第30章 病能集四（杂证十门）(3)
李土材曰，心腹诸痛，按《内经》之论，心痛未有不兼五脏为病者，独详于心，而略于胸腹，举一以利其余也。心为君主，义不受邪，受邪则本经自病，名真心痛，必死不治。然经有云∶邪在心则病心痛，喜悲，时眩仆。此言胞络受邪，在腑不在脏也。又云∶手少阴之脉，动则病嗌干心痛，渴而欲饮，此言别络受邪，在络不在经也。其络与腑之受邪，皆因怵惕思虑，伤神涸血。而方论复分九种∶饮、食、热，冷、气、血、悸、虫、疰。苟不能遍识病情，将何治耶？胃属湿土，列处中焦，为水谷之海，五脏六腑，十二经脉，皆受气于此。壮者邪不能干，弱者着而即病。
偏热偏寒，水停食积，皆与真气相搏而痛。肝木相乘为贼邪，肾寒厥逆为微邪。挟他藏而见症，当与心痛相同。但或满或胀，或呕吐，或不能食，或吞酸，或大便难，或泻利，面浮而黄，本病与客邪又参杂而见也。
胸痛即膈痛。其与心痛别者，心痛在歧骨陷处，胸痛横满胸膈间也。其与胃脘痛别者，胃脘在心之上也。经曰∶南风生于夏，病在心俞，在胸胁。此以胸属心也。肝虚则胸痛引背胁，肝实则胸痛不能转侧。
此又以胸属肝也。夫胸中，肺家之分野，其言心者，以心之脉从心系却上肺也。其言肝者，以肝之脉贯膈上注肺也。胁痛旧从肝治，不知肝固内 胁，何以异于足少阳，手心主所过而痛者哉？若谓筋脉挟邪而痛，何以异于经筋所过而痛者哉？故非审色按脉，熟察各经气变，卒不能万举万当也。且左右、肺肝、气血、阴阳，亦有不可尽拘，临症者可不详察耶？腹痛分为三部∶腹以上痛者，为太阴脾；当脐而痛者，为少阴肾；少腹痛者，为厥阴肝，及冲、任、大小肠。每部各有五脏之变，七情之发，六气之害，五运之邪，至纷至博。苟能辨气血、虚实、内伤、外感，而为之调剂，无不切中病情矣。
心痛有停饮，则恶心烦闷，时吐黄水，甚则摇之作水声，小胃丹或胃苓汤。食积则饱闷，噫气如败卵，得食辄甚，香砂枳术丸加神曲、莪术。火痛，忽减忽增，口渴便闭，清中汤。外受寒，内食冷，草豆蔻丸。虚寒者，归脾汤加姜、桂、菖蒲。气壅，攻刺而痛，沉香降气散。死血，脉必涩，饮下作呃，手拈散，甚者桃仁承气汤。心痛而烦，发热动悸，此为虚伤，妙香散。虫痛，面上白斑，唇红能食，或食后即痛，或痛后能食，或口中沫出，剪红丸。蛔虫，蛔动则恶心呕吐，乌梅丸、芜荑散，鬼疰，昏愦妄言，苏合香丸。热厥心痛，金铃子散。寒厥心痛，术附汤。胃脘痛与心痛相仿，但有食积，按之满痛者，下之，大柴胡汤；虚寒者，理中汤。
胸痛肝虚者，痛引背胁，补肝汤；肝实者，不得转侧，喜太息，柴胡疏肝散。有痰，二陈汤加姜汁。
腹痛，芍药甘草汤主之。稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景妙法也。脉缓伤水，加桂枝、生姜；脉洪伤金，加黄芩、大枣；脉涩伤血，加当归；脉弦伤气，加芍药；脉迟伤火，加干姜。绵绵痛而无增减，欲得热手按及热饮食，其脉迟者，寒也，香砂，枳术、理中汤。冷痛，用温药不效，大便秘者，当微利之，藿香正气散加官桂、木香、大黄。时痛时止，热手按而不散，脉大而数者，热也，大金花丸，或黄连解毒汤。暑痛，十味香薷饮。湿痛，小便不利，大便溏，脉必细缓，胃苓汤。痰痛，或眩晕，或吐冷涎，或下白积、或小便不利，或得辛辣热汤则暂止，脉必滑，轻者二陈加枳壳、姜汁，重者用礞石滚痰丸。食积，痛甚，大便后减，其脉弦，或沉滑，平胃加枳实、山楂、麦芽、砂仁、木香，甚者加大黄。酒积痛，葛花解酲汤加三棱、莪术、茵陈。气滞必腹胀脉沉，木香顺风散。死血作痛，痛有定在而不移，脉涩或芤。虚者四物汤料加大黄蜜丸服；实者归尾、桃仁，加童便、酒、韭汁、桃仁承气汤，或丹皮、香附，穿山甲、降香、红花、苏木、元胡。虫痛，心腹懊 ，往来上下，痛有休止，或有块耕起，腹热善渴，面色乍青乍白乍赤，吐青水者，虫也，椒汤吞乌梅丸安之。
夫近世治痛，有以诸痛为实，痛无补法者；有以痛则不通，通则不痛；有以痛随利减者，以为不可易之法。不知形实病实，便闭不通乃为相宜；若形虚脉弱，食少便泄者，岂容混治？须知胀闭而痛者为实，不胀闭者多虚；拒按者为实，可按者为虚；喜寒者多实，受热者多虚；饱则甚者多实，饥则甚者多虚；脉实气粗者多实；脉虚气少者多虚；新病年壮者多实，久病年衰者多虚；补而不效者多实，攻而愈剧者多虚。痛在经者，脉多弦大；痛在脏者，脉多沉微。必以望、闻、问、切四者详辨，则虚实灼然。故表虚而痛者，阳不足也，非温经不可；里虚而痛者，阴不足也，非养营不可。上虚而痛者，以脾伤也，非补中不可；下虚而痛者，脾肾败也，非温补命门不可。若泥痛无补法，则杀人惨于刀剑矣。
胁痛∶左痛多留血，代抵当汤；右痛多痰气，痰二陈汤，气推气散。左为肝邪，枳芎散；右为肝移邪于肺，推气散。挟寒，理中汤加枳壳。死血，日轻夜重，或午后热，脉涩或芤，桃仁承气汤加枳壳、鳖甲。
痰饮，导痰汤加白芥子。食积，有一条扛起者是也，枳术丸加吴茱萸、黄连、神曲、山楂。肝火盛，龙荟丸。虚冷，理中汤送黑锡丹。肝脉软，补肝汤。惊伤胁痛，桂枝散。
胁痛肝火盛，左金丸。治肝火有气郁者，看其脉沉涩，当作郁治。痛而不得伸舒，龙荟丸最快。右胁痛，严氏推气散。左胁痛，苍术、川芎、青皮、当归、柴胡，痛甚当归龙荟丸。姜汁下。
然胁痛固属肝，常见口吐苦水，胁痛寒热，用猪胆炒黄连，入小柴胡，是胆家有火也。若夫谋虑不决，不眠辛苦，胆气伤而作痛，用归、芍、人参、麦冬、茯神、枣仁，有火加元参，此胆虚胁痛也。
方约之曰，胁痛之症，多是肝火上升，不得条达之故。予每度其左胁痛甚者，即是肝火盛，木气实也，宜用龙荟丸、左金丸，辛凉之剂以治之；凡右胁痛微者，即是痰疰，宜用盐煎散、顺气丸，辛温之剂以治之是也。
又尝论左胁痛，胃脘痛之症，妇人为多，以其忧思忿怒之气，素灌于中，发则上冲，被湿痰死血阻滞其气，而不得条达，故作痛也。故治妇人诸痛；必以行气开郁为主，而破血散火兼之，庶乎得法矣。谚云∶香附、缩砂，女人之至宝。此之谓也。
张景岳曰∶胁痛者，左右气血之辨，若左无气，右无血，食积痰饮岂必无涉于左乎？此谬谈也。予以为莫若察其有形无形。盖血积有形而不移，或坚硬而拒按，气痛流行而无迹，或倏聚而倏散。若食积痰饮，皆属有形之症，详察所因，自可识别。凡属有形之症，亦无非由气之滞，但得气行，则何聚而不散？无论是气是血是痰，必皆兼气为主，而后随宜佐使以治之可也。
一内伤虚损，房劳肾虚之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚，不能化气，气虚不能生血而然。凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。倘于此症不知培气血，而但知行滞通经，则误矣。
王节斋曰∶凡治心腹疼痛，但是新病，须问曾何饮食，因何伤感，有无积滞，便与和中消导之药。若日数已多，曾多服过辛温燥热之药，呕吐不纳，胸膈饱闷，口舌干燥，大小便涩难，则内有郁热矣，或原有旧病，因感而发，绵延日久，见症如前者，俱用开郁行气、降火润燥之药，如川芎、香附、山栀、黄连、姜汁之类。甚者再加芒硝。但治心腹久痛，须于温散药内，加苦寒、咸寒之药，温治其标，寒治其本也。
诸积诸痛，喜温而恶寒，热药与病情相合，积久成郁，而火邪深矣，郁热既深，则见寒愈逆，见热愈喜，雨热相从，故不生他病，所谓火极而似水者也。然真气被食，阴血干枯，病日深锢而不可为矣。世人不识，但见投热不热，误认为沉寒锢冷，而益投之，至死不悟。然则如之何？曰从治法，热因寒用，寒因热用，伏其所主，先其所因是也。
朱丹溪曰∶心膈之痛，须分新久。病久则成郁，久郁则蒸热，古方多以山栀为热药之向导。用栀子炒，去皮，每服十五枚，浓煎汤一呷，入生姜汁令辣，再煎小沸，又入川芎一钱，尤妙。大概胃中有热而作痛者，用山栀不可，须佐以姜汁、台芎开之。痰发者，或用二陈汤加川芎、苍术，倍加炒栀。痛甚者，加干姜从之，反治之法也。若用山栀并劫药不止，用元明粉，一服立止。
腹痛有寒、有热、死血、食积、湿痰。脉弦为食，脉滑为痰。湿痰多作腹痛，台芎、苍术、香附、白芷为末，以生姜汁入汤服。大法∶主方，在气用气药，如木香、槟榔、香附、没药之类；血用血药，如当归、川芎、桃仁、红花之类。
初得时，元气未虚，必推荡之，此通因通用之法。壮实者同。
若人虚弱衰与久病者，宜升之消之。凡心腹痛，必用温散，此是郁结不行，阻气不运，故痛。在上者多属食，用炒干姜、苍术、川芎、白芷、香附、姜汁之类，不可用峻药攻下之。更兼行气快气药助之，无不可者。
寒痛者，绵绵痛，无增减者是也。时痛时止者，是热也。死血痛者，痛有处，不移者也。大便利后减者，是湿痰。东垣云∶感寒而痛，宜姜、桂，呕者加丁香。伤暑而痛，宜玉龙丸。肥人腹痛，属气兼湿痰，宜人参、苍术、白术、半夏。或曰∶痰岂能作痛，不知气郁则痰聚，痰聚则凝，气道不得运，故痛也。如禀受素弱，饮食过伤而腹痛者，以养胃汤加桂、茱萸各半钱，木香三分。又或理中汤、建中汤，皆可用，内加茱萸良。绞肠痧，以樟木煎汤大吐，或白矾调汤吐之，盐汤亦可探吐，亦宜刺委中出血。
喻嘉言曰∶五脏失治，皆为心痛，理甚明晰。肾心痛者，多由阴邪上冲，故善 ，如从后触其心，胃心痛者，多由停滞，故胸腹胀满。脾心痛者，多由寒逆中焦，故其病甚，肝心痛者，多由木火之郁，病在血分，故色苍苍如死状。肺心痛者，多由上焦不清，病在气分，故动作则病益甚。若知其在气则顺之，在血则行之，郁则开之，滞则逐之。火多实，则或散或清。实多虚，则或温或补。必真心痛，乃不可治。否则得其本，随手而应也。
张景岳曰∶诸症虚实，皆可以脉辨。惟心腹痛症，脉多难辨。虽滑实有力者，固多实邪；虚弱无神者，固多虚邪，此其常也。然暴病之极，每多沉伏细涩，最似极虚之候。不知气为邪逆，脉道不行，而沉伏异常，此正邪实之脉。然于沉伏之中细察之，必有梗梗然弦紧之意，此必寒邪阻遏阳气者，多有是脉。若火邪作痛，则不然也。辨此之法，但当察其形气，以见平素强弱；问其病因，以知新久，及何所因而起。大都暴病痛急，而脉忽细伏者，多实邪；久病痛缓，而脉本微弱者，为虚邪。论其虚实，酌之以理，参而论之，则万无一失矣。
凡治心腹痛症，已经攻击荡涤，愈而复作，或再三用之，愈作愈甚，脉反浮弦虚大，为中虚之候。速当酌其虚实，或专补正气，或兼治邪气。若用补无碍，不可妄乱杂投，使脾胃强，则痛自愈矣。
一胸腹之痛，有无关于内，而在筋骨皮肉之间，此邪之在经，不可混作里症，必详问的当，而分其或火或寒或气，或血滞或血虚，或淫疮邪毒，留蓄在经，庶治之无误也。
附医案∶余治一上舍，年近三旬，因食面角，午刻至初更，食及小腹下至右角间，遂停积不行，坚突如拳，痛剧之甚。余察其明系面积已入大肠，乃与木香槟榔丸，连下二三次，其痛如故。疑药未及病，更投神佑丸泻之，又不效。又疑药性皆寒，故滞不行，因再投备急丸，连得大泻，而坚痛毫不为减。因潜测其由不过因面，岂无所制之？今既逐之不及，使非借气以行之不可也。计面毒非大蒜不杀，气滞非木香不行，又其滞深道远，非精锐之向导不能得达，乃用火酒磨木香，令其嚼生蒜一瓣，而以香酒进之。一服后觉痛稍减，三四服后，痛渐止而食渐进，方得全愈。然小腹之块，仍在半年许始得尽消。由是知欲消食滞，即大黄、巴豆犹有所不能及，而惟宜以行气为先也。且知饮食下行之道，必由小腹下右角间，而后出于广肠。此自古无人言及者，因笔之广闻见云。
腰痛
《治法纲》曰∶腰者肾之外候，一身所恃，赖转移者也。盖诸经皆贯于肾而络于腰脊，肾气一虚，腰必痛矣。有肾虚而腰痛者，有淤血而痛者，有挫闪而痛者，有痰而痛者，有湿热而痛者，有风寒而痛者，有气滞而痛者。
腰者肾之府，不能转摇，肾将惫矣。戴氏曰∶腰痛而不已者，是肾虚也，宜补肾。淤血作痛，日轻夜重是也，宜行血顺气。有暑热动作必有痰，或一块作痛，遇天阴而发也，宜燥湿行气豁痰，使痰随气运化也。
腰枢因拗 忽然不可俯仰，此淤血为患，以桃仁、大黄、苏木、当归、红花之类。若痛转侧如锥刺者，尤是也。肾冷如冰，饮食如故。小便自利，腰间如带五千钱，治宜去湿之药，兼用温散之剂。
又曰∶肾虚腰痛者，其脉必大，不能转侧，如疲弱嗜卧，痛而不已，宜用加味虎潜丸之类。风伤肾腰痛者，其脉必浮，或左或右，痛无常处，牵引两足，宜用独活寄生汤。感寒而痛，其脉必紧，见热则减，见寒则增，宜用五积散去桔梗，加吴茱萸。气滞而作痛者，其脉必沉，宜乌药顺气散，可加木香。腰软而不能强者，是肝肾二经受病，宜消息用药。凡腰痛之症，多因肾脏真阴虚损，外被风寒之郁遏，内有湿热之流注，以致营卫不通，故作痛也。