第55章 伤风（5)
今汗出而辄复热者，是邪盛也。不能食者，精无俾也。病而留者，其寿可立而倾也。（《素问》）热病不可刺者有九∶一曰汗不出，大颧发赤，哕者死；二曰泄而腹满甚者死；三曰目不明，热不已者死；四曰老人婴儿，热而腹满者死；五曰汗不出，呕下血者死；六曰舌本烂，热不已者死，七曰咳而衄，汗不出，出不至足者死；八曰髓热者死；九曰热而痉者死。（《灵枢》）哲言发热而渴，不恶寒者，为温病。发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧如惊痫状，时螈 ；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。（张仲景）仲景书详于治伤寒，略于治温，以法度俱错出于治伤寒中耳。后人未解义例，故春温一证，漫无成法可师，而况触冒寒邪之病少，感发温气之病多；寒病之伤人什之三，温病之伤人什之七。古今缺典，莫此为大。
昌特会《内经》之旨，以畅发仲景不宣之奥。厥旨维何？《内经》云∶冬伤于寒，春必病温。此一大例也。
又云∶冬不藏精，春必病温。此一大例也。既冬伤于寒，又冬不藏精，至春月同时病发，此一大例也。举此三例，以论温证，而详其治，然后与三阳三阴之例先后合符。盖冬伤于寒，邪藏肌肤，即邪中三阳之谓也；冬不藏精，邪入阴脏，即邪中三阴之谓也。阳分之邪，浅而易疗；阴分之邪，深而难愈。所以病温之人，有发表三、五次而外证不除者，攻里三、五次而内证不除者，以为在表也，又似在里，以为在里也，又似在表，用温热则阴立亡，用寒凉则阳随绝。凡伤寒之种种危候，温证皆得有之，亦以正虚邪盛，不能胜其任耳。至于热证，尤为什中八、九。缘真阴为热邪久耗，无以制亢阳而燎原不熄也。以故病温之人，邪退而阴气犹存一线者，方可得生。
然多骨瘦皮干，津枯肉烁，经年善调，始复未病之体。实缘医者于此一证，茫然不识病之所在，用药不当，邪无从解，留连辗转，莫必其命。冬伤于寒，藏于肌肤，感春月之温气而始发。肌肤者，阳明胃经之所主也。
阳明经中久郁之热，一旦发出而外达于太阳，有略恶寒而即发热者；有大热而全不恶寒者；有表未除而里已先实者；有邪久住太阳一经者；有从阳明而外达于太阳者；有从太阳复传阳明，不传他经者；有自三阴传入胃腑者；有从太阳循经遍传三阴，如冬月伤寒之例者。大率太阳、阳明二经，是邪所蟠据之地。在太阳，则寒伤营之证十不一见；在阳明，则谵语发斑，衄血蓄血，发黄脾约等热证每每兼见。而凡发表不远热之法，适以增温病之困 耳。况于治太阳经之证，其法度不与冬月相同。盖春月风伤卫之证或有之，而寒伤营之证则无矣；且由阳明而达太阳者，多不尽由太阳而阳明少阳也。似此，则温证之分经用法，比之伤寒大有不同。而世方屈指云∶某日某经，某日传经已尽。究竟于受病之经，不能摸索以求良治。所谓一盲而引众盲，相将入火坑也。
人身至冬月，阳气潜藏于至阴之中，《内经》教人于此时若伏若匿，重藏精也。故谓冬不藏精，春必病温。见病所由来，为一定之理，必然之事。盖以精动则关开气泄，寒风得入之矣。关屡开，气屡泄，则寒风屡入之矣。
而肾主闭藏者，因是认贼作子，贼亦无门可出，弥甚相安，及至春月，地气上升，肝木用事，肝主疏泄，木主风，于是吸引肾邪，勃勃内动，而劫其家宝矣。然邪入既深，不能遽出，但觉愦愦无奈。其发热也，全在骨髓之间，自觉极热，而扪之反不烙手，任行表散，汗出而邪不出，徒伤津液，以取危困。其候比之冬伤于寒一例，则倍重矣。按冬不藏精之例，乃《内经》之例，非仲景之例也。然观仲景之论温证第一条，已启发其端矣。其曰∶发汗已，身灼热者，名曰风温。
风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧如惊痫状，时螈 ；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。此一段至理，千古若明若昧，不思既名温病，即是时行外感，何又汗之、下之、火之俱为逆耶？盖热邪久蓄少阴，肾中精水既为素伤，重加汗、下、火劫阴之法，乃为逆耳。其自汗出，身重，多眠睡，鼻息鼾，语言难者，一一皆少阴之本证也。膀胱为肾之府，故少阴证具。若被下，则膀胱之阴亦伤，而直视失溲者，肾精不上荣，肾气欲外夺也。若被火劫则阴愈亏，而邪愈无制，甚则如惊痫状，而时为螈 也。一逆再逆，言汗、下、火之误，可一不可二，非汗而又下而又汗之为再误也。由此观之，冬不藏精之温证，显然昭着矣。按∶发汗已，身灼热者，名曰风温。此语将冬不藏精之温证，形容殆尽。盖凡外感之邪，发汗已则身热自退；惟风温之证，发汗已身始灼热者，明明始先热在骨髓，发汗已，然后透出肌表也。至于风温二字，取义更微，与《内经》劳风之义颇同。劳风者，劳其肾而生风也。然则冬不藏精之人，讵非劳其肾而风先内炽欤？故才一发汗，即带出自汗、身重、多眠、鼻鼾、语难诸多肾经之证；设不发汗，则诸证尚隐伏，不尽透出也。夫肾中之风邪内炽，而以外感汗、下及火攻之法治之，岂不促其亡耶？后人不知风温为何病，反谓温证之外更有风温、湿温、温毒、温疫。观其言曰重感于风，变为风温，则是外受之邪，与身重、鼻鼾、多眠、少语之故绝不相涉，可知是梦中说梦也。客有难昌者曰∶《内经》论冬伤于寒，寒毒藏于肌肤，感春月之温气始发，故名曰温病，未尝言寒毒感藏于骨髓，今谓冬不藏精者，寒邪藏于骨髓，或未尽然耶！昌应之曰∶此正《内经》之言，非余之臆说也。黄帝问温疟舍于何脏？岐伯曰∶温疟得之冬中于风，寒气藏于骨髓之中，至春则阳气大发，邪气不能自出，因遇大暑，脑髓烁，肌肉消，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗皆出。此病藏于肾，其气先从内出之于外也。如是者，阴虚而阳盛，阳盛则热矣；衰则气复反入，入则阳虚，阳虚则寒矣。故先热而后寒，名曰温疟。由是观之，温疟且然，而况于温病乎？按∶冬既伤于寒，又不藏精，至春月两邪同发，则冬伤于寒者，阳分受邪，太阳膀胱经主之；冬不藏精者，阴分受邪，少阴肾经主之。与两感伤寒证中，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛、口干、烦满而渴之例，纤毫不差。但伤寒证自外入内，转入转深，故三日传遍六经；温证自内达外，既从太阳之户牖而出，势不能传遍他经，表里只在此二经者为恒也。所以温证两感之例，原有可生之理。昌治金鉴一则，先以麻黄附子细辛汤汗之，次以附子泻心汤下之，两剂而愈。可见仲景法度森森具列，在人之善用也。按∶冬伤于寒，又不藏精，春月病发，全似半表半里之证，乃以半表半里药用之，病不除而反增，所以者何？此证乃太阳少阴互为标本，与少阳之半表半里绝不相涉也。
然随经用药，个中之妙，难以言传。盖两经俱病，从太阳汗之，则动少阴之血；从少阴温之，则助太阳之邪。
仲景且谓其两感于寒者，必不免于死，况经粗工之手，尚有活命之理耶？所云治有先后，发表攻里，本自不同。此十二字秘诀，乃两感传心之要，即治温病万全之规。圣言煌煌，学人苟能参透此关，其治两感之温证，十全八、九矣。按∶温热病亦有先见表证而后传里者。盖温热自内达外，热郁腠理，不得外泄，遂复还里，而成可攻之证，非如伤寒从表而始也。伤寒从表而始，故误攻而生变者多；温证未必从表始，故攻之亦不为大逆。然郁热必从外泄为易，误攻而引邪深入，终非法也。按∶温热病，表证间见，而里病为多，故少有不渴者，法当以治里为主，而解肌兼之；亦有治里而表自解者。其间有误攻里而致害者，乃春夏暴寒所中之疫证，邪纯在表，未入于里故也，不可与温热病同论。按∶温病，或有新中风寒者，或有表气虚不禁风寒者，卫虚则恶风，营虚则恶寒，又不可因是遂指为非温病也。然即有之，亦必微而不甚。除太阳一经，则必无之矣。按∶温热病，原无风伤卫、寒伤营之例，原无取于桂麻二方也。表药中即败毒散、参苏饮等方，亦止可用于春令未热之时，若过时而发之，尚嫌其药性之带温，况于桂、麻之辛热乎？然仲景不言桂、麻为不可用者，有二说焉∶一者以剔出桂、麻则三阴绝无表药也；一者以桂、麻用之不当，在冬月已屡致戒，春月更可无赘也。后之纷纷訾议桂、麻之热者，未尝计及于冬不藏精之治耳。惟知春夏有不得不用也，庶知仲景立方之神哉！按∶仲景治温证，凡用表法，皆用桂枝汤，以示微发于不发之意也；凡用下法，皆用大承气汤，以示急下无所疑之意也。不知者，鲜不以为表在所轻，而里在所重。殊大不然。盖表里无可轩轾。所以然者，只虑热邪久据阳明，胃中津液先伤，故当汗，惟恐过于汗反重伤其津液；当下，惟恐不急于下以亟存其津液也。仲景于冬月太阳中风之证，而用桂枝为例，不为春月之病温者设也。春月病温，用桂枝势必佐之以辛凉。而不藏精之温，属在少阴，不得不用桂枝之温解之，以少阴本阴标寒，邪入其界，非温不散也。岂惟桂枝，甚则麻黄附子在所必用。所贵倍加阴药以辅之，如芍药、地黄、猪胆汁之类是也。今人未达此理，但知恶药性之温，概以羌活、柴、葛为表，则治太阳而遗少阴，屡表而病不除，究竟莫可奈何，而病者无幸矣。按∶伤寒少阴证，乃从三阳经传入者。此证乃少阴与膀胱一脏一腑自受之邪，故三阳传入之例多不合。惟两感之例，一日太阳受之，即与少阴俱病，其例吻合。然仲景又不立治法，但曰治有先后，发表攻里，本自不同。是则一药之中，决无兼治两经笼统之法矣。而治有先后，于义何居？昌尝思之，传经之邪，先表后里；直中之邪，但先其里。温证之邪，里重于表；两感之邪，表里不可预拟，惟先其偏重处。假如其人阴水将竭，真阳发露，外见种种躁扰之证，加以再治太阳之邪，顷刻亡阳而死矣。是必先温其在经之阳，兼益其阴，以培阳之基，然后乃治其太阳之邪，犹为庶几也。此则与少阴宜温之例合也。又如其人平素消瘦，兼以内郁之邪灼其肾水，外见鼻煤、舌黑种种枯槁之象，加以再治太阳，顷刻亡阴而死矣。是必急下以救将绝之水，水液既回，然后乃治太阳之邪，犹为庶几也。此则与少阴宜下之例合也。又如其人邪发于太阳经者，极其势迫，大热恶寒，头疼如劈，腰脊、颈项强痛莫移，胸高气喘，种种危急，温之则发斑发狂，下之则结胸谵语，计惟有先从太阳经桂枝之法解之，解已，然后或温或下，以去其在阴之邪也。此则当用太阳经之表例，而与少阴可汗之例略同也。讵非先后攻发之可预拟者耶？但两感伤寒之攻里，单取攻下，原不兼温；而两感温证之攻里，亡阳之候颇多，不得不兼温与下而并拟之也。此又变例而从病情者也。神哉！仲景之书，既详不藏精之证，又出不藏精之治，特未显然挈示，后人不维其义耳。即如桂枝一汤，本为太阳中风设也，而汗、下、和、温已具于一方之内。至于温法，尤为独详，如加附子，加人参、白术、干姜、甘草，加桂心、茯苓、蜀漆、红花等类，岂太阳表证中所宜有乎？惟病有不得不先温经，又不得不兼散邪者，故以诸多温经之法隶于桂枝项下，一方而两擅其用，与麻黄附子细辛汤同意。凡遇冬不藏精之证，表里之邪交炽，阴阳之气素亏者，按法用之裕如也。（喻嘉言）叔和云∶从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，有人壮热为病者，此属春时阳气发外，冬时伏寒变为温病。变字大妙，嘉言以为非，予独以为确。寒气内伏，郁久而发，自成热矣。伤寒，寒也，暂袭营间，不久而为大热，况迟之又久耶？为热乃自然之理，但不言变不足以教天下也。然何以不言热而言温？以春行温令故也。如李明之所云∶冬伤于寒者，冬行春令也。当冬而温，火胜而水亏矣。水既亏，则所胜妄行，土有余也；所生受病，金不足也；所不胜者侮之，火太过也。火土合德，湿热相助，故为温病。然由明之所言，是冬温而感之即病者也，非伏寒也，非变也。不然必无冬温一证也。而后可既有冬温，则有是气，已有是证矣。由其言以悉冬温，便可垂论不磨。若论春温，不免贻昧千古矣。《经》曰∶逆冬气，则少阴不藏，不藏则寒邪得而入之。伤于肌肤，伏于骨髓，始知冬为藏精之时。惟逆冬气，遂使少阴之经气不闭，复遭非时之暖，致令开泄，忽然严寒骤返，不免受伤。故受伤者仍是寒邪也。因先被温令开泄，似乎喜寒，且所伤不甚，故不即病而潜伏于少阴也。