第25章 诸气门下（3）

按金匮治咳。叙之痰饮之下。以咳必因之痰饮。而五饮之中。独膈上支饮。最为咳嗽根底。

外邪入而合之因嗽。即无外邪。而支饮渍入肺中。自足令人咳嗽不已。况支饮久蓄膈上。其下焦之气。逆冲而上。尤易上下合邪也。夫以支饮之故。而令外邪可内。下邪可上。不去支饮。则咳终无宁宇矣。其曰咳逆倚息不得卧。小青龙汤主之。明外内合邪之证。惟小青龙汤为的对耳。然用小青龙汤。其中颇有精义。须防冲气自下而上。重增浊乱。其咳不能堪矣。

伤寒用小青龙汤。无少阴证者可服。杂证用小青龙汤。亦恐少阴肾气素虚。冲任之火易于逆上。

冲任火上。无咳且增烦咳。况久咳不已。顾可动其冲气耶。盖冲任二脉。与肾络同出胞中。肾虚不能固守于下。则二脉相挟从少腹逆冲而上也。盖肾气本虚之人。即素无痰饮。才感外邪。则冲任之火便乘势上凌膈上。迫 津液而为痰饮。支塞清道。必至咳逆倚息不得卧也。倚息者。倚伏而喘息。阴火内应外邪。为证最急。不得不以小青龙为务也。只缘真元素亏。纵有合剂。不能逞迅扫之力。所以余邪得以久持。致有如下变证也。多唾。饮上溢也。口燥。津液伤也。寸脉沉。

尺脉微。手足逆冷。卫中阳气耗也。气从少腹上冲胸咽。阴火逆也。手足痹。营血虚也。其面翕热如醉状。阳明胃热也。因复下流阴股。小便难。阴火下流膀胱也。时复冒。太阳余邪未散也。

然证虽屡变。皆为冲气逆上之故。且有时复昏冒一证。即定太阳表证。确守冒家汗出自愈之例。

故反复出入。不离小青龙加减。所以用桂苓五味甘草汤先治冲气。冲气即低。而反更咳胸满。因水在膈间不散。再变前方。去桂加干姜、细辛以治其咳满。咳满即止。第三变。而更复渴冲气复发者。以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴。而渴反止者。为支饮也。支饮者。法当冒。冒者必呕。呕者。复纳半夏以去其水。水去呕止。第四变。其人形肿者。以水尚在表也。加杏仁主之。

其证应纳麻黄。以其人遂痹。故不纳之。若逆而纳之必厥。所以然者。以其人血虚。麻黄发其阳故也。第五变。若面热如醉。此为胃热上冲熏其面。加大黄以利之。前四变。随证加减施治。犹未离本来绳墨。至第五变。其证颇似戴阳。而能独断阳明胃热。乃加大黄以利之。按阳明病面合赤色。不可攻之。为其肾虚阳气不藏。故以攻下为戒。而此平昔阴亏血虚。反用大黄利之者。以其证变叠见。虽有面热如醉。脉见寸沉尺微。洵非表邪怫郁。而为胃中热蕴无疑。竟行涤饮攻热。恬不以阴虚为虑而致扼腕也。嗟夫。仲景治咳。全不从咳起见。治其支饮。下其逆气冲气。

法中之法。游刃有余矣。

咳而上气。喉中水鸡声。射干麻黄汤主之。咳而脉浮者。浓朴麻黄汤主之。咳而脉沉者。泽漆汤主之。

上气而作水鸡声。乃是痰碍其气。气触其痰。风寒入肺之一验耳。发表下气润燥开痰四法。

萃于一方。用以分解其邪。若咳而脉浮。则外邪居多。全以散邪为主。用法。即于小青龙汤中除去桂枝、芍药、甘草。加浓朴、石膏、小麦。仍从肺病起见。以桂枝之热。芍药之收。甘草之缓。

概示不用。而加浓朴以下气。石膏以清热。小麦以引入胃中。助其升发之气也。若咳而脉沉。为邪在营分。即肺之里也。热过于营。吸而不出。其血必结。血结则痰气必外裹。故用泽漆之破血为君。加入开痰下气。清热和营诸药。俾垒一空。元气不损。制方之妙若此。

火逆上气。咽喉不利者。止逆下气。麦门冬汤主之。

此胃中津液干枯。虚火上炎之证。凡肺病有胃气则生。无胃气则死。胃气者。肺之母气也。

故于竹叶石膏汤中。偏除方名二味。而用麦冬数倍为君。兼参、草、粳米以滋肺母。使水壳之精微。皆得上注于肺。自然沃泽无虞。当知火逆上气。皆是胃中痰气不清。上溢肺隧。占据津液流行之道而然。是以倍用半夏。更加大枣。通津涤饮为先。奥义全在乎此。若浊饮不除。津液不致。

虽日用润肺生津之剂。乌能建止逆下气之绩哉。俗以半夏性燥不用。殊失仲景立方之旨。

戴人云。肺为诸咳之门户。每为六气所乘。如风乘肺者。日夜无度。汗出头痛。痰涎不利。热乘肺者。喘急而嗽。面赤潮热。甚者热甚于中。手足反寒。热移于下。便泄无度。火乘肺者。咳喘上壅出血。甚者七窍血溢。燥乘肺者。气壅不利。百节内痛。头面汗出。寒热往来。皮肤干枯燥痒。大便秘。痰胶血腥。

寒乘肺者。嗽急而喘。恶寒无汗。鼻塞身疼。发热烦躁。湿乘肺者。痰涎不利。面肿喘急。至于湿痰内动为咳。又必因风因火因热因寒。所挟各不相同。至于乘肺则一也。咳嗽外感六气郁而成火。必六淫相合。内伤五脏相胜。必五邪相并。有此不同。而中间又有敛散二法。敛者。谓收敛肺气也。散者。谓解散寒邪也。宜散而敛。则肺受寒邪。一时敛住。为害非轻。宜敛而散。则肺气怯弱。一时发散而走泄正气。害亦非小。且如感风咳嗽。已经散后。其表虚。复感寒邪。虚邪相乘又为喘嗽。若欲散风则愈虚其肺。收敛则愈滞其邪。当先轻解。渐收敛之。肺不致虚。邪不致滞。咳嗽自止矣。

经言脏腑皆有咳嗽。嗽属肺。何为脏腑皆有之。盖咳嗽为病。有自外而入者。有自内而发者。

风寒暑湿。先自皮毛而入。皮毛者肺之合。故虽外邪欲传脏。亦必先从其合而为嗽。此自外而入者也。七情郁结。五脏不和。则邪火逆上。肺为气出入之道。故五脏之邪上蒸于肺而为咳。此自内而发者也。然风寒暑湿有不为嗽者。盖所感者重。竟伤脏腑。不留于皮毛。七情亦有不为嗽者。

盖病尚浅。止在本脏。未即上攻。所以伤寒以有嗽为轻。而七情郁结之嗽久而后见。治法。当审脉证三因。若外因邪气。止当发散。又须原其虚实冷热。若内因七情。与气口脉相应。当以顺气为先。下痰次之。

戴复庵云。咳嗽因风寒者。鼻塞声重恶寒者是也。火者。有声痰少面赤者是也。劳者。盗汗出。兼痰者。多作寒热。肺胀者。动则喘满。气急息重。痰者。嗽动便有痰声。痰出嗽止。五者大概耳。亦当明其是否也。

赵养葵曰。咳谓无痰而有声。肺受火烁也。嗽是有声而有痰。脾受湿伤也。虽分五脏六腑之殊。而其要皆主于肺。盖肺为清虚之腑。一物不容。毫毛必咳。又肺为娇脏。畏热畏寒。火刑金烁故嗽。水冷金寒亦嗽。故咳嗽者。必责之肺。而治法不在于肺而在于脾。不专在脾而反归重于肾。盖脾者肺之母。肾者金之子。故虚则补其母。虚则补其子也。劳嗽见血。有劳伤元气。内火妄动而伤肺者。亦有劳伤肾水。阴火上炎而伤肺者。有因过服天冬、生地黄等寒药。损伤脾胃。

不能生肺气而不愈者。有因误服知、柏之类。损伤阳气。不能生阴精而不愈者。凡此皆脾肺亏损而肾水不足。以致虚火上炎真脏为患也。须用异功散加门冬、五味补脾土而生肺金。用六味丸滋肾水而生阴精。否则不救。凡阴虚火盛。干咳少痰。及痰咯难出之嗽。妄用二陈汤。转劫其阴。

而生大患矣。

张介宾云。大法。咳嗽治表邪者。药不宜静。静则留连不解。变生他病。故忌寒凉收敛。经所谓肺欲辛者是也。治里证者。药不宜动。动则虚火不宁。燥痒愈甚。故忌辛香燥热。所谓辛走气。气病无多食辛是也。然治表者。虽宜动以散邪。若形病俱虚者。又当补中气而佐以和解。倘专于发散。则肺气益弱。腠理益疏。邪乘虚入。病反增剧也。治内者。虽当静以养阴。若命门火衰不能归元。则参、姜、桂、附在所必用。否则气不化水。终无济于阴也。至若因于火者宜清。

因于湿者宜利。因痰者降其痰。因气者理其气。随其所见之证而兼以调之。大抵风邪胃火。此实热为患。易治。惟肺肾亏损。此真脏为患。最难治。在老人虚人。皆宜温养脾肺。稍兼治标为当。

石顽曰。经云。劳风法在肺下。其为病也。使人强上冥视。唾出若涕。恶风而振寒。此为劳风之病。治之以救俯仰。巨阳引。（句）精者三日。中年者五日。不精者七日。咳出青黄涕。其状如脓。大如弹丸。从口中若鼻中出。不出则伤肺。伤肺则死也。此段奥义。从无正释。今特明之。夫人劳力则肺气胀满。俞穴大开而汗泄。斯时感冒。风邪乘其俞穴之开。直入肺下。少顷俞穴仍闭。其邪有入无出。郁闭不通。而生痰聚饮。流入膺胸肩背经络窍隧之中。故使人强上冥视。强上者。身半以上为风所中。而胸背强戾。但可仰卧而不能俯。非若肾风之不能正偃也。冥视者。邪害空窍。所以目睛反戾。半开不动。不能视物也。唾出若涕者。痰饮上溢之征也。恶风振寒者。肺气受困。木邪反肆为虐也。风寒之邪。必由巨阳而寻出路。今邪在肺下。逼近胃口。既不能从表而解。又非实热燥结。可攻下而除。势必借资膀胱阳气。上吸胸中。使阴 郁闭之邪。庶得从上解散。本乎天者亲上。故涕从口鼻而出。其色青黄。

其状如脓者。风邪挟肝胆而乘脾胃之候也。大如弹丸者。乃久已支塞肺窍之结痰。见邪蓄之盛也。

设不急治。则伤肺而死矣。故治此证者。当急使巨阳之上引。则肺气清肃下行。而风邪痰涕方得上出。胸中既空洞无余。自然俯仰无碍矣。又须知此证邪气入深。即使治得其当。虽精壮之人。

亦必服药三日。始得见效。若治中年者。及不精壮者。更须五日七日为期。设遇羸老困惫之人。

胃气浸衰。不能行其药力。何能计日取效哉。治此者。惟金匮桂苓五味甘草汤加姜汁、竹沥。瘥堪对证。盖桂枝上散肺下邪风。下通膀胱阳气。茯苓先升后降。专祛肺下浊饮。五味约束桂枝辛散。使津液不随气外泄。而为巨阳之向导。甘草之甘缓。使三味缓留膈上。共成匡济之功。若痰逆势甚者。又当用桂枝二越婢一汤、小青龙加石膏汤。禀气素虚者。炙甘草汤。皆为合剂。奈何守真宣明论。特举芎枳丸。专治此证。未审何所见而云然。是予不敢附会也。凡咳嗽。饮水一二口而暂止者。热嗽也。呷热汤而暂停者。冷嗽也。治热嗽。以小柴胡加桔梗。冷嗽。理中汤加五味。感风者。鼻塞声重。伤冷者。凄清怯寒。挟热为焦烦。受湿为缠绵。瘀血则膈间腥闷。停水则心下怔忡。或实或虚。痰之黄白。唾之稠粘。从可知也。感风而嗽者。脉浮恶风自汗。或身体发热鼻塞。或鼻流清涕。欲语未竟而咳。宜桂枝汤加香豉、细辛。然火嗽亦有鼻流清涕。语未竟而咳者。但风则一嗽便多稠痰。

火则顿咳无痰。为明辨耳。感寒而嗽者。脉紧恶寒。发热无汗鼻塞。遇寒则咳。内有郁热痰结也。

华盖散。兼喘。九宝汤。暴感风寒。二气相兼而咳嗽。鼻塞声重者。芎苏饮。肺感风寒咳嗽。倚息不得卧。背寒则嗽甚。小青龙汤、桂苓五味甘草汤。各随方下变证加减。客邪伤肺。久嗽不止。

宁嗽化痰汤。形寒饮冷咳嗽。兼腹痛脉弦者。小建中汤加桔梗以提肺气之陷。寒热自汗。加黄 。

冬月嗽而发寒热。谓之寒嗽。小青龙汤加杏仁。冷热嗽。因增减衣裳。寒热俱感。遇乍寒乍热亦嗽。饮热饮冷亦嗽。脉浮。风重。金沸草散。脉数或涩。热重。葳蕤汤去川芎。加香豉三钱。入房汗出中风。嗽而面赤。内经谓之内风。脉浮紧。小青龙。脉沉紧。真武汤。饮酒中风。多汗而嗽。谓之漏风。桂枝汤加泽泻、术、麻黄根。水肿脉浮自汗。喘嗽便秘。小青龙加葶苈、木香。

喘嗽脉沉畏寒。生料济生肾气丸煎服。有先伤风。咳嗽未除。更伤于热而咳嗽声嘶者。为热包寒。

葳蕤汤加减。有素咳嗽人。更感于寒。而咳嗽声哑者。为寒包热。金沸草散去芍药加石膏。不应。

用越婢汤。热嗽失音。多服寒剂。声愈不出者。古今录验续命汤发之。轻则消风散去僵蚕、蝉蜕。

加桔梗、薄荷。以生姜汁调服。冷热嗽失音尤宜。夏月嗽而发热者。小柴胡加石膏、知母。但手足心热而不发热者。泻白散加橘红、桔梗。不应。凉膈散去硝、黄。加葳蕤、蜂蜜。伤热而嗽者。

脉数烦渴引饮。咽喉干痛。鼻出热气。喉声不清。咳唾稠粘。其痰屡咳而难出。色黄且浓。或带血缕。或出血腥臭。或坚如蚬肉。不若风寒之嗽。痰清而白也。葳蕤汤。风热相兼。加减葱白香豉汤。凡咳嗽面赤。胸腹胁常热。惟手足乍有凉时。其脉洪者。热痰在膈上也。小陷胸汤。感湿嗽者。脉细而缓。身体重着。

骨节烦疼。或自汗。或小便不利。麻黄加术汤。有一嗽痰即出者。胛湿胜而痰滑也。有连嗽十数声。痰不即出者。肺燥胜而痰涩也。咳而无痰者。以甘寒润其肺。痰多致嗽者。以辛平燥其脾。