第72章 杂门（2）

经云。人之善饥而不嗜食者。精气并于脾。热气留于胃。胃热则消谷。故善饥。胃气逆上。则胃脘寒。故不嗜食也。东垣云。太阴所谓恶闻食臭。胃无气。故恶食臭也。胃中元气虚。则能食而不伤。过时而不饥。脾胃俱旺。则能食而肥。脾胃俱虚。则不能食而瘦。故不能食。皆作虚论。若伤食恶食。自有本门。不在此例。病患脉缓。怠惰。四肢重着。或大便泄泻不食。此湿胜也。胃苓汤。病患脉弦。气弱自汗。四肢发热。或大便泄泻不食。皮毛枯槁发脱。黄 建中汤加减。病患脉滑。气口盛于人迎。或涩滞不调。其人痞满。呕逆不食。此有宿食。保和丸、枳术丸消导之。病患脉虚气弱。脾胃不和。或兼恶心不食。六君子、枳实理中选用。有痰。用导痰汤。

虚而有痰。用人参四两。半夏一两。姜汁浸一宿。晒为末。面糊丸。食后生姜汤下。

许学士云。有人全不进食。服补脾药皆不效。授以二神丸服之。顿能进食。五更肾泻尤宜。

此病不可全作脾气治。盖肾气怯弱。真元衰削。是以不能消化饮食。譬之釜底无薪。水谷不能腐化也。

恶食 恶食有虚实之分。实则心下闷痛。恶心口苦。二陈加黄连、枳、术。虚则倦怠。色痿黄。心下软。异功散加砂仁、木香。有痰恶心。六君子加香、砂。

饥不能食 此证有二。一属胃中虚热。六君子加姜汁炒川连。一属阴火乘胃。六味丸加赤桂、五味。又热病后余热未尽。脉虚洪不实者。人参白虎汤。

石顽曰。胃主出纳。脾司运化。故不食皆为中土受病。然胃之土。体阳而用阴。脾之土。体阴而用阳。胃实则痞满气胀。胃虚则饮食不甘。胃热则饥不能食。胃寒则胀满不食。胃津不布。

则口淡无味。胃中火盛。则消渴易饥。有痰则恶心呕涎。脾虚则食后反饱。脾津不藏。则口甘畏食。脾挟肝热。则吞酸吐酸。此皆中土受病也。至于肾脏阳虚。不能腐熟水谷。又当归重于命门。

火为土母故也。

喻嘉言治一人。病后胃中隐隐作痛。有时得食则已。有时得食转加。大便甚难。小水不畅。

盖因脾中津液。为邪火所烁。津液未充。火势内蕴。易于上燎。所以得食以压其火则安。若食饮稍过。则气不能转运其食。而痛亦增。是火不除。则气不复。气不复。则胃中清浊混乱。不肯下行。而痛终不免也。于是为订降火生津。下气止痛方。为常用之药。务先收摄肾气不使外出。然后浊气之源清。而膀胱得吸引。上中二焦之气以下行矣。

石顽治孝廉徐俟斋尊阃。不得寐。不能食。心神恍惚。四肢微寒。手心热汗。至晚则喉间热结有痰。两耳时如充塞。遍服安神清火药罔效。邀石顽诊之。六脉萦萦如蜘蛛丝。而微显弦数之象。此中气久郁不舒。虚火上炎之候也。

盖缘俟斋索居涧上。自鼎革三十年来。茧足杜门。 粥不继。乃阃克相夫志。力竭神劳所致。

本当用归脾汤以补心脾之虚。奈素有虚痰阴火。不胜 、圆之滞。木香之燥。遂以五味异功。略加归、芍。肉桂以和其阴。导其火。不数服而食进寝宁。诸证释然矣。

不能语

人有一生不能言者。此肺窍窒塞。肾气不能上通于咽。如管钥之固闭其窍。不能通呼吸之气也。若因病而不能语者。惟中风伤寒暴病有之。近有顾允祥之妇。暴怒伤食。喘胀呕逆不止。医者误认风邪。而与表药。遂昏愦目瞪不语。呼之不省。乃求救于石顽。其脉六部涩伏。知为痰因气闭所致。本当因势利导。探吐以通其窍。缘病家畏其吐剧。遂与导痰汤加菖蒲、远志。一啜便能语言。更与前药加槟榔、铁落。得下而安。门人问曰。此病既当探吐。何下之亦能取效。因谓之曰。治病贵乎圆活。但得开通经络。管钥自空。设用橘皮浓煎。亦可探吐。参芦浓煎。亦可灌吐。姜汁、竹沥。亦可取吐。在丰稔之家。局方至宝丹、牛黄丸、苏合香丸。皆可取用。奚必拘于何药方为合剂耶。

消瘅

经云。二阳结。谓之消。（二阳者阳明也。手阳明大肠主津。病消则目黄口干。是津不足也。

足阳明胃主血。热则消谷善饥。血中伏火。乃血不足也。结者津液不足结而不润。皆燥热为病也。）瘅成为消中。心移热于肺。传为鬲消。（鬲上烦渴。饮水多而善消。肺气不化小便反少也。）心移寒于肺。肺消。肺消者饮一溲二。死不治。（君火失政。则阴火乘之。故肺金虽有客热消水。

而下焦真阳失守。溲便反多。故死不治。）大肠移热于胃。善食而瘦。谓之食 。（食 谓食移易而过。胃热不生肌肉。津液内烁而消见于外也。若胃移热于胆而食 。则有烦热口苦之患矣。）肾热病者。先腰痛 酸。苦渴数饮身热。有口甘者。病名脾瘅。五味入口。藏于胃。脾为之行其精气。津液在脾。故令人口甘也。此人必数食甘美而多肥。肥者令人内热。甘者令人中满。故其气上溢。转为消渴。治之以兰。除陈气也。热中消中。不可服膏粱芳草石药。石药发癫。芳草发狂。芳草之气美。石药之气悍。二者其气急疾坚劲。非缓心和人。

不可以服。热气留于小肠。肠中痛。瘅热焦渴。则坚干不得出。故痛而闭不通矣。消瘅脉实大。

病久可治。脉悬小坚。病久不可治。金匮云。男子消渴。小便反多。以饮一斗。小便一斗。肾气丸主之。

肾主藏精以施化。若精泄无度。火动不已。则肺气伤燥而思水。水入于胃。不得肺气之化。

不复上归下输。肾病则气不约束调布。岂不饮一斗而出一斗乎。故用肾气丸。全赖桂、附之辛温。

蒸发津气。以润脏腑百骸。岂云专补其肾哉。

脉浮小便不利。微热消渴者。宜利小便发汗。五苓散主之。

此言水气不化之渴。与渴欲饮水。水入即吐。名曰水逆之渴。证虽稍异。而水气阻碍津液则一。

故并宜五苓以输散之。水散则津液灌溉。而渴自已耳。

渴欲饮水不止者。文蛤散主之。

文蛤治伤寒冷水 灌。意欲饮水。反不渴者。是治表之水寒。今治里热而渴饮水不止者。亦取其咸寒退火。有益水润燥之功。一味而两得之。若治心移热于肺。传为鬲消者尤宜。赵养葵云。

上消者。舌上赤裂。大渴引饮。逆调论谓心移热于肺。传为鬲消者是也。以白虎加人参汤治之。

中消者。善食而瘦自汗。大便硬。小便数。瘅成为消中者是也。以调胃承气汤治之。下消者。烦躁引饮。耳叶焦干。小便如膏。此肾消也。六味丸治之。古人治三消之法。详别如此。余又有一说焉。人之水火得其平。气血得其养。何消之有。其间调摄失宜。水火偏胜。津液枯槁。以致龙雷之火上炎。熬煎既久。肠胃合消。五脏干燥。令人四肢瘦削。精神倦怠。故治消之法。无分上中下。先治肾为急。惟六味、八味、加减八味。随证而服。

降其心火。滋其肾水。则渴自止矣。白虎与承气。非其所治也。总之是下焦命门火不归元。游于肺则为上消。游于胃即为中消。以八味肾气丸引火归元。使火在釜底。水火既济。气上熏蒸。肺受湿润。而渴疾愈矣。或囗。人有服地黄汤而渴仍不止者。何也。曰。心肺位近。宜制小其服。

肾肝位远。宜制大其服。如上消中消。可以用前丸缓治。若下消已虚。大渴大燥。须加减八味丸料一斤。肉桂一两。水煎六七碗。恣意冰冷服之。熟睡而渴病如失矣。处方之制存乎人之变通耳。

有等渴欲引饮。但饮水不过一二口即厌。少顷复渴。饮亦不过若此。但不若消渴者之饮水囗厌也。

此是中气虚寒。寒水泛上。逼其浮游之火于咽喉口舌之间。故上焦一段。欲得水救。若到中焦。

以水见水。正其所恶也。治法。如面红烦躁者。理中汤送八味丸。

喻嘉言曰。消渴之患。常始于微而成于着。始于胃而极于肺肾。始如以水沃焦。水入犹能消之。既而以水投石。水去而石自若。至于饮一溲一。饮一溲二。则燥火劫其真阴。操立尽之势而成 矣。内经有其论。无其治。金匮有论有治也。而集书者。采伤寒论厥阴经消渴之文凑入。

后人不能决择。斯亦不适于用也。盖伤寒传经热邪。至厥阴而尽。热势入深。故渴而消水。及热解则不渴。且不消矣。岂杂证积渐为患之比乎。谨从内经拟议言之。经谓治消瘅仆击。偏枯痿厥。

气满发逆。肥贵人则膏粱之疾也。此中消之所由来也。肥而不贵。食弗给于鲜。贵而不肥。餐弗过于饕。肥而且贵。醇酒浓味。孰为限量哉。久之食饮酿成内热。津液干涸。求济于水。然水入尚能消之也。愈消愈渴。其膏粱愈无已。而中消之病成矣。夫既瘅成为消中。随其或上或下。火热炽盛之区。以次传入矣。上消者。胃以其热上输于肺。

而子受母累。心复以其热移之于肺。而金受火刑。金者。生水而出高源者也。饮入胃中。游溢精气而上。则肺通调水道而下。今火热入之。高源之水。为炎威所逼。合外饮之水。建瓴而下。饮一溲二。不但不能消外水。且并素酝水精。竭绝而尽输于下。较大府之暴注暴泄。尤为甚矣。故死不治也。至于胃以其热由关门下传于肾。肾或以石药耗其真。女劳竭其精者。阳强于外。阴不内守。而小溲混浊如膏。饮一溲二。肾消之病成矣。故肾者胃之关也。关门不开。则水无输泄而为肿满。关门不闭。则无底止而为消渴。消渴属肾一证。金匮原文未脱。其曰饮一斗溲一斗者。

肾气丸主之。于此蒸动精水。上承君火。而止其下入之阳光。此正通天手眼。张子和辄敢诋之。

既诋仲景。复谀河间。谓其神芎丸。以黄芩味苦入心。牵牛、大黄驱火气而下。以滑石引入肾经。

将离入坎。真得黄庭之秘。颠倒其说。阿私所好。识趣卑陋若此。又何足以入仲景之门哉。何柏斋消渴论中已辨其非。吾观戴人吐下诸按中。从无有治消渴一案者。然以承气治壮火之理。施之消渴。又无其事矣。故以下消之火。水中之火也。下之则愈燔。中消之火。竭泽之火也。下之则愈伤。上消之火。燎原之火也。水从天降可灭。徙攻肠胃。无益反损。夫地气上为云。然后天气下为雨。是故雨出地气。地气不上。天能雨乎。故亟升地气以慰三农。与亟蒸肾水以溉三焦。皆事理之必然者耳。内经曰。心移热于肺。传为鬲消。戴人谓膈消犹未及于肺。至心移寒于肺。乃为肺消。如此泥文害意。非能读内经者也。要识心肺同居膈上。肺为娇脏。移寒移热。总之易入。

但寒邪入而外束。热邪入而内传。均一肺消。而治则有分矣。肾消之病。古曰强中。又谓内消。

多因恣意色欲。或饵金石。肾气既衰。石气独在。精髓失养。故常发虚阳。不交精出。小便无度。

唇口干焦。加减八味丸。用生脉散下。千金云。有人苦热不已。皆由服石所致。种种服饵。不能制止。惟朴硝煎。可以定之。男子消渴。饮一斗。溲一斗者。肾气丸。饮一溲二者难治。渴家误作火治。凉药乱投。促人生命。宜多服生脉散滋养之。上焦蕴热消渴。小便赤涩。清心莲子饮。心膈有热。久则引饮为消渴。名曰鬲消。胃满烦心。津液短少。宣明麦门冬饮子。老弱之人大渴。易老门冬饮。

消中能食而瘦。口舌干枯。大渴引饮自汗。大便秘燥。小便频数。兰香饮子。烦热大渴。引饮不止。脉大滑实。甘露饮子。胃热口臭。烦渴引饮。面赤唇干。气口脉短滑者。泻黄散。食已如饥。

胃热消谷。阳明脉盛。心火上行。面黄肌瘦。胸满胁胀。小便赤涩。七味白术散。心膈有热消渴。

咽干面赤。生料固本丸加黄 、甘草、石斛、泽泻、枇杷叶。脉浮小便不利。微热消渴。或渴饮水多停。蓄不散。心下辘辘有声。小便不利者。并宜五苓散。若热渴不止。加人参。三消久而小便不臭。反作甜气。此脾气下脱。为病最重。七味白术散。有溺桶中浮在面上如猪脂溅在桶边。

或如地沥青者。此肾虚不能约制。脾胃之膏液下流。用白术散、肾气丸。可救十之一二。脾消之证。

饮食入腹。如汤沃雪。随小便而出。出于溷僻沟渠。皆旋结如白。肌肤日消。用热药则愈甚。用凉药则愈虚。不能起止。精神恍惚。口舌焦干。或阳强兴盛。不交而泄。不久当毙。孙真人云。

消渴之人。愈与未愈。常须思虑有大痈。何者。消渴之人。必于大骨间发痈疽而卒。所以专虑发大痈也。

〔诊〕石顽曰。经言消瘅脉实大。病久可治。脉悬小坚。病久不可治。见消证脉显实大。为证脉相符。虽久可治。若见悬小而坚。不但脉不应病。且真脏发露。其可疗乎。设消证脉小。而不至于虚悬坚劲。又当从仲景肾气丸正治矣。然历诊消瘅之脉。无有不带数象者。但须察浮数沉数。

在左在右。尺甚寸甚。及有余不足。兼见何脉。而为审治。又须详南北风土之强弱。病患禀气之浓薄。合脉象而推之。庶几无虚虚之误矣。大抵北人消瘅。脉多沉石滑数。以北方寒水司权。且素食煤火。肾气多浓。故用刘张寒泻之法。往往获效。然间有恃力作强。以水为事。

乃致虚阳不守。封藏不固。而见右尺数大。为下消者。亦有真阴耗竭。肾气不升。肺脏枯燥。而见寸口数盛。为上消者。又有竭力房室。服食 悍。火土太强。恣意饮啖。而见气口动滑。为中消者。又不可限以风土。急须导火壮水。除陈气等法。若大江以南。木气始生之界。患消瘅者。

从无沉石之脉。即有滑数。按之必濡。多有尺内见弦。及气口命门大数。或两寸浮滑者。以东南水土孱薄。虚阳属动。肾水易亏。当确遵金匮东垣养葵。犹恐不及。况可效用刘张之法乎。至若庾岭而南。消瘅之脉。亦绝无沉石之候。多见浮大数盛。外示有余。中实不足。以其阳气泄而不藏。肾气溢而不满。故其治仅可用辛凉以清其热。甘寒以滋其阴。若辛热导火。苦寒泻气等药。