第64章 伤寒夹证（18）
【秀按】大抵外感寒热。齐作无间。兼内伤寒热。间作不齐。外感头痛。如破中裂。兼内伤头痛。时作时止。外感恶寒。虽近烈火不除。兼内伤恶寒。得就温暖即解。外感恶风。不耐一切贼风。兼内伤恶风。偏恶些少隙风。外感发热。无有休息。直待汗下方退。内伤发热。昼夜不常。略自袒裸似凉。外感筋骨疼痛难支。便着床褥。内伤四肢不收。无力倦怠。间有气衰火旺。日久变成骨消筋缓。为痼疾也。内伤神思昏倦。语言懒惰。先重而后轻。外感神思壮猛。语言强健。先轻而后重。内伤手心热。手背不热。外感手背热。手心不热。
内伤证显在口。故口不知味。外感证显在鼻。故鼻息不利。此劳伤兼外感。外证之鉴别法也。阴虚于下。逼阳于上。两颧发红。面唇亦红。即仲景云。其面戴阳者。下虚故也。
【廉勘】虚劳之辨证尤详者。莫如汪缵功之论曰。虚劳一证。皆由内伤。如酒伤肺。则湿热薰蒸。肺阴消烁。好色伤肾。则精血空虚。相火无制。思虑伤心则血耗。而火易上炎。劳倦伤脾则热生。而内伐真阴。惟忿怒伤肝有二。郁怒则肝火内炽而灼血。大怒则肝火上升而吐血。此五者。皆能劳其精血。《道经》云。涕唾津精汗血液。七般灵物皆属阴。阴虚内热。而成虚劳之证。大约酒色为多。然有童子未室。而患此证者。或由先天不足。或禀母气阴虚。其师尼寡妇。室女愆期。气血郁结。致寒热如疟。朝凉暮热。饮食不思。经期不准。或致闭绝。而成此病者。多由郁火内蒸也。方书言此证者。皆以气虚血虚。阴虚阳虚。混同论治。不知气虚者。面白无神。言语轻微。四肢乏力。脉来微弱。阳虚者。体冷畏寒。手足逆冷。溺清便溏。脉沉小迟。此二者。能服参 温补。乃为受补可治。此气虚阳虚之证也。虽血脱亦有补气之法。乃指卒暴失血。素非血虚之人。如妇人新产之类耳。其余患此证者。皆纵欲伤阴居多。其为病也。在肾则为腰脊腿 。或攸隐而痛。为骨蒸盗汗。
或至夜发热。为遍身骨 。或疼痛如折。为梦泄遗精。或耳中鸣。为足心热。在心则为惊悸怔忡。为掌中干热。为虚烦不寐。或梦魇不宁。为口苦舌干。或口舌糜烂。在肺则为痰嗽干咳。为气逆喘促。为鼻中气热。为颧红吐衄。甚则吐涎白沫。侧眠咽痛。音哑声嘶。在肝则为寒热如疟。为颈项瘰 。为胁胀肋疼。为两目涩痛。为头晕眼花。为多怒。为吐血。在脾则为食减不化。为恶心呕吐。为胀满腹疼。为肠鸣泄泻。肌肉消瘦。
此皆五脏虚劳之本证。《经》云。治病必求其本。须审其因何致损。何脏受伤。如因于色者。则知肾伤。纵有他经夹证。亦当补肾为主。而兼治夹证。若因于酒者。以清肺为先也。
【炳章按】景岳曰。虚损之症。必有所因。而似损非损之症。其来则骤。盖以外感风寒不为解散。而误作内伤。或用温补。或用清凉。或用消导。以致外邪郁伏。久留不散。而为寒热往来。及为潮热咳嗽。其证全似劳损。若用治损之法。滋阴等剂以治。愈更留邪。热蒸日久。非损成损矣。欲辨此者。但当审其并无积渐之因。
或身有疼痛。而微汗则热退。无汗则复热。或见大声咳嗽。脉虽弦紧。而不甚数。或兼和缓等症。则虽病至一二月。而邪有不解。病终不退者。本非劳损。误治以假弄真也。如寒热往来不止者。宜用一二三四五柴胡等饮。斟酌用之。兼咳嗽者。柴陈煎。若脾肾气虚。而兼咳嗽者。金水六君煎。或邪有未解。而兼寒热者。仍加柴胡。（诸方均见景岳《新方八阵》。）有一种血分郁滞。气行而血不行。徒为蒸热。俟蒸气散。微汗而热退者。
此宜活血为主。总之外感多而虚劳少者。以解外感表邪为重。惟避忌刚燥伤阴之味足矣。若外感轻微内虚甚者。则阳虚护阳。阴虚滋阴。见证施治。必须详辨属虚属实。属寒属热。斟酌尽善。庶几不误治矣。
又按吴又可曰。凡人向有他病 羸。或久疟。或内伤瘀血。或吐血。便血。咳血。男子遗精白浊。
精气枯涸。女人崩漏带下。血枯经闭之类。以致肌肉消烁。邪火独存。故脉近于数也。此际稍感疫气。
医家病家。见其谷食暴绝。更加胸膈痞闷。身疼发热。彻夜不寐。指为原病加重。误以绝谷为脾虚。以身痛为血虚。以不寐为神虚。遂投参、术、归、地、茯神、枣仁之类。愈进愈危。知者稍以疫法治之。发热减半。不时得睡。谷食渐进。但数脉不去。肢体时疼。胸胁锥痛。过期不愈。医以杂药频试。补之则邪火愈炽。泻之则损脾坏胃。滋之则胶邪愈固。散之则经络益虚。疏之则精气愈耗。守之则日削近死。盖但知其伏邪已溃。表里分传。里证虽除。不知正气衰微。不能托出。表邪留而不去。因与血脉合而为一。结为痼疾也。
肢体时疼者。邪与荣气搏也。脉数身热不去者。邪火病郁也。胁下锥痛者。火邪结于膜膈也。过期不愈者。凡疫邪交卸。近在一七。远在二七。甚至三七。过此不愈者。因非其治。不为坏症。即为痼疾也。夫痼疾者。所谓客邪胶固于血脉。主客交浑。最难得解。且愈久益固。治法当乘其大肉未消。真元未败。急用三甲散。（鳖甲、龟甲炙各一钱、炒穿甲、蝉衣、僵蚕、 牡蛎、当归各五分、 虫三个、炒白芍七分、甘草三分、为末、水二钟、煎八分、滤清温服。）多有得生者。若素有老疟。或瘅疟者。加牛膝首乌各一钱。若胃弱作泻者。各药宜用九蒸九晒。若素有郁痰者。加贝母一钱。老痰者。加栝蒌霜五分。若呕者勿用。若咽干作痒者。加花粉知母各五分。若素有干咳者。加甜杏仁捣烂二钱五分。若素有内伤瘀血者。倍 虫。加桃仁研一钱。是证外感夹体虚。若非审慎周详。一或误治。死生随之。
【荣斋按】本节俞氏所讲，侧重内伤虚劳，对于“夹劳伤寒”很少提及，形成脱离主题的一篇作品。廉臣先生引汪缵功一段学说，更是单纯的虚劳文本。我认为“夹劳伤寒”，首先应明确的是虚劳病患而患了伤寒；既不是因伤寒而变成的虚劳，更不是单纯的虚劳症。确定了主题，再帮助夹劳伤寒的证治，自然不致“喧宾夺主”了。为了要搞清这个问题，特转录戴麟郊的四损、四不足两篇文本，以作补正。《四损篇》说：“大劳、大欲、大病、久病后为四损，气血两虚，阴阳并竭，复受温邪，正虚则邪入愈深，邪深则传化难出，汗下伤正而正脱，补助郁邪而邪锢，多不可治。当此两难之际，于是乎有补泻合用之法，有先补后泻之法，先泻后补之法。凡人参败毒散，黄龙汤，竹叶石膏汤，皆补泻合用之法也；先用补剂，后施汗下，先补后泻之法也；先用汗下，后施补剂，先泻后补之法也”。四不足篇说：“四损由人事，四不足由天禀，四损在临时，四不足在平素；然四不足亦有由四损而来者，不得谓四损外便无不足也。四不足者，气、血、阴、阳也。气不足者，气不足以息，语言难出也；感邪虽重，反不成胀满痞塞，凡遇此症，纵宜宣伐，必以养气为主。血不足者，面色痿黄，唇口刮白也；感邪虽重，面目反无阳色，纵宜攻利，必以养血为主。阳不足者，或四肢厥逆，或肌体恶寒，恒多泄泻，至夜益甚，或口鼻气冷，受邪虽重，反无发热苔刺烦渴等证；纵宜攻利清热，必先之以温补，待其虚回，实证全见，然后以治热之法治之。阴不足者，自然五液干枯，肌肤甲错，感邪虽重，应汗不汗，应厥不厥，纵宜汗下，必先之以养阴，待其阴化津回，邪多不治自退；设有未退，酌用清利；攻之若早，其病益甚。”在这里，帮助了“夹劳伤寒”的治法，是：必须在邪、正、虚、实夹杂的情况下，衡量其轻重缓急，作出“养正以达邪”“祛邪以安正”的兼筹并顾方法；掌握“邪去而正不伤”的原则，以符合治疗“内伤夹外感”最理想的要求。绮石理《虚元鉴》说：“有平素劳倦伤血，瘀积胃络，兼受风寒，病邪迫血，火不得降，以致吐血衄血，不可以弱证施治；若投凉剂，则寒愈结而血难止。只宜散其风寒，少加调血归经之品。使邪外泄，而火下降，则血自止矣。”这更是很好的一个启示。
第十四节·临经伤寒
（又名行经伤寒）【因】吴又可云。妇人伤寒时疫。与男子同。惟经水适来适断。及崩漏产后。与男子迥然不同。
夫经水之来。乃诸经血满。归注于血室。下泄为月水。血室者。一名血海。即冲任脉也。为诸经之总任。
经水适来。疫邪不入于胃。乘势入于血室。故夜发热谵语。盖卫气昼行于阳。不与阴争。故昼则明了。
夜行于阴。与邪相搏。故夜则发热谵语。至夜止发热而不谵语者。亦为热入血室。因有轻重之分。不必拘于谵语也。《伤寒折衷》云。冲脉为血之海。即血室也。男女皆有此血气。亦均有此冲脉。冲脉得热。血必妄行。在男子则为下血谵语。邪气传入正阳明府也。在妇人则为寒热如疟。邪随经而入也。
皆为热入血室。逼血下行。挟热而痢。是热入血室。男女皆有之也。
【证】妇人中风。发热恶寒。经水适来。得之七八日。热除。而脉迟身凉。胸胁下满。如结胸状。
谵语者。此为热入血室也。当刺期门。随其实而取之。
妇人中风七八日。续得寒热。发作有时。经水适断者。此为热入血室。其血必结。故使如疟状。发作有时。小柴胡汤主之。程云、前条之热入血室。由中风在血来之先、邪热乘血空而入之、室中略无血、而深是邪、故可用刺法、尽泻其实、此条之热入血室、由中风在血来之后、邪乘血半离其室而内之、血与热搏所以结、正邪争、故如疟状、而休作有时、邪半实而血半虚、故只可用小柴胡汤为和解法、钱天来云、小柴胡汤中、应量加血药、如牛膝、桃仁、丹皮之药，其脉迟身凉者、或少加姜桂、及酒煮大黄少许，取效尤速、所谓随其实而泻之也、若不应用补者、人参亦当去取、按热入血室、许叔微小柴胡汤加生地黄、张璧加丹皮、杨士瀛云。小柴胡力不及者。于内加五灵脂。方氏云、适来者、因热入血室、迫使血来、血出而热随遗也。适断者。热乘血来。而遂入之。
与后血相搏。俱留而不出。故曰血必结也。
妇人伤寒发热。经水适来。昼日明了。夜则谵语如见鬼状者。此为热入血室。无犯胃气。及上二焦必自愈。（成无己曰、伤寒发热者、寒已成热也、经水适来、则血室空虚、邪热乘虚入于血室、若昼日谵语、为邪客于府、与阳争也、此昼日明了、夜则谵语如见鬼状、是邪不入府、入于血室、与阴争也、阳盛谵语则宜下、此热入血室、不可与下药、犯其胃气、热入血室、血结寒热者、与小柴胡汤散邪发汗、此虽热入血室、而无血结寒热、不可与小柴胡汤发汗、以犯上焦、热入血室、胸胁满如结胸状者、可刺期门、此虽热入血室、而无满结、不可刺期门、犯其中焦、必自愈者、以经行则热随血去而下也、已则邪热悉除而愈矣、方中行云、无、禁止之辞、犯胃气、言下也、必自愈者、言伺其经行血下、则邪热得以随血而俱出、犹之鼻衄红汗、故自愈也、盖警人勿妄攻、以致变乱之意、程林云、上章以往来寒热如疟、故用小柴胡以解其邪、下章以胸胁下满如结胸状、故刺期门以泻其实、此章则无上下二证、似待其经行血去、邪热得以随血出而解也。）许叔微《本事》方、记一妇人患热入血室证。医者不识。用补血调气药。涵养数日。遂成血结胸。或劝用小柴胡汤。予曰。小柴胡用已迟。不可行也。无已则有一焉。刺期门穴斯可矣。予不能针。请善针者治之。如言而愈。或者问云。热入血室。何为而成结胸也。予曰。邪气传入经络。与正气相搏。上下流行。或遇经水适来适断。邪气乘虚而入血室。
为邪迫上入肝经。受肝邪则谵语如见鬼。复入膻中。则血结于胸也。何以言之。妇人平居。水当养于木。
血当养于肝也。方未受孕。则下行以为月事。既妊娠、则中蓄之以养胎。及已产、则上壅之以为乳。皆血也。
今邪逐血并归于肝经。聚于膻中。结于乳下。故手触之则痛。非汤剂可及。故当刺期门也。此语甚确。
即辨证着眼处。
【脉】尺脉洪大。阳陷入阴。寸大尺衰。阴虚阳盛。血虚脉虚。血枯脉涩。涩大血瘀。洪数热蒸。
《折衷》云。挟血之脉。乍涩乍数。或伏或沉。血热交并。则脉洪盛。大抵男多应于左手。女多右手见之。
【治】《伤寒折衷》云。男子热入血室。下血谵语。但头汗出。宜刺期门。妇人热入血室。经水适断。寒热如疟。发作有时。小柴胡汤加生地、丹皮、桃仁。经水适来。热除身凉。脉迟。胸胁满如结胸。
谵语。刺期门。经水适来。昼日明了。暮则谵语如见鬼状。不须治自愈。陶节庵云。妇人热入血室有三。
经水适来。二条不言药者。盖以经血方来。热气乘虚而入。经血出则热亦出矣。故不可用汗下药。犯其胃气。及上二焦。如其胸满谵语。此则实也。刺期门以泻之。若经水适断。续得寒热。其血必结。
故用小柴胡汤加丹皮、红花、桃仁。若阳明热入血室。此男子蓄血之症。但当刺以泄热也。又云。太阳不解。热结膀胱。其人如狂。而血自下者。宜用桂枝汤。阳明下血谵语。胸膈满如结胸。夜则如见鬼。此为热入血室。小柴胡汤。下焦蓄血。其人如狂。小腹急结。小便自利。大便黑。与夫下利。
无表里证。脉数不解。消谷易饥。多日不大便。此为瘀血。桃仁承气汤下之。吴又可云。无犯胃气。
及上二焦必自愈。言其胸膈并胃无邪。勿以谵语为胃实。而妄攻之。但热随血下则自愈。若有如结胸状者。