第6章

【集注】成无己日：动数变迟，而浮脉独不变者，以邪结胸中，上焦阳分，脉不得而沉也。

朱震亨曰：太阳病、表未解而攻里，里已虚矣。虽见浮而动数之阳脉，一经误下，则必变为迟阴之脉矣。胃中空虚，短气躁烦，虚之甚矣。借曰：阳气内陷，心中因囗而可迅攻之乎？大陷胸之力，不缓于承气，下而又下，宁不畏其重虚耶！即阳病实邪下后，若胃中空虚，客气动膈，心中懊囗者，亦以栀子豉汤吐胸中之邪可也。况太阳误下后，明有虚证乎？【按】震亨所论治，以栀子豉汤吐之，亦是未成结胸，从胸虚有热而化者宜也。若从胸虚有寒而化者，不论已成未成结胸，则又当从活人书温补法矣，不可混施也。

方有执曰：太阳之脉本浮，动数者亦传也。太阳本自汗，而言微盗汗，本恶寒，而言反恶寒者，稽久而然也。膈，心胸之间也。拒，格拒也。言膈气与邪气相格拒而为痛也。客气，邪气也。短气，促气不能布息也。懊囗，心为邪乱而不宁也。阳气，客气之别名也，以本外邪，故曰客气。以邪本风，故曰阳气。以里虚因而陷入，故曰内陷。自若不结胸句至末，以变之轻者而言也。

大陷胸汤方

大黄（去皮）六两 芒硝一升 甘遂（另碾）一钱右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。

【集解】方有执曰：上焦有高邪，必陷下以平之，故曰陷胸汤。平邪荡寇，将军之职也，以大黄为君；咸能软坚，以芒硝为臣；彻上彻下，破结逐水，以甘遂为佐；惟大实者，乃为合法。如挟虚或脉浮，不可轻试。

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹囗满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。

【注】此承上条互发其义，以详其证治也。太阳病，重发汗而复下之，津液伤矣。不大便五六日，胃府燥矣。舌上燥渴，胃中干也。日晡潮热，胃热盛也。从心下至少腹，囗满而痛不可近者，谓胸腹之中上、下俱囗满结实大痛，手不可近，故以大陷胸汤主之无疑也。

【集注】『内台方议』曰：「日晡所」作「日晡所发」。

方有执曰：此明结胸有阳明内实疑似之辨。晡，日加申时也。小有，微觉有也。盖不大便，燥渴，日晡潮热，从心下至少腹囗满而痛，皆似阳明内热。惟小有潮热，不似阳明大热之甚。所以阳明必以胃家实为主，而凡有一毫太阳证在，皆不得入阳明例者，亦以此也。

程知曰：太阳结胸兼阳明内实，故用大陷胸汤，由胸囗以及肠胃，皆可荡涤无余。若但下肠胃结热，而遗胸上痰饮，则非法矣。

吴人驹曰：一腹之中，上、下邪气皆盛，证之全实者，其脉常沉伏，不可生疑畏，惟下之，而脉自渐出也。

小结胸，病正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

【注】大结胸，邪重热深，病从心下至少腹，囗满痛不可近，脉沉实，故宜大陷胸汤，以攻其结，泻其热也。小结胸，邪浅热轻，病正在心下囗满，按之则痛，不按不痛，脉浮滑，故用小陷胸汤以开其结，涤其热也。

【集注】程应旄曰：按陷胸条曰：心下痛按之石囗。又曰：心下满而囗痛。此曰：病正在心下。则知结胸不拘在心下与胸上，只在痛不痛上分别，故痞证亦有心下囗者，但不痛耳。

张锡驹曰：汤有大小之别，证有轻重之殊。今人多以小陷胸汤治大结胸证，皆致不救，遂诿结胸为不可治之证。不知结胸之不可治。只一二节，余皆可治者，苟不体认经旨，必致临时推诿，误人性命也。

魏荔彤曰：小结胸无实热之邪，但微热而挟痰饮为患。故虽结胸而不能高踞胸巅，但正在心下而已；不能实力作痛，惟按之痛而已；诊之不沉而深，惟浮而轻浅而已；不能作石囗，惟虚而结阻而已，所以大陷胸汤不应用，而另设小陷胸汤，高下、坚软、轻重、沉浮之间，病机治法昭然已。又云：痞阴邪，结胸阳邪，然于阳邪中又有大小之分，学者审之，于凡寒热杂合之证，无大实大热。俱宜斟酌下法，勿孟浪也。

小陷胸汤方

黄连一两 半夏（洗）半筋 栝蒌实（大者）一枚右三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

【方解】黄连涤热，半夏导饮，栝蒌润燥下行，合之以涤胸膈痰热，开胸膈气结；攻虽不峻，亦能突围而入，故名小陷胸汤。分服三服，乃缓以治上之法也。

伤寒六、七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石囗者，大陷胸汤主之【注】伤寒表不解，误下成痞，此其常也。伤寒或有因误下而成结胸者，乃其变也。今伤寒六七日，结胸不因误下而成此热实之证，若脉沉紧，里实脉也。心下痛，按之右囗，里实证也。此为脉病皆实，故以大陷胸汤主之也。

【集注】喻昌曰：「热实」二字，形容结胸之状甚明，见邪热填实于胸而不散漫也。浮紧主伤寒无汗，沉紧主伤寒结胸，此与中风之阳邪结胸回别，所以不言浮也。又曰：阳邪误下成结胸，阴邪误下成痞。然中风间有痞证，伤寒间有结胸证，又不可不知。

程应旄曰：虽曰阳邪内陷，然「阴阳」二字从虚实寒热上区别，非从中风伤寒上区别。表热盛实转入胃府，则为阳明证；表热盛实不转入胃府，而陷入于膈，则为结胸证。故不必误下始成也。不因下而成结胸者，必其人胸有燥邪，以失汗而表邪合之，遂成里实。观此条曰：伤寒六、七日，又曰：脉沉而紧，则可知矣。

汪琥曰：或问脉沉紧，焉知非寒实结胸？答曰：胸中者，阳气之所聚也。邪热当胸而结直至心下，石囗且痛，则脉不但沉紧，甚至有伏而不见者，乌可以脉沉紧为非热耶？大抵辨结胸之法，但当证书最为有准。

寒实结胸，无热证者，与三物（小陷胸汤），白散（亦可服）。

【按】无热证之下，与三物小陷胸汤，当是「三物白散」，「小陷胸汤」四字，必是传写之误。桔梗、贝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之义，温而能攻，与寒实之理相属；小陷胸汤，乃栝蒌、黄连，皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证乎？「亦可服」三字，亦衍文也。

【注】结胸证，身无大热，口不燥渴，则为无热实证，乃寒实也，与三物白散。然此证脉必当沉紧。若脉沉迟或证见三阴，则又非寒实结胸可比，当以枳实理中汤治之矣。

【集注】王肯堂曰：热实结胸，及寒实结胸，『活人书』不拘寒热，但用陷胸汤，不差者用枳实理中丸，即应手而愈。

方有执曰：寒以饮言，饮本寒也，又得水寒，两寒搏结而实于胸中，故谓无热证也。

程知曰：结胸有大小之别，寒热之异，不得概用硝黄也。

郑重光曰：水寒结实在胸，则心阳被据，自非细故，用三物白散下寒而破结，皆不得已之兵也。

三物白散方

桔梗（三分） 巴豆（去皮心，熬黑，研如脂）一分 贝母三分右件二味为末，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。

【方解】是方也，治寒实水结胸证，极峻之药也。君以巴豆，极辛极烈，攻寒逐水，斩关夺门，所到之处，无不破也；佐以贝母，开胸之结；使以桔梗，为之舟楫，载巴豆搜逐胸邪，悉尽无余。膈上者必吐，膈下者必利。然惟知任毒以攻邪，不量强羸，鲜能善其后也。故羸者减之，不利进热粥，利过进冷粥；盖巴豆性热，得热则行，得冷则止。

不用水而用粥者，藉谷气以保胃也。

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸囗也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

【注】伤寒十余日，热结在里，若胸囗满囗者，此结胸也。今不满囗，复往来寒热者，乃少阳表里病，非结胸也，当与大柴胡汤两解之。但结胸证，亦有水结者，水结胸不但表无大热，里亦无大热也。有结胸状，头微汗出者，此水停于胸，为热气上蒸使然也。

故曰水结在胸囗也。亦以大陷胸汤主之，饮热并攻也。

【集注】方有执曰：水即饮也，以不实囗，故曰水结。胸囗亦里也，以热结不高，故曰在里。

程知曰：此言热结于里兼少阳者，则不宜陷胸；水结于胸者，虽无大热，犹宜大陷胸也。

程应旄曰：大柴胡与大陷胸，皆能破结。大柴胡之破结，使表分无留邪；大陷胸之破结，使里分无留邪。

林澜曰：此言水结胸之与热结在里不同也。十余日，邪深入府之时，然热结在里，而犹有半表半里之邪，作往来寒热者，必以大柴胡两解之。若但胸囗结满，初无大热，收敛入内者，此亦不得为大柴胡证，必水结胸囗也。何以知之？水结胸者，头汗出，今但头微汗，为水结胸明矣。与大陷胸汤。

结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

【注】结胸从心上至少腹，囗满痛不可近，则其势甚于下者，治下宜急攻之，以大陷胸汤。

结胸从胸上，满囗项强，如柔痉状，则其热甚于上者，治上宜缓攻之，以大陷胸丸直攻胸肺之邪。煮服倍蜜，峻治缓行，下而和之，以其病势缓急之形既殊，汤丸之制亦异也。故知此项强乃结胸之项强，下之则和，非柔痉之项强也。

【集注】成为己曰：项强者、为邪结胸中，胸膈结满，但能仰而不能俯，是项强也。

程知曰：项强如柔痉者，胸中邪气紧实，项势常昂，有似柔痉之状；然痉病身手俱张，此但项强原非痉也，借此以验胸邪十分紧逼耳。

汪琥曰：下之则和者，言邪实去，胸中和而项自舒之意。若不云如柔痉，恐医人认以为太阳经风寒之邪未解，反疑其当用发汗之药。殊不知项虽强，表证已解，里证甚急，治法宜下也。

大陷胸丸方

大黄半筋 葶苈子（熬）半升 芒硝半升 杏仁（去皮、尖，熬黑）半升右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。

结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

【注】结胸证，若脉大，是为胃实，知结热已实乃可下，下之则愈。今其脉浮大，是尚在表，知热结未实，故不可下。若误下之，未尽之表邪复乘虚入里，误而又误，结而又结，病热弥深，正气愈虚，则死矣。

【集注】张兼善曰：结胸为可下之证，若脉浮大，心下虽结，表邪尚多，下之重虚其里，外邪复聚则死矣。

程知曰：结胸亦有不可下者，宜审其脉以施治也。结胸为邪结上焦之分，得寸脉浮，关脉沉或沉紧，则为在里可下也。若脉浮大，则邪犹在表，下之是令其结而又结也，故死。

结胸证悉具，烦躁者亦死。

【注】结胸证悉具，谓囗满而痛，结在膈之上下也。悉具者，谓胸之下，少腹之上，左右两囗，无不囗满而有痛也。较之大结胸为尤甚，此时宜急下之，或有生者；若复迁延，必至邪胜正负，形气相离，烦躁不宁，下亦死，不下亦死矣。

【集注】方有执曰：结胸证全具，已主死矣。而更加以烦躁，即不再下，亦主死也。

程应旄曰：结胸证，妄下不可，失下亦不可。总在适当其宜，则去邪即所以安正也。

魏荔彤曰：此条乃承上条脉见浮大而言。必结胸证具，脉兼见浮大，而加以烦躁，方可卜其死。不然，烦躁亦结胸证中之一也，何遽云死耶！问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也，何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。

【注】邪结三阳，名曰结胸；邪结三阴，名曰藏结。二者皆下后邪气乘虚入里所致，而其脉与证之状则不同。其囗满而按之痛，结胸证也。寸脉浮、关脉沉，结胸脉也。寸浮主胸主表，关沉主胃主里，是知其邪由胸表陷入胃里而结也。如结胸状，饮食如故，时时下利，藏结证也。寸脉浮、关脉细小沉紧，藏结脉也。细小沉紧主藏结寒痛，是知其邪由胸表陷入藏里而结也。藏结虽囗满而痛，如结胸状，然结胸病，属里壅塞，必不能饮食；藏结病，属里空虚，故饮食如故。结胸属实热，故囗痛不大便而脉沉石；藏结属虚寒，故囗痛下利而脉细紧也。舌上白胎滑者，胸中无热可知：藏结阴邪，得之为顺，尚可以理中辈温之。结胸阳邪，得之为逆，不堪攻下，故难治也。

【集注】成无己曰：气宜通也，以塞故痛。邪结阳分，则阴气不得下通；邪结阴分，则阳气不得上通，故知二者，皆按之痛囗也。

方有执曰：此设问答以明结胸、藏结之同异。藏结之时时下利者，阴邪结于阴藏，而寒甚也。以寒甚，故脉小细紧，此其所以不同也。盖结胸以阳邪结于阳，藏结以阴邪结于阴故也。

汪琥曰：结胸证，其人本胃中有饮食，下之太早，则食去不尽，外邪反入，结于胸中，以故按之则痛，不能饮食。藏结证，其人胃中本无饮食，下之太过，则藏虚，邪入与寒结于阴分，所以状如结胸，按之不痛，能饮食，时下利也。

魏荔彤曰：人知此条为辨结胸，非指藏结而论，不知正谓藏结与痞有相类，而与结胸实有不同。盖结胸阳邪也，痞与藏结阴邪也。痞则尚有阳浮于上，藏结则上下俱无阳，是皆误下、误吐之过也。

【按】此条「舌上白胎滑者难治」句，前人旧注皆单指藏结而言，未见明晰，误人不少。盖舌胎白滑，即结胸证具，亦是假实；舌胎干黄，虽藏结证具，每伏真热。藏结阴邪，白滑为顺，尚可温散；结胸阳邪，见此为逆，不堪攻下，故为难治。由此可知，着书立论，必须躬亲体验，真知灼见，方有济于用。若徒就纸上陈言，牵强附会，又何异按图索骥耶？病囗下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。