第34章 方药类（2）
阳痿。某集团公司总经理，素体康健。但中年以后得一隐疾，先见早泄，后成阳痿。中西医药调治数年而竟罔效，后经友人荐举来就余诊。诊得六脉涩缩不畅，左关兼弦。与余言语对话之间，忧伤神色时有流露。余推测患者必有七情重伤，询之果然。据其脉症，病源当在肝气郁滞，宜先疏肝解郁、条畅气机。而观其以前所服方，尽皆滋肾壮阳之品，无有出其范围者。余取褚澄遗法：以白蒺藜500g，炒去刺，研为细末。日服二次，每次6g，开水送下。服完药粉，患者欣喜来告，连称“大效”，“自服药以来从未见有如此良效。”复诊脉见细软，并无他征。改拟两调肝肾、平补阴阳之方。服两月，病情更趋好转，已有正常性生活。但停药半年，又见反复，临场怯战，娇妻抱怨。再次来诊，脉象又变，左手弦而有力，右手软大，证现中气虚馁、肝火内炽之候。迳予小柴胡汤原方，连进数十剂，服后阳道再兴、人伦复常矣。
益气升清话“补中”
名医李东垣为金元四大家之一，生处战乱之世，民多饥馑、寒冷与精神刺激。由足疾病丛生，以治伤寒之法治之往往乏效。东垣在其历久之医疗实践中，体察此等诸因最易耗人元气，伤人脾胃。因而倡导“内伤脾胃，百病由生”之论，遵《内经》“劳者温之，损者益之。”之义，强调理脾胃，升中气，并自制补中益气汤方。
补中益气汤擅治劳倦伤脾、谷气不胜、阳气下陷阴中而发热之证，为补中益气、升阳举陷之剂：方用甘温之品升其阳气，以达阳春升生之令，其中黄芪补益肺气，肺气有权则卫护皮毛而实腠理，自汗叮止。元气不足，气促懒言，补之以人参。心火过甚，烦热内生，泻之以汁草。白术健脾，当归和血，陈皮调气。升柴以清轻之质，引发胃气上腾而复归本位。全方能益脾肺之气，散在表之寒，升下陷之阳。适用于脾肺气虚而见发热、自汗、少气懒言、体倦肢软、面咣便溏、脉洪虚软、舌淡苔白等证。亦可治疗气虚下陷之脱肛、子宫下垂、久泻、久痢、久疟及诸清阳下陷之证。故此方属于温而兼燥，补而兼升之剂。于阴虚、阳虚、阴阳俱虚，上盛下虚及肝肾精血亏损之人则犹若冰炭之不相宜矣。
清·魏玉横于《续名医类案》中持有异议：“补中益气汤为东垣治内伤外感之第一方，后人读其书者，鲜不奉为金科玉律。然不知近代病人，类多真阴不足，上盛下虚者十居八九，即遇内伤外感之证，投之辄增剧。”
上述两者之间其实并无抵牾，盖东垣制为补中益气汤，用以治疗气虚下陷之证，原不用以治疗真阴不足。东垣生活于战乱频仍之年，且地处北方，气候高燥，每易损伤脾胃而使阳陷入阴．其制此方，出于当时治疗之需要，本无可訾之处。而魏氏生于清代升平之时，处东南卑湿之地、鱼盐之乡，物阜民丰，淫欲日恣，则真阴易耗。凡此类者，固不可投补中益气，即稍涉温燥．恐亦不受。故魏氏又曰：“非此方之谬，要知时代禀赋各殊耳。”此为智者平心而论、见道之言也。
自古迄今，成方之多正不知其数者也。一方有一方之主治功能及适应证候，方本无过，全在医家之善用不善用耳。魏氏所说虽确有至理，于今临证所见，沪地自多真阴亏损、上实下虚之人．而适于用补中益气汤治疗者，仍不乏其人。然余于使用补中益气汤之过程中，体会其有如下特点：其一是现今之患者少见单纯之中气下陷病证，每常兼夹他病，气虚下陷仅为主症或主因。故此类患者处方时不可纯用补中益气汤，宜随辨证加减化裁。其二患者易见全身性气虚证候或中气不足，常难见到下陷征象。临证时务必细心体认，方不致误。其三气虚之脉可见大而无力或细软无力。气陷轻微者，脉象常常不显特殊，而气陷严重者，可见寸弱尺强之脉。
今略举病例五则，以说明补中益气汤的部分功效。
（一）益气升清，头痛可医
某商店艺徒杨女，数年来苦前额疼痛，时发时止，屡服川芎茶调散及西药不效。一日痛复增剧，相邀余治。诊见脉细苔薄，自诉略有感冒。余诊此女中气虽弱，而当时以治标为急。投疏表、祛风、止痛、化痰之剂不应，感冒亦无好转。因思患者体倦乏力是中气之衰微；额痛作止不常为气虚清阳不升使然；而感冒之药非借元气以行其药势，则药效难以发挥。故治疗之关键当益中气、升清阳以健脾胃、实腠理。投补中益气汤加白芷，两帖感冒解，头痛大减，又三帖头痛如失，后竟不复作。
按：《医宗必读》云：“头为天象，六腑诸阳之气，五脏精华之血，皆会于此。故天气六淫之邪，人气五脏之变，皆能相害。”因而头痛原因有外感，有内伤，有虚有实。而虚证之中，气虚下陷清阳不升，可见头痛作止不常，且多绵绵而痛，兼见倦怠乏力，易于感冒。上述病证即属此类，故用补中益气汤补气升清，佐白芷既除风寒又善治头痛。古方神白散用白芷、甘草、姜葱、豆豉治风寒外感，杨吉老以一味白芷为丸，治头痛如神，名曰都梁丸，已成千古名方。加入补中益气汤中，则标本兼顾而药到病除矣。
（二）升脾化饮，痰嗽能治
于部徐某，年届四旬，常患咳嗽，入冬辄发。每服开肺化痰之宁嗽露，可以渐安，因而发必服之，已成案头常备之物。咳止后稍感寒邪又必复作。如此经历数个冬天，病终不除。1975年2月间就治于余，询知平素精神不振，胃纳不馨，饱食即胀满不舒、心下塞闷，大便软溏，日行二、三次。脉则细小，两尺软弱，舌质暗淡，苔呈薄白。闻其咳声轻浅无力，痰多而稀薄，断为气虚脾阳不运，兼水寒射肺而咳也。投补中益气汤加干姜、五味子，三剂而安，后亦不发。方为：
党参9g黄芪9g当归9g焦白术9g陈皮4．5g升麻3g柴胡3g炙草3g五味子3g于姜1．5g
按：此为气虚下陷兼有痰饮之证，故以补中益气汤健脾升阳，配入干姜、五味化饮敛肺，双管齐下故收捷效。
（三）气陷腹痛，须仗补中益气
会计王某，年过五旬，素来健康无病。是年于乡下营建房屋，操持过甚。数日后，自觉脐下气海穴内隐隐作痛，时轻时剧。脉弦软，苔薄白。按其腹部绵软，且得按则痛减，故虑其气虚。予六君子汤，不效。更加归、芍以调和肝脾，亦不知。余反复推究病情，思必因负重过度，而致中气下陷。前方有益气之能，而乏升举之力，法当补而兼升。且用力不当每致气滞，气滞则血亦不畅，理宜兼顾。因此给予补中益气丸及三七片同服。丸药每日三次，每次10g。片剂仅服常量之半，日服二次，每次二片。三日后腹痛止。为巩固疗效计，嘱续服补中益气丸250g，三七片二瓶。以后直至退休，未闻腹痛重作也。
（四）子夜晕厥，应用泻火升提
某商店经理甘先生，三十八岁。1978年诊，患者形躯肥胖，素体尚健。然近年余以来，却患一奇症：每晚睡至半夜辄醒。四肢不能动弹，口不能言，但心中了了，外界之声响及家人之活动，悉知悉见。如此经历两小时许，即自行复常，自昼除稍感疲劳外，并无他异。时至夜半，病必复作。循此规律周而复始。虽经中西医药多方治疗，略无征验。嗣后，在某区中医院住院四十天，医家从“怪病皆属于痰”立论，药用二陈汤加味，予以行气化痰，服三十多帖，未见影响。出院后来就余诊。余察其脉象细软，而两手寸脉尤见细弱．左尺搏大鼓指。推详脉证，是“阳气下陷阴中”之见证。夜半虽阴气极盛，而子时为一阳初生之时，阳气来复，阴霾渐退。值此阴阳交替之候，阳当渐壮而胜阴，缘患者阳气下陷，滞于阴中，无力升腾，是故阳气当升而不能升；又因阴中阳气内郁，阻碍阴阳进退之路，故阴气当退而不能退。如此便使阴阳之气不能顺利交替接续。而上述诸证见焉。经二小时许进人丑时，阳气渐旺则阴气渐退，由是正阳升发，则一切复常。既然病机若此，则本病之治疗，当“升提下陷之阳气，清泄下焦之阴火。”用补中益气汤加黄柏治之。方为：
黄芪12g焦白术9g陈皮6g升麻3g柴胡3g党参9g炙甘草3g当归9g黄柏9g
服药首剂，病即未发，连服_J帖，夜夜安然无恙。复诊时左尺之脉已平，原方去黄柏，即单用补中益气汤方，又服一周，病均未发，就此停药。至今近二_卜年，夜夜安然人梦乡。
（五）气虚阳衰地道不通，温润益气清升浊降
革命前辈徐大姐，于古稀高龄苦便秘不通。初服通便药片，尚可勉强通下，久则失灵。余曾为之诊治一、二次，用益气通便之方，略有小效。彼则急于求成，访求专家名医，经友人介绍请一名医诊治，诊后持处方向余咨询，余见方大骇，全方药有十余味，均是养血滋阴之品，如生熟地、天麦冬、川石斛、玉竹、沙参、柏子仁、火麻仁、全瓜蒌等，药之用量每在15～20g之间。虽有甘草、茯苓之类。岂敌大队滋腻之害。余劝勿服，终不听之。服四十剂，复邀余诊。余见其瘫坐椅上，面色黄白相杂，全无血气。语声低微勉强，似难接续。自诉极度倦怠，气短欲喘。大便艰涩，腹笥胀满，五、六日方得便解一次。胃纳甚差，每天仅食一小碗。切其脉大而涩滞不扬，按之软而无力。舌质阔厚而歪向左侧，舌色淡白，苔则白干厚腻。据此脉症，显是阴药过度不仅使中气受戕，脾失健运，痰浊阻滞致上下气机不畅，而且阻遏下焦阳气，阴寒凝滞，遂致地道不通。治法当健脾化痰，温阳通便。投以香砂六君子汤合景岳济川煎，服后仅大便略有好转，胃纳稍开外，并无他效，且觉口中干燥。但白厚腻苔渐变薄白微腻，可以测知痰浊渐化，中焦气机复苏。但疲乏无力不见改善，虑其高年气衰，必有清气虚陷之机。改拟补中益气汤合济川煎，自觉服后极为舒适，大便二、三日一行，量多质软，体力渐复，胃纳亦开。两月后，生活学习，走亲访友均已恢复常态。前方服及一年，大便又渐干结，再合魏龙骧先生之白术通便方，竞得幽通气道，大便一、二日即行一次，自然而舒适。以后每日一一剂，常服不辍，至今已服及四年有余，稍稍停药二、三口即感中气不续，纳差便涩，再进前药，又可复常。闷前仍在服用中。所用方为：
黄芪30g党参15g炒白术30g陈皮6g升麻3g柴胡4．5g炙甘草3g当归9g淮牛膝15g泽泻9g炒枳壳6g苁蓉15g生地15g大枣30g
桂附八味丸方证散议
（一）桂附八味丸，首见于仲景《金匮要略》，但古今方名略有不同。本方于《金匮》书中凡两见：先见于“血痹虚劳病脉证并治第六”篇，名曰“八味肾气丸”。又见于“妇人杂病脉证并治第二十二”篇，删去“八味”二字，仅名“肾气丸”。因此方首出《金匮》，后世称之为“金匮肾气丸”，此名至今尚在沿用。现时之“金匮肾气丸”与仲景原方不尽一致，已略有变动，故有改称“桂附八味丸”者。
《金匮要略》之肾气丸药用：“干地黄八两，山茱萸、薯蓣各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、附子（炮）各一两。”其所治证为“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者”及“转胞”而“不得溺”者，用肾气丸于补益肾气之基础上，“但利小便则愈。”可见桂枝于此方中不仅有协助附子以温肾脏之效，更重要者在于增强膀胱气化，以利小便。但后世之肾气丸，多用以治疗肾阳虚衰之证，常不兼挟水液代谢障碍，故不用桂枝而用肉桂，以增温肾纳气、引火归元之力，更有利于肾衰阳虚内寒或虚阳浮动之证。原方中干地黄改用熟地，则滋肾之功尤胜。古时之干地黄即今时之生地黄，古之生地黄则为今之鲜生地。故仲景之百合地黄汤方可用生地黄捣汁，职是故也。仲景何以于肾气丸中不用熟地，余未加考证，似汉时尚未发明加工熟地之法。
熟地滋补真阴、摄纳肾气之功远胜生地。如清代许松如于《诊余脞谈》中曰：“徐洄溪、陈修园辈，以熟地柔腻滞胃，宜人丸剂而不宜入煎剂，引古以为证，此拘牵之说也。余见肾虚宜填纳而胃气不弱者，服之利益甚大。佐以流动之品，绝不碍胃。且应用熟地之时，即以枸杞、女贞、龟版辈代之，效力亦逊，讵可悬以为禁，没其功用乎？”许氏所说为临证有得之言，皆从经验中来。熟地滋腻碍胃之弊，除“佐以流动之品”而外，尚有重用一法。盖熟地少用则滋腻，多用反不碍胃。所谓多用，即每剂或每次单服用至30g即可。此余临证屡经试验，乃历历不爽者也。世传有用熟地拌砂仁之法，法非不善，而虚损症常多脾肾双亏、胃气伤残者，虽些少砂仁亦难接受，不如上法为妥。但熟地服用不当以致胃气腻滞、经络壅塞者，又非砂仁、沉香不能开。
有肾阴亏极、虚阳上浮者，舍熟地难能滋填摄纳以归窟宅。余曾治一虚损症，真阴虚衰而致倦怠乏力，吸吸少气，上重下轻，头脑昏沉不清，腰酸肢软，遗精频频，纳差神呆，余于其对症方中加熟地30g，首次服药后即觉有气自头中下降入腹，立见头脑清醒、精神倍增，腹笥充实，两足有力。以后续服前方，胸腹经络之间，常有气机走动之感，不用熟地则不见气感，此乃熟地招纳虚阳下归之效。由此可知，真阴虚衰者，要非熟地无以为用。无怪乎景岳好用熟地，致有“张熟地”之美名，不为无因。