第40章 伤寒兼证（7）

兼胸闷痰多者。陷胸承气汤。加益元散（四钱包）、淡竹叶（二钱）、峻下之。下后热退身凉。则以《金匮》麦门冬汤（原麦冬、北秫米各三钱、西洋参、仙半夏各一钱、生甘草六分、大红枣二枚）、加生谷芽（一钱）、广橘白（八分）养胃阴。醒胃气。以善其后。若少阴伏气温病。骤感春寒而发者。必先辛凉佐甘润法。酌用七味葱白汤。加减葳蕤汤二方。以解外搏之新邪。继进甘寒复苦泄法。酌用犀地清络饮。导赤清心汤二方。以清内伏之血热。如兼痰迷清窍。神识昏蒙者。急与玳瑁郁金汤。以清宣包络痰火。服后如犹昏厥不语。急用犀羚三汁饮。以清宣心窍络痰瘀热。调下至宝丹。或冲入牛黄膏。

其闭自开。开达后。如肝风内动。横窜筋脉。手足螈 者。急用羚角钩藤汤。熄肝风以定螈 。惟阴分伏热。热入精室。较热入血室为尤深。欲火与伏火交蒸。转瞬间阴竭则死。俗称夹阴温病。即属此证。切忌妄与发表。亟亟清里救阴。陶氏逍遥汤（西洋参、知母各三钱、鲜生地一两、辰砂五分拌包飞滑石三钱、生甘细梢八分、韭根白两枚。两头尖四十粒、盐水略炒包煎、先用犀角一钱、青竹皮一两、煎汤代水、小便点滴痛甚者、加杜牛膝三钱、当门子三厘冲）。急泻其交蒸之火。以存阴液。继与加味知柏地黄汤。（知母三钱、川柏五分、萸肉一钱、山药、浙苓各三钱、丹皮、泽泻各钱半、犀角汁、童便各一杯冲、先用熟地八钱、切丝泡汤代水煎药）。滋阴降火。以交济心肾。

后与甘露饮加减。（淡天冬、提麦冬各二钱、生地、熟地各四钱、藿石斛三钱、生玉竹四钱、炒橘白八分、建兰叶三钱）。终与坎气潜龙汤。滋填任阴。以镇摄浮阳。如已液涸动风。急与阿胶鸡子黄汤。育阴熄风。以平其螈 。然虚惫至此。亦多不及救。即幸而获救。不过十救一二而已。

【秀按】春温兼寒。初用葱豉桔梗汤。辛凉开表。先解其外感。最稳。若不开表。

则表寒何由而解。表寒既解。则伏热始可外溃。热从少阳胆经而出者。多发疹点。新加木贼煎。加牛蒡、连翘以透疹。热从阳明胃经而出者。多发 。新加白虎汤。加牛蒡、连翘、以透 。疹 既透。则里热悉从外达。应即身凉脉静而愈。若犹不愈。则胃肠必有积热。选用诸承气汤。急攻之以存津液。病多速愈。此伏气春温实证之治法也。若春温虚证。伏于少阴血分阴分者。其阴血既伤。肝风易动。切忌妄用柴、葛、荆防。升发其阳以劫阴。阴虚则内风窜动。上窜脑户。则头摇晕厥。横窜筋脉。则手足螈 。如初起热因寒郁而不宣。宜用连翘栀豉汤去蔻末。加鲜葱白、苏薄荷。轻清透发以宣泄之。气宣热透。血虚液燥。继与清燥养营汤加野菰根、鲜茅根。甘凉濡润以整肃之。继则虚多邪少。当以养阴退热为主。如阿胶黄连汤之属。切不可纯用苦寒。重伤正气。此伏气春温虚证之治法也。俞君厘清虚实。按证施治。于虚证侧重热入精室。尤治下虚之要着。虽然。夹阴伤寒。已为难治。夹阴温病。更多速死。全在初诊时。辨证确实。用药精切。心思灵敏。随机策应。庶可急救此种危证也。

【廉勘】春温兼寒。往往新感多。伏气少。每由春令天气过暖。吸受温邪。先伏于肺。猝感暴寒而发。叶先生所谓温邪上受。首先犯肺是也。初起时头痛。身热。微恶寒而无汗者。仿张子培法。银翘散略加麻黄。辛凉开肺以泄卫。卫泄表解。则肺热外溃。气分化燥。不恶寒。反恶热。咳嗽烦渴。小便色黄。须展气化以轻清。叶氏荷杏石甘汤加味。

（薄荷、杏仁、石膏、生甘草、桑叶、连翘、栝蒌皮、焦栀皮。）乍入营分。神烦少寐。脉数舌红。犹可透营泄热。仍转气分而解。叶氏犀地元参汤为主。（犀角、鲜生地、元参、连翘、桑叶、丹皮、竹叶心、石菖蒲。）入血。即舌深绛。目赤唇焦。烦躁不寐。夜多谵语。甚或神昏不语。就恐耗血伤心。直须凉血泻火。陶氏导赤泻心汤加减。（川连、犀角、鲜地、赤芍、丹皮、子芩、西参、茯神、知母、麦冬、山栀、木通、益元散、灯心。）昏厥不语者。加至宝丹。或王氏新定牛黄清心丸。幽香通窍。开内闭以清神识。此泄卫清气。透营凉血。皆使上焦之邪热。从外而解。若不从外解。必致里结胃肠。辨其症之轻重缓急。选用俞氏诸承气法。参酌而下之。若伏气春温。其热自内达外。表里俱热。故最多三阳合病。俞氏葱豉桔梗汤。加知母、黄芩。两除表里之热。继则表热微而里热者。又宜酌用诸承气法。苦寒之剂以泻之。下后。若表里俱虚。液燥烦渴者。重则用张氏竹叶石膏汤。轻则用顾氏八仙玉液。清虚热以生津液。

【荣斋按】《衷中参西录》作者张锡纯先生论“春温”证治，有独到见解，通过他三十多年的实验，发表出来，当然是可法可师。他制订的“清解汤”“凉解汤”“寒解汤”三方，我在临床时也试用它，多获疗效。兹一并转载如下：“凡寒气之中人，其重者实时成病。即正冬之伤寒；其轻者微受寒侵，不能即病，由皮肤内侵，潜伏于三焦脂膜中，阻塞气化之升降流通，即能暗生内热，迨至内热积而益深，又兼春回阳生，薄受外感，以激发其热。是以热自内发，而成温病，即所谓伏气成温也。至于治法。清代名医多有谓此证不宜发汗者，然仍宜以脉证之现象而详为区别。若脉象虽有实热，而仍在浮分，且头痛苔白者；仍当投以汗解之剂，宜辛凉以发其汗，如：薄荷、连翘、蝉衣等，更以清热之药佐之。拙拟“清解”“凉解”“寒解”三方，皆可斟酌病之轻重而选用。若其病初得即表里壮热，脉象洪实，苔白或黄，宜白虎汤加连翘茅根；如此治法，非取汗解，然服药后竟自汗而解，或不见汗出，其病亦解，因寒凉之剂与清轻宣散之药相并，自能排逐内蕴之热从腠里达于皮毛以透出。此冬伤于寒春必病温之大略治法也。至于冬不藏精之人，其所患温病，有因猝然感冒而成者；大凡温病之人，多系内有蕴热，至春时又薄受外感，其热即陡发而成温。冬不藏精之人，必有阴虚，所生之热，积于脏腑，发动之后，脉象多数，呼吸微喘，舌苔微白，津液短少或干黄，或舌苔渐黑，状如斑点，口渴引饮，或时至阴分，益加潮热；此症初起，其舌苔白时，亦可汗解，然须以滋阴药辅之。余常用连翘、薄荷各三钱，元参、生地各一两，煎汤服之，得汗即愈。若服药后，汗欲出仍不能出，可用白糖水送服“阿斯匹林”一分许，其汗即出。或单用元参、生地煎汤送服阿斯匹林，亦能得汗。若热已传里，苔黄，脉象数而有力，然按之弦硬，非若阳明有实热者之洪滑。此阴虚热实之象，治以白虎加人参汤以生地代知母，生山药代粳米煎服。以上是冬不藏精。春必病温之治法。”附：清解汤方──薄荷叶四钱、蝉衣三钱、生石膏研六钱、甘草一钱五分──治温病初得、头痛、周身骨节 痛、肌肤壮热、背微恶寒、无汗、脉浮滑者。凉解汤──即清解汤倍石膏──治温病表里俱觉发热，脉洪而兼浮者。

寒解汤──生石膏打碎一两、知母八钱、连翘一钱半、蝉蜕去足一钱半──治周身壮热，心中热而且渴，舌上白苔欲黄，其脉洪滑，或头犹觉疼，周身犹有拘束之意者。

第十节·热证伤寒

（一名热病伤寒。）【因】伏热将发。新寒外束。然发在夏至以前者为瘅热。多由于暴寒而发。在夏至以后者为热病。多由于伤暑而发。古人仍以伤寒称之者。谓其初受病时。皆寒气郁伏所致耳。全在临证者先其所因。明辨其兼寒与兼暑二端。别其为热病兼寒。热病兼暑。分际自清。

【证】热病兼寒者。初必先淅然厥起。微恶风寒。身热无汗。或汗出而寒。头痛不堪。尺肤热甚。继即纯热无寒。心烦恶热。口渴引饮。热极烁阴。则耳聋目昏。颧赤唇焦。口干舌烂。咳逆而衄。或呕下血。或发呃忒。或腰痛如折。前阴出汗。或泄而腹满。

热极动风。则手足螈 。口噤齿 。由痉而厥。溺赤涩痛。大便燥结。舌苔初则黄白相兼。继则纯红苔少。热病兼暑者。一起即发热身痛。背微恶寒。头痛且晕。面垢齿燥。大渴引饮。心烦恶热。 疹隐隐。烦则喘喝。静则多言。甚则谵语遗溺。大便或闭或泻。泻而不爽。其余变症。与前相同。舌苔纯黄无白。或干黄起刺。或黄腐满布。或老黄带灰黑。

甚或鲜红无苔。或紫红起刺。或绛而燥裂。或深紫而赤。或干而焦。或胖而嫩。

【脉】左浮紧。右洪盛。紧为寒束于外。洪盛则热结于内。此《内经》所谓冬伤于寒。春生瘅热。亦即石顽所云热病脉见浮紧者。乃复感不正之暴寒。搏动而发也。若左盛而躁。右洪盛而滑。躁则血被火逼。盛滑则伏热外溃。此《内经》所谓尺肤热甚。脉盛躁者病温。盛而滑者病且出也。亦即石顽所云后夏至日为热病。乃久伏之邪。随时气之暑热而勃发也。

【治】热病兼寒。必先解其热以出其汗。轻则葱豉桔梗汤。加益元散（三钱包煎）、青蒿脑（二钱），重则新加白虎汤。加鲜葱白（三枚切）、淡香豉（四钱）、使表里双解。或汗或 。或疹或 。一齐俱出。如犹谵语发狂。烦渴大汗。大便燥结。小便赤涩。咽干腹满。昏不识人者。急与白虎承气汤。加至宝丹。开上攻下以峻逐之。如已风动痉厥者。急与犀连承气汤。加羚角紫雪。熄风宣窍以开逐之。若热病兼暑。必先清其暑以泄其热。初以新加白虎汤为主。继则清其余热以保气液。竹叶石膏汤加减。终则均须实其阴以补其不足。如肺胃阴虚。余热不清。虚羸少气。气逆欲吐者。竹叶石膏汤。加竹茹茅根主之（鲜淡竹叶、冰糖水炒石膏各二钱、仙半夏一钱、原麦冬三钱、西洋参钱半、生甘草八分、生、粳米三钱、包煎）。咳逆鼻衄者。去半夏。加鲜枇杷叶（一两、去毛抽筋）、鲜生地（六钱、去皮）、地锦（五钱）、舌烂呕血者。加经霜西瓜翠（三钱）、生蒲黄（一钱）、制月石（三分）、鲜生地汁（两瓢冲）。呃逆者。加广郁金汁（四匙分冲）、枇杷叶（一两、去毛筋、炒微黄）、青箬叶（三钱。）如脾阴既虚。累及脾阳。气弱肢软。泄而腹满。或便血面白者。补阴益气煎。加煨木香。春砂仁。（各六分、盐水炒香、）如肝阴大亏。血不养筋。筋脉拘挛。甚则手足螈 。头目晕眩者。阿胶鸡子黄汤主之。如心肾两亏。颧赤耳聋舌绛心悸。神烦不寐。腰痛如折。前阴出汗。时欲晕厥者。坎气潜龙汤主之。阴复则生。阴竭则死。

【秀按】大热证首伤气血。气分燥热。烦渴大汗。脉洪舌黄者。以长沙白虎汤为主。兼风加桑叶、薄荷。兼寒加葱白、豆豉。兼暑加青蒿、香薷。兼湿加苍术、川朴。气虚液枯者。加人参、麦冬。血虚火旺者。加鲜地、丹皮。痰多气滞者。加半夏、橘红。

络痹筋挛者。加羚角、桂枝。火旺生风者。加犀、羚、桑、菊。火实便闭者。加芩、连、硝、黄。惟食积化火。宜用大黄。湿热化火。宜用清宁丸。均忌石膏。苟非四大俱全。（大渴、大烦、大汗、右手脉大。）白虎汤切不可用。血分火烁。烦躁谵语。脉数舌绛者。以千金犀角地黄汤为主。兼疹。加连翘、牛蒡、紫草、大青。兼 。加元参、大青、野菰根、鲜茅根。呕血。加醋炒生锦纹、小川连、淡竹茹、地锦。下血。加茅根、槐蕊、青蒿脑、地榆炭。血瘀。加桃仁、丹参、益母草、延胡索。风痉。加羚角、滁菊、钩藤、童便。昏厥。酌加紫雪、绛雪、行军散、至宝丹之类。毒盛。加金汁、人中黄、贯众、紫花地丁、紫金片之类。其次终损精神。精枯髓热。腰脊酸痛。遗精带下。骨蒸跟疼。冲任脉动。两颧嫩红。耳聋眼花。脉左关尺细弦数。舌质胖嫩。根或灰黑淡薄者。以二加龙蛎汤去姜附。加大补阴丸为主。虚咳。酌加沙苑子、天冬、野百合真柿霜之类。虚喘。酌加灵磁石、北五味、秋石拌捣甘杞子、玄精石泡水磨沉香汁之类。虚痰。酌加淡竹盐拌炒胡桃肉、秋石水拌炒沙苑子之类。虚呃。酌加青铅、铁落、盐水炒银杏、刀豆子、沉香水炒淮牛膝之类。虚热。酌加银胡、地骨皮、青蒿、炙鳖甲之类。神烦不寐。心悸胆怯。恍惚不安。躁则语言错乱。静则独语如见鬼。交睫则惊恐非常。倏醒则叫呼不宁。脉左寸浮洪。两尺沉细数搏。舌形圆大嫩红者。以阿胶黄连汤、加半夏、秫米、枣仁、茯神为主。盗汗。

加皮、竹茹、淮小麦之类。怔仲。加朱砂、西黄、玳瑁、珠粉之类。挟痰。加竹沥、竺黄、胆星、川贝之类。血厥。加白薇、归身、龙齿、牡蛎之类。昼夜不得交睡者。加桂与川连同研糊丸吞下。神识近于痴癫者。加《局方》妙香丸至宝丹之类。此皆予治大热证国中末变端之大要也。

【廉勘】热证伤寒。为吾绍常人所通晓。国中末治法。俞氏及先祖随病立方。多遵《内经》及《伤寒论》。辨证决疑。可谓致广大而尽精微矣。惟呃逆一证。头绪甚繁。