瘀，而以二丑导之下出。作为丸散，缓服久服，庶可渐瘳。又有寒湿自肺胃扑灭心阳，使心气乍抑而熄，昏厥如死者，此寒湿伤于脑气，所谓阳中雾露之邪也。
与中寒相类，用辛温发散，使水气从上扬出，与寒湿从下上逆者不同。此多见于暴病，而痼疾亦间有之。其人常俯视不抑，目胞下垂如睡，面色自额至颧深黑者是也。夫天下病，有热而不可清，虚而不可补者，其惟癫痫乎！
论脏无他病时发热自汗出而不愈以桂枝汤先其时发汗则愈
夫时汗出而不愈，是邪不以汗解，其邪必非可汗解矣。乃曰先其时发汗则愈，何也？按原文云∶此卫气不和也。桂枝汤是从荣通卫，卫为风邪所扰，不能内和于荣，发其汗者，是助荣之力以出而和于卫，荣卫之气相合，邪无地自客矣。其自汗不愈者，卫与荣乖，正气不能固护于外，津液泄于其隙，而不与邪相值也。发其汗则 蒸遍，真气充周矣。风邪鼓卫气于外，今更从邪气之后，壮荣气以逐风邪也。
荣行脉中，卫行脉外，俱日夜五十度周于身，若或迟速互有参差，即病矣。卫伤于风，则卫行速，而荣不能应之；荣不能应则卫力亦有不继，而腠理豁疏矣，故时汗出也。桂枝汤是鼓荣之液，以润卫之燥，俾开合利而机关密也。荣伤寒脉紧无汗之麻黄证，是荣卫俱伤于寒也，前人谓寒伤荣不伤卫者，误矣。其专荣伤于寒者，是寒湿下受，不从皮毛，而直窜经脉，内入筋骨，血液凝聚，其行渐迟，不与卫应，而寒热病作矣。近时寒疟，多是寒湿下受，治宜仿九味羌活汤法，重温下焦，开通少阴、太阳之表里经气，非桂枝、柴胡所能胜任也。桂枝汤止汗之力胜于发汗，故欲发汗者，必啜热粥温覆以助之。
药对证而增剧
《千金方》曰∶凡服止痢药，初服皆剧，愚人不解，即止其药不服，此特不可。但使药与病源的相主对，虽剧但服，不过再三服，渐渐自知，惟非其主对者，本勿服也。《慎柔五书》谓∶久服寒凉，阳气郁陷者，改用四君、保元，温脾理肺，阳气升举，邪气渐渐退出于表。
退至阳明，则有呕吐、便溏、水泄之事矣；退至少阳，则有头痛、寒热往来之事矣；退至太阳，则有发热，恶风寒、项脊强痛之事矣。此时正宜加力辅正，随证施治，以收全功，不得疑为新受外感，更不得疑为药误，改用他法，再误即难治矣。窃谓∶今人最虑肝阳，每于伤风头痛，即曰肝阳上升，即以清凉浇灌，及至真火下陷，阴霾弥漫，头重颅胀，仍曰肝阳太亢。明者用宣阳逐阴之剂以挽之，稍见阳气上达，口干微渴，即斥为药误，助动肝阳，必求灭阳而死。可慨也！如治外感，外证虽减，而内证转剧，此即邪气之内陷也。外邪内陷，治之能使渐透于表，表证日增，而内证日减，此即正气之充而渐复也。先见恶寒、发热，治之但使寒热稍轻，而增见胸满、呕吐、不食，是风寒内陷矣；先见胸腹膨胀，治之但使膨胀不见，而转见大便滑泄不禁，是正气下脱矣。故有外证见增，而实为医之功；外证见减，而转为医之过者。医家、病家于此，皆须有定识定力，不为摇惑，方能临变不改，亦能临变知改矣。
周慎斋曰∶脾气虚而脉弦者，服补中益气汤后，必发疟；脾气虚而湿胜者，服补中益气汤后，必患痢。此邪寻出路也，仍服前汤，自愈。（此与《慎柔五书》意同。）朱丹溪治一虚人患痢，先用六君，多服久服，病证日增，略不为动，正气既充，以治痢药一剂迅扫之，而病除矣。此绝顶识力也。又凡寒湿内伏，必先用温药，使化湿热。其化热时，痞满昏倦，反不如初时之神气清爽也。
更有猝然变证可骇者，尤须有定识以镇之。如许叔微治李信道，伏阳肢冷，与破阴丹，不半时，烦躁狂扰。曰∶此换阳也。超时，果汗出而定。此即仲景所谓其人大烦、口噤、躁扰，为欲解也。又赵晴初谓治某伤寒，日久失下，与四物承气加减，片晌腹中刺痛欲死，口噤目瞪，不省人事；至天明，下黑粪累累而解。