第45章 腹痛

邪气入里与正气搏则为腹痛所以痛者有异焉腹痛属里正太阳经腹不痛少阳有胸胁痛而无腹痛若有阳明腹满急而痛此为里实宜下之大柴胡汤小承气汤三阴下利清谷而又腹痛者里寒故也此总论太阳经阳中之阴四逆汤附子理中汤阳气传太阴经腹满而痛其证有二有实痛有虚痛肠鸣泄利而痛者虚痛也此独论太阴经阴中之阳小建中汤即桂枝加芍药汤但桂有浓薄不瘥则小柴胡汤去芩加芍药如数腹满大便秘按之痛者实痛也桂枝加大黄一钱此之虚痛实痛乃是以阳邪渐消为虚阳气正大为实太阳 伤寒阳脉涩阴脉弦法当腹中急痛先与小建中汤不瘥与小柴胡汤（成 脉阳涩阴弦而腹中急痛者当作里有虚寒治之与小建中汤温中散寒若不瘥者非里寒也必由邪气自表之里里气不利所致与小柴胡汤去黄芩加芍药以除传里之邪）小建中汤方桂枝（去粗皮） 生姜（切各三两） 芍药（六两） 甘草（炙二两） 大枣（十二枚擘） 胶饴（一升）上六味以水七升煮取三升去滓纳胶饴更上微火消解温服一升日三服呕则不可用建中汤以甜故也（内经曰肝生于左肺脏于右心位在上肾处在下脾者土也应中央居四脏之中为中州生育荣卫通行津液一有不调则荣卫失所育津液失所行必此汤温健中脏是以建中名焉脾欲缓急食甘以缓之健脾者必以甘为主故以胶饴甘温为君甘草甘平为臣桂辛热辛散也润也荣卫不足润而散之芍药味微寒酸收也泄也津液不逮收而行之是以芍药桂为佐生姜味辛温大枣味甘温胃者卫之源脾者荣之本针经曰荣出中焦卫出上焦是矣卫为阳不足者益之必以辛荣为阴不足补之必以甘辛甘相合脾胃健而荣卫通是以姜枣为使或谓桂枝汤解表而芍药数少建中汤温里而芍药数多何也皮肤为近则制小其服心腹为远则制大其服此所以为不同也）伤寒胸中有热胃中有邪气腹中痛欲呕吐者黄连汤主之（成 湿家下后舌上如胎者以丹田有热胸上有寒是邪气入里而为下热上寒也此伤寒邪气传里而为下寒上热也胃中有邪气使阴阳不交阴不得升而独治于下为下寒腹中痛阳不得降而独治于上为胸中热欲呕吐与黄连汤升降阴阳之气）黄连汤方黄连 甘草（炙） 干姜（炮） 桂枝（去粗皮各三两） 人参（二两） 半夏（半升洗） 大枣 （十二枚擘）上七味以水一斗煮取六升去滓温服一升日三服夜二服（上热者泄之以苦黄连之苦以降阳下寒者散之以辛桂姜半夏之辛以升阴脾欲缓急食甘以缓之人参甘草大枣之甘以益胃）伤寒五六日中风往来寒热胸胁苦满默默不欲饮食心烦喜呕或胸中烦而不呕或渴或腹中痛或胁下痞硬或心下悸小便不利或不渴身有微热或咳者与小柴胡汤二阳并病太阳初得病时发汗不彻因转属阳明续自微汗不恶寒若太阳证不罢者不可下可少发汗设面色缘缘正赤者阳气怫郁在表当解之熏之若发汗不彻其人烦躁不知痛处乍在腹中乍在四肢按之不可得其人短气但坐以汗出不彻更发汗则愈以脉涩知之（桂枝不恶寒大柴胡汤小汗宜葛根汤各半汤麻黄加桂枝汤）阳明 病患不大便五六日绕脐痛烦躁发作有时此有燥屎故使不大便也（成 不大便五六日者则大便必结为燥屎也胃中燥实气不得下通故绕脐痛烦躁发作有时也）大下后六七日不大便烦不解腹满腹者有燥屎也所以然者本有宿食故也大承气汤主之（大下之后则胃弱不能消谷至六七日不大便则宿食已结不消故使烦热不解而腹满痛是知有燥屎也与大承气汤以下除之）发汗不解腹满痛者急下之之少阴 病二三日不已至四五日腹痛小便不利四肢沉重疼痛自下利者此为有水气其人或咳或呕或下利或小便利真武汤（成 少阴病二三日则邪气犹浅至四五日邪气已深肾主水肾病不能制水水饮停为水气腹痛者寒湿内甚也四肢沉重疼痛寒湿外甚也小便不利自下利者湿胜而水谷不别也内经曰湿胜则濡泄与真武汤益阳散寒湿）少阴病下利清谷里寒外热手足厥逆脉微欲绝反不恶寒面赤色或腹痛或干呕或咽痛或利止脉不出者通脉四逆汤主之（下利清谷手足厥冷脉微欲绝为里寒身热不恶寒面赤色为外热此阴盛于内格阳于外不相通也与通脉四逆汤散阴通阳）少阴病四逆其人或咳或悸或小便不利或腹中痛或泄利下重者四逆散主之（四逆者四肢不温也伤寒邪在三阳则手足必热传到太阴手足自温至少阴则热邪渐深故四肢逆而不温也及至厥阴则手足厥冷是又甚于逆与四逆散以散传经之热也）少阴病二三日至四五日腹痛小便不利下利不止便脓血者桃花汤（二三日至四五日寒邪入里深也腹痛者里寒也小便不利者水谷不别也下利不止便脓血者肠胃虚弱下焦不固也与桃花汤固肠止利也）太阴 为病腹满吐食不下自利益甚时腹自痛若下之必胸下结硬（或用理中汤丸不渴四用汤逆）本太阳病医反下之因尔腹满时痛属太阴也桂枝加芍药汤大实痛者桂枝加大黄汤（详见前）厥阴 伤寒四五日腹中痛若转气下趣少腹者此欲下利也（伤寒四五日邪气传里之时腹中痛转气下趣少腹者里虚遇寒寒气下行欲作自利也或用附子干姜汤四逆汤）云 伤寒邪在三阴内不得交通故为腹痛手足之经皆会于腹如脉弦而腹痛过在足厥阴肝手太阴肺刺太冲太渊太陵如脉沉而腹痛过在足太阴脾少阴肾手厥阴心包刺太溪太陵如脉沉细而痛过在足太阴脾手少阴心刺太白神门三阴交此刺腹痛之法也吴 凡腹中痛可按可揉者内虚也不可按不可揉者内实也王海藏言中脘痛者属脾土脉沉细内寒者理中汤或用附子理中丸主之若阳脉涩阴脉弦小建中汤主之若小腹痛属厥阴经分宜当归四逆汤加吴茱萸主之厥逆者四逆汤加吴茱萸主之若大实腹满而痛或绕脐刺痛不大便脉实者以大承气汤下之凡潮热不大便从心下至少腹硬满而痛手不可近者大陷胸汤下之若脉弦腹痛无热无寒者芍药甘草汤主之凡脉弦口苦发热腹中痛者小柴胡去人参加炒白芍汤主之若寒热交作腹中痛者加肉桂芍药主之若寒多而痛者去黄芩倍肉桂芍药也凡少阴发热手足冷腹中痛者四逆散加附子汤肉桂炒芍药吴茱萸主之也凡发热脉洪弦而腹痛者芍药黄芩汤主之大抵腹痛有虚有实有冷有热要在脉证辨而用之凡蓄血亦令人腹痛手不可近自有本条若自利腹痛小便清白盒饭温也理中四逆看微甚用轻者五积散重者四逆汤无脉者通脉四逆汤使阴退而阳复也腹痛欲吐利而烦躁者多有痧毒世俗括刺委中穴凡脉微弦少腹痛厥阴也宜刺太冲太渊太陵灸归来关元脉沉脐腹痛少阴也宜刺太白神门三阴交灸中脘陶 伤寒腹中痛用凉水饮之其痛稍可者属热当用凉药不已而或绕脐硬痛大便结实烦渴属燥屎痛急用寒药下之或食积痛治亦如之若小腹硬痛小便自利大便黑身目黄者属蓄血痛治亦如之加行血药下尽黑物自愈此三者痛随利减之法也若饮水愈痛属寒当用温药不已而或四肢厥冷腹痛呕吐泄利急用热药须详脉来有力无力方可刘氏用灰包熨腹痛庞 合灸不灸久则冷结气上冲心而死活 身无大热烦渴大便实或腹痛满及生赤瘾疹者调胃承气汤黄连橘皮汤腹痛兼头痛发热身痛吐利为霍乱欲吐不吐欲泻不泻为干霍乱法详杂病霍乱门