第9章

【集解】张璐曰：津液枯槁之人，宜预防二便秘涩之虞，麦冬、生地溥滋膀胱之化源；麻仁、阿胶专主大肠之枯约。免致阴虚泉竭，火燥血枯，此仲景救阴退阳之妙法也。

柯琴曰：仲景凡于不足之脉，阴弱者用芍药以益阴，阳虚者用桂枝以通阳，甚则加人参以生脉，未有用麦冬者，岂以伤寒之法，义重扶阳乎？抑阴无骤补之法与此以中虚脉结代，用生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴者，是已开后学滋阴之路矣。然地黄、麦冬味虽甘而气则寒，非发陈蕃秀之品，必得人参、桂枝以通阳脉，生姜、大枣以和荣卫，阿胶补血，酸枣安神，甘草之缓，不使速下，清酒之猛，捷于上行，内外调和，悸可宁而脉可复矣。酒七升、水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法，且知地黄麦冬得酒则良。此证当用酸枣仁，肺痿用麻子仁可也。如无真阿胶，以龟板胶代之。

未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗，虚故如此。

【注】未持脉时，病人叉手自冒其心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无所闻也。其聋与叉手冒心同见，则非少阳之邪可知，乃重发汗，阳虚，故致此也。

【集注】喻昌曰：此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋，宜急固其阳，与少阳传经邪盛之耳聋迥别。

程应旄曰：诸阳受气于胸中，而精气上通于耳，今以重发汗而虚其阳，阳气所不到之处，精气亦不复注而通之，故聋。

发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

【注】此申上条，以详其证而明其治也。发汗过多，外亡其液，内虚其气，气液两虚，中空无倚，故心下悸，惕惕然不能自主，所以叉手冒心，欲得自按，以护庇而求定也，故用桂枝甘草汤，以补阳气而生津液，自可愈矣。

【集注】方有执曰：汗多则伤血，血伤则心虚，心虚则动惕而悸，故叉手自冒，而欲得人按也。桂枝走表，敛液宅心，能固疏漫之表；甘草和里，补中益气，能调不足之中，合二物以为方，盖敛阴补阳之法也。

程知曰：此汗后心虚补阳法也。阳受气于胸中，胸中阳气衰微，故叉手冒心，心悸欲按也。程应旄曰：汗为心液，不惟妄汗不可，即当汗而失其分数亦不可。叉手冒心欲得按者，因阳虚不能自主，而心下悸也。然心悸有心气虚，有水气乘，水乘先因心虚，今心下悸者，乃阳气虚惕然自恐，欲得按以御之，故用桂枝甘草，载还上焦之阳，使回旋于胸中也。

魏荔彤曰：此条乃发汗过多之禁也。风伤卫，固不宜汗出如水流漓矣。即寒伤荣，宜发汗，亦只汗出表解斯已耳！不可听其大汗不止，致有阳虚之变证也。仲景言，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，乃形容汗多亡阳之象也。

桂枝甘草汤方

桂枝四两 甘草（炙）二两右二味，以水三升煮取一升，去滓，顿服。

【集解】柯琴曰：汗出多，则心液虚，中气馁，故悸。叉手自冒，则外有所卫，得按，则内有所根据，如此不堪之状，望之而知其为虚矣。桂枝本荣分药，得麻黄则今荣气外发而为汗，从辛也；得芍药则收敛荣气而止汗，从酸也；得甘草则补中气而养血，从甘也。

故此方以桂枝为君，独任甘草为佐，以补阳气，生心液，甘温相得，斯气血和而悸自平。不须附子者，以汗虽多，而未至于亡阳；不须芍药者，以汗已止，而嫌其敛阴也。

发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

【注】发汗后心下悸者，乃虚其心中之阳，本经自病也。今发汗后，脐下悸，欲作奔豚者，乃心阳虚，而肾水之阴邪，乘虚欲上干于心也。主之以茯苓桂枝甘草大枣汤者，一以扶阳，一以补土，使水邪不致上干，则脐下之悸可安矣。

【集注】程知曰：发汗后心下悸者，心液虚而肾气将动也，肾气欲上奔，故脐下先悸也。谓之豚者，指肾气也。

喻昌曰：汗本心之液，发汗后脐下悸者，心气虚而肾气发动也。故取茯苓桂枝直趋肾界，预伐其邪，所谓上兵伐谋也。

汪琥曰：奔豚者，肾之积名也。发于少腹，上至心下，若豚状，乃肾气发动，有似乎奔豚之状，非真脐下有积如豚也。

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半筋 桂枝四两 甘草（炙）一两 大枣（擘）十五枚右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

【方解】此方即芩桂术甘汤，去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满，气上冲胸，此治脐下悸，欲作奔豚，盖以水停中焦，故用白术，水停下焦，故倍茯苓。脐下悸，是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草补阳气，生心液，倍加茯苓以君之，专伐肾邪，用大枣以佐之，益培中土，以甘澜水煎，取其不助水邪也。土强自可制水，阳建则能御阴，欲作奔豚之病，自潜消而默化矣。若已作奔豚，肾阴邪盛，又非此药所能治，则当从事乎桂枝加桂汤法矣。

服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

【按】去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎？细玩服此汤，曰余根据桂枝汤法煎服，其意自见。服桂枝汤已，温覆令一时许，通身囗囗微似有汗，此服桂枝汤法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术并无辛甘走荣卫之品，而曰余根据桂枝汤法，无所谓法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术，并无辛甘走荣卫之品，而曰余根据桂枝汤法，无所谓也。且论中有脉促胸满，汗出恶寒之证，用桂枝去芍药加附子汤主之，去芍药者、为胸满也。此条证虽稍异，而其满则同，为去芍药可知矣。

【注】此条为汗下后表不解，而心下有水气者，立治法也。服桂枝汤或下之，均非其治矣。

仍有头项强痛，翕翕发热，无汗之表证；心下满，微痛，小便不利，停饮之里证。设未经汗下，则是表不解，而心下有水气，当用小青龙汤汗之；今已经汗下，表里俱虚，小青龙汤非所宜也。故用桂枝汤去芍药之酸收，避无汗心下之满，加苓术之燥渗，使表里两解，则内外诸证自愈矣。

【集注】『外台方议』问曰：心下满微痛，乃是欲成结胸，何缘作停饮治之？答曰：诸证皆似结胸，但小便不利一证，乃停饮也，故此条仲景只作停饮治之。

喻昌曰：服桂枝汤，病不解而证变，又或下之，则邪势乘虚入里，是益误矣。在表之邪未除，而在里之饮上逆，故仿五苓两解表里之法也。

张璐曰：此条颇似结胸，所以辨为太阳表证尚在者，全重在翕翕发热无汗上。

林澜曰：头项强痛，经汗下而不解，心下满，微痛，小便不利，此为水饮内蓄，故加苓术，得小便利，水饮行，腹满减，而表证悉愈矣。如十枣汤证，亦头痛，乃饮热内蓄，表证已解，故虽头痛，只用逐饮，饮去则病自安也。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

于桂枝汤方内去桂，加茯苓、白术各三两，余根据桂枝汤法煎服，小便利则愈。

【按】去桂去芍之义，详见上条经文下、正误文内。

【方解】曰：余根据桂枝汤法煎服，谓根据桂枝汤法取汗也。小便利则愈，谓饮病必输水道始愈也。此方即苓术甘汤，而有生姜大枣，其意专在解肌，利水次之，故用生姜大枣佐桂枝以通津液取汗也。苓桂术甘汤，不用生姜、大枣，而加茯苓，其意专在利水，扶阳次之，故倍加茯苓，君桂枝，于利水中扶阳也，所以方后不曰根据服桂枝汤法也。

伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

【注】伤寒若过发汗，则有心下悸，叉手冒心，脐下悸，欲作奔豚等证。今误吐下，则胸虚邪陷，故心下逆满，气上冲胸也。若脉浮紧，表仍不解，无汗当用麻黄汤，有汗当用桂枝汤，一汗而胸满气冲可平矣。今脉沉紧，是其人必素有寒饮相挟而成。若不头眩，以瓜蒂散吐之，亦自可除。今乃起则头眩，是又为胸中阳气已虚，不惟不可吐，亦不可汗也。如但以脉之沉紧为实，不顾头眩之虚，而误发其汗，则是无故而动经表，更致卫外之阳亦虚，一身失其所倚，故必振振而摇也。主之以苓桂术甘汤者，涤余与扶阳并施，调卫与和荣共治也。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓四两 桂枝三两 白术二两 甘草（炙）二两右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

【方解】身为振振摇者，即战振身摇也；身振振欲擗地者，即战振欲坠于地也。二者皆为阳虚失其所恃，一用此汤，一用真武者，盖真武救青龙之误汗，其邪已入少阴，故主以附子，佐以生姜苓术，是壮里阳以制水也；此汤救麻黄之误汗，其邪尚在太阳，故主以桂枝，佐以甘草苓术，是扶表阳以涤饮也。至于真武汤用芍药者，里寒阴盛，阳衰无根据，于大温大散之中，若不佐以酸敛之品，恐阴极格阳，必速其飞越也；此汤不用芍药者，里寒饮盛，若佐以酸敛之品，恐饮得酸，反凝滞不散也。

发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。

【注】发汗表未解，若下之，表邪入里，既不从实化而为结胸气冲，亦不从虚化而为痞囗下利，但作烦热胸中窒者，以表邪轻，所陷者浅，故只为烦热，胸中不快也。栀子苦能涌泄，寒能胜热，豆豉轻腐上行，佐栀子使邪热上越于口，庶一吐而胸中舒，烦热解矣。

【集注】方有执曰：窒者，邪热壅滞而窒寒，未至于痛，较痛为轻也。

程知曰：下之而阳邪内结，则以陷胸攻之；阴邪内结，则以泻心开之；至虚热上烦，则以栀豉涌之。未经下而胸中多痰，则以瓜蒂吐之；已经下而胸中虚烦，则以栀豉吐之。古人于虚实寒热之法，既明且备如此。

林澜曰：阳受气于胸中，若汗若下，使阳气不足，邪热客于胸中，结而不散，烦热窒塞，故宜此汤吐胸中之邪。

汪琥曰：胸中窒者，胸中有物也，下之而不出，以其物在膈上，故宜吐之。

栀子豉汤方

栀子（擘）十四枚 香豉（绵裹）四合右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。

下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。

【注】此承上条误下下利后，不见诸逆，惟更加烦者而言。然按之心下濡而不痞者，是虚烦也，故亦宜栀子豉汤。若按之不濡而痞囗，则又为实烦，当用大黄黄连泻心汤矣。

【集注】方有执曰：更烦本有烦，不为利除而转甚也。

林澜曰：此利后余热之证也。曰下利后而利止者，必非虚寒之烦，乃热遗于胸中也。

按之心下濡，虽热而非实热，故用此以清其虚烦。

程应旄曰：热利则烦，若得之利后而心下不囗者，此为虚烦，乃余热乘虚而客于胃中也。

发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊囗，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

【注】未经汗吐下之烦多属热，谓之热烦；已经汗吐下之烦多属虚，谓之虚烦。不得眠者，烦不能卧也。若剧者，较烦尤甚，必反复颠倒，心中懊囗也。烦，心烦也。躁，身躁也。身之反复颠倒，则谓之躁无宁时，三阴死证也。心之反复颠倒，则谓之懊囗，三阳热证也。懊囗者，即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也。因汗吐下后，邪热乘虚客于胸中所致。既无可汗之表，又无可下之里，故用栀子豉汤，顺其势以涌其热，自可愈也。有前证若更加少气者，是热伤其气也，加甘草以扶之；若呕者，是热迫其饮也，加生姜以散之。

【集注】方有执曰：虚烦不得眠者，大邪乍退，正气暴虚，余热闷乱，胃中不和也。剧，极也。反复颠倒，心中懊囗者，胸膈壅滞，不得舒快也。所以用栀子豉汤，高者因而越之之法也。

程应旄曰：发汗若吐若下，或胸中窒，或虚烦不得眠，或反复颠倒，心中懊囗，皆属三法后，遗热壅遏在上，客于心胸，是以扰乱不宁也。并非汗不出之烦躁，大青龙无所用，诸法亦无所用，惟宜以栀子豉汤主之。盖栀子气味轻越，合以香豉能化浊为清，但使涌去客邪，则气升液化，而郁闷得舒矣。

汪琥曰：虚烦证奚堪再吐，不知虚者正气之虚，烦者邪气之实，邪热郁于胸中，是为邪实，吐证仍在，理宜更用吐法。所以「虚烦」二字，不可作真虚看，作汗、吐、下后暴虚看。

栀子甘草豉汤方

于栀子豉汤方内，加入甘草二两，余根据前法，得吐止后服。

栀子生姜豉汤方

于栀子豉汤方内，加生姜五两。余根据前法，得吐止后服。

伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

【注】论中下后满而不烦者有二：一热气入胃之实满，以承气汤下之；一寒气上逆之虚满，以厚朴生姜甘草半夏人参汤温之。其烦而不满者，亦有二：一热邪入胸之虚烦，以竹叶石膏汤清之；一懊囗欲吐之心烦，以栀子豉汤吐之。今既烦且满，满甚则不能坐，烦甚则不能卧，故卧起不安也。然既无三阳之证实，又非三阴之虚证，惟热与气结，壅于胸腹之间，故宜栀子枳朴，涌其热气，则胸腹和而烦自去，满自消矣。此亦吐中寓和之意也。

【集注】程应旄曰：凡邪客胸，便上下不交，此与结胸心下痞相等，虽吐、下和解，各不同法，其为交通阴阳则一也。

沈明宗曰：下后微邪内陷，而无痰饮搏结，故无结胸下利，但邪陷胸膈，扰乱于上则心烦，邪入腹中，在下则腹满，两邪逼凑胸腹，所以心烦腹满。用此一涌一泻，亦表里两解法也。