第201章
咳嗽 或曰∶咳嗽何以属表？曰∶肺为五脏华盖，形如覆釜。今寒邪客之，则叶敛束不能开发，故气上冲。经云∶时感于寒，乃为咳嗽，可见咳嗽属表矣。曰∶里证亦有咳嗽否？曰∶里证虽有咳嗽，属直中而不属传经。盖直中咳嗽者，乃寒急上束于肺，故咳嗽下利清谷，四肢厥逆，外无表证为异，倘兼有表证而咳嗽者，又非直中咳也，若云传经咳嗽则不是。夫传经属热，热主流通，其气出入疾速，又宁有咳嗽耶！问曰∶里热无咳嗽，人言咳嗽属火者，何也？曰∶咳嗽属火者，杂证也，病有虚实二火，火主炎上，亦令咳嗽，或先受寒起，咳久则变热，亦属火嗽，二者皆久病也。内外无寒证，惟咳嗽而已，故有新久之别∶新则为伤风、为伤寒，久则为虚火、为实火。风寒者散之，虚火者从治之，实火者清凉之，曰逆治，曰从治，皆治杂证咳嗽也。至于伤寒一见咳嗽，非表即直中，传经断无之。
四肢拘急 或问四肢拘急，何以是表证？曰∶寒侵皮毛则拘急。经云∶寒多则筋骨挛痛，热甚则筋弛肉缓，故四肢拘急，属表无疑。曰∶阴经每见拘急者，何也？曰∶乃直中阴经。因伤寒拘急，何以别之？有身热头痛者，表证也，无身热头痛者，直中也。至于汗、吐、下后，四肢拘急者，此津液内竭，血不能润筋骨，宜真武汤。（真武汤芍术苓草，附子炮来一气煎，咳嗽辛甘并五味，下痢去芍干姜全，小便利时茯苓减，呕者去附生姜添。）口不渴大小便如常 或问口不渴，大小便如常，何以是表证？曰∶盖皮毛肌肉为表，筋骨脏腑为里，邪在表则内和，口不渴，二便如常∶若里热熏灼脏腑，必口渴便闭，或不利肠垢，而小水短赤，拂其常矣。
脉不出 或问脉不出，胡为表病也？曰∶夫脉者血之府，热则血行，岂有脉伏之理，惟表寒受深，脉遂隐伏。曰∶里证亦有伏脉何谓也？夫里证伏脉惟直中者有之，乃寒极凝滞不行，用四逆汤加猪胆汁治之。（四逆汤中姜附草，三阴厥逆太阳沉，或益姜葱参芍桔，通阳复脉力堪任。）若传经里证则属热，热则血行，脉何得伏？有阳厥热极，脉亦伏者，此又何说？热极脉伏，百无一二，外或见大热证，脉虽伏，指必温；亦或有痛处，痛极故脉伏也。至于寻常脉伏非表证即直中矣。
以上俱表证，当发表。
尺寸脉俱长 或问尺寸俱长，何以知邪在肌肉？曰∶长者泛滥也，过乎本位。阳明乃气血俱多之经，邪一传之，熏蒸肌肤，气血淖溢，故脉阴阳俱长耳。当用辛凉解表，不可用辛甘正表之药。或云∶脉长者，邪舍阳明肌肉，有投承气者何也？盖用承气者，乃阳明之腑，非阳明之经也。夫阳明腑病当下之，其脉长洪有力，便闭、谵语等证，方敢投承气。若阳明经病，其脉长而浮，乃表病里和，又孰敢用承气乎！又云∶凡病在阳明不可下，又曰阳明当急下之。今医者是非莫辨。盖仲景所立诸法，浅人莫解，而叔和以六经各集成篇，致阳经不分经腑，阴经不分传中。抑知仲景用攻者，攻阳明之腑，不攻阳明之经，表者表阳明之经，不表阳明之腑，又安得以经为腑，以腑混经乎！目痛鼻干 或问目痛鼻干，何以是邪在肌肉也？余谓目乃阳明胃腑所居之经络，胃司肌肉，邪必由皮毛而入肌肉，目痛鼻干，故云邪在阳明肌肉。至于他经则各行其道，何有是证。
漱水不欲咽 或问漱水不欲咽，何谓邪在肌肉？曰∶唇者肌肉之本，今唇焦思漱水，是邪在肌肉。然不欲咽者何故？盖热邪只在肌肉，脏腑无热，不过漱水以润唇耳，故不欲咽，乃表病里和。又曰∶表证已除，遂属里证，或亦漱水而不咽者，治法从表乎？从里乎？曰∶既无表证，里必有热，热则消水，漱当咽矣。若不咽者，是内有瘀血也。何以辨之，外无表证，必见小腹硬满，小便自利，大便枯黑者是也。宜用桃仁承气汤攻之。（桃仁承气五般奇，甘草硝黄并桂枝，热结膀胱小腹胀，如狂蓄血最相宜。） 以上俱邪在肌肉，当解肌。
脉不浮不沉 或问脉不浮不沉，何以是半表半里证？曰∶浮为表，沉为里，今不浮不沉，表邪将入腑，故脉不浮，里邪尚未入脏，故脉不沉。非表非里，知邪在中也。属半表半里无疑。
呕吐 或问呕吐何以是半表半里？曰∶盖邪将入里，里气上冲，邪正相争，虽出于胃，原是少阳部位，胆为清净之府，毫物不能容纳。今邪气相干，故令呕吐，属半表半里，又有胃热胃寒之分，辨之以口渴与不渴耳。
胸前胀满 或问胸前胀满，何以是半表半里也？曰∶身上半属阳，身下半属阴，胸前乃清阳之分，正在半表半里之间，邪至此将此入里而未深入里，今胸满而腹未满者，乃邪气非有物也，故胸满在半表半里之间，若腹满，是有物而非邪气也。但痞气亦胀满胸前，何以别之？曰∶痞气因邪在表误下，以至胸胀，必问其人，曾经下否，若经下过，即是痞气，未经下而胸前胀满者，即半表半里证。
耳聋 或问耳聋，何以是半表半里证？曰∶盖足少阳胆经上络于耳，故见耳聋，知属半表半里也。
胁痛 或问胁痛何以为半表半里？曰∶盖足少阳胆经布于胁，胁痛故为半表半里。
至于他经，或出于巅背，或布于面目，何得胁痛？或云∶水气亦令人胁痛。曰∶水气必作干呕心满，咳引胁痛及头汗，出此乃水气胁痛，非少阳胁痛也。若半表半里胁痛者，外必见胆经之证耳。
舌滑 或问舌滑何以是半表半里？曰∶舌司肠胃，寒热之变系矣。邪在表则舌和如常，在里则舌干而各色现出，今舌滑尚有津液润泽，但不如常，其邪将入腑未入腑，非在表非在里，故云∶属半表半里。
往来寒热 或问寒热往来，何以是半表半里？曰∶夫邪在阴则寒，在阳则热，少阳胆经正阴阳交界之所，邪至此经，致阴阳相争，寒热相半，故寒热往来，属半表半里。或问曰∶阳明亦有寒热往来者，何意？曰∶若阳明经病，邪在肌肉则身发热，焉有寒热往来。已传阳明之腑，郁热熏蒸，结粪在内，故寒热或往或来，是阳明之腑，非阳明之经，当用调胃承气汤攻之。（调胃承气硝黄草，甘暖微和将胃保，不用朴实伤上焦，中焦燥实服之好。）故云∶阳明内实，故寒热往来耳。
头汗 或问头汗为半表半里者，盖以诸阳经脉络上至头则有汗，诸阴经脉络系背至颈而还，焉得有头汗，故一见头汗即属半表半里。或问曰∶既诸阳脉上至头，今汗出当云表证，何以为半表半里？曰∶若表证尚有寒邪闭塞，焉能有汗，今既有汗，是寒邪将化为热。名曰里证，则头有汗，名曰表证，则头无汗；故云半表半里。又曰∶瘀血水气发黄，亦有头汗者何也？夫瘀血头汗，小便自利；水气头汗，胸满咳呕；发黄头汗，小便不利。若半表半里头汗，必往来寒热也。然三证头汗，皆未离乎阳，可见头汗属半表半里也。
盗汗 或问盗汗何为半表半里？曰∶夫热邪熏灼腠理，使人有汗，寒则腠理闭密，无汗是里，当出汗不止，今汗在睡而出，觉而收，乃邪将旺于阴分，独未深入于阴，亦属半表半里。又问曰∶杂证盗汗亦作半表半里治乎？曰∶杂证盗汗，乃阴虚至极，血分亏损，名劳怯之证。今伤寒盗汗，乃有余之邪，名曰外感，非杂证一例论也。
目眩口苦 或问目眩口苦，何以是半表半里？曰∶目者肝之窍，胆汁藏于肝，病在少阳胆经，故目眩口苦者，胆之汁也，热泄胆汁故口苦，二者是少阳胆经病。半表半里，法宜和解，至于他经，便无此证。
以上俱邪在半表半里，当和解。
脉沉有力 或问脉沉有力，何以是传经里证？曰∶夫脉存则生，脉绝则死，太过不及则病，内实则脉实，内虚则脉虚。今沉者病脉也，主病在里，有力者实也，主病为热，今脉沉有力，是里实且热也。
下利清黄水 或问下利清黄水，何为里证？曰∶盖肠胃因久失下，致燥粪结实成块，则清黄水下漏魄门，如物之聚而结实者，水液不能渗漏，物坚如磊石者，沃之水必渗漏矣。今病者下利清黄水，粪结如磊石在内，此水从结粪旁流走而出，急下之无疑。往往以直中下利清谷者，为漏底伤寒，若误认此证为漏底，投以四逆，如抱薪救火，殆哉！故下利清黄水，是里证，当急下之。
小腹满 小腹满者胡为里证？曰∶夫胸膈属清阳之分，虽胀满是邪气而非有物，小腹乃糟粕之区，若胀满非邪气也，故知有物急下之。又曰∶瘀血证及溺涩证者，亦少腹胀满，何以别之？凡小便自利，小腹硬满而痛者，此瘀血证也。小便不利而少腹胀满者，即溺涩不通也。若小便短赤，大便秘结，致小腹硬者，乃内有燥粪，故尔满也。即瘀血溺涩，皆是里证。
谵语发狂 谵语发狂为里证者，盖热实于胃，热极故发狂，轻则令人谵语，皆是传经里证。《难经》曰∶发狂谵语，乃实热阳盛所使。经言有虚有实何也？曰∶惊狂属虚。或当汗不得汗，火迫致狂，名曰火邪惊狂，当用柴胡龙骨牡蛎之类。非若实热发狂可下也。
发斑 或问发斑亦里证耶？曰∶斑有温毒，有热毒，有胃烂。温毒者，即冬受寒，至春阳与阴气相搏而发者是也。热毒者，是暑气伏胃，因遇寒而发者是也。胃烂者，或误下而热乘虚入胃，或失下而热不得外泄，毒瓦斯入胃深极也。故斑者毒也，毒者乖戾失常，偏阴偏阳之至也。外因六气相感，胃有热毒熏蒸，胃主肌肉，热甚伤血，里实表虚，故令周匝遍体，状如蚊啮。红赤者生，紫黑者死，以热极而胃烂也。舌苔唇裂者不治，治当解毒清凉，不可表药取汗。盖表虚里实，发汗则益令开泄，更增斑烂矣。又问阴证，亦有发斑者何也？曰∶或因汗吐下后，中气虚乏，或因俗事耗损真阳，或因过服凉药，遂成阴证，寒伏于下，逼其无根失守之火，上熏肺胃而发斑点，其色淡红，隐隐见于肌表，与阳证发斑色紫赤者不同，此胃气极虚，若服凉药立见危殆。吴鹤皋曰∶以参 桂附而治斑，法之变也，医不达权安足语此。又问曰∶内伤亦有发斑者，何也？曰∶内伤元气不足之病，因气血两虚，亦身痛心烦作热，但脉虚大，懒于言动，倦怠自汗为异耳。若妄作外感有余治，立见倾危。速进补中益气汤，熟眠热止自愈。丹溪曰∶内伤发斑者，胃气极虚，一身之火，游行于外，宜补以降之，大建中汤最佳。（参 归芍炙草，半夏桂附加姜枣，水煎服。）若内有伏阴，误服凉药，逼其虚阳浮散于外，而为阴斑。脉虽洪大，按之无力，或手足逆冷过肘膝者，先用炮姜理中汤，以复其阳，次随证治，不应加附子。
转矢气 或问转矢气，何以是里证？曰∶言其气下泄也，观无病患将欲大便，必先气泄，病者内有燥粪，结而不通，则气必下失。阳明篇云∶若不转矢气者，不可投承气汤，是知转矢气属里矣。
头痛发热俱止 头痛发热俱止，是里也。邪之国中，始于太阳，太阳为表之表，头痛发热，俱多少阳、阳明，为表之中，亦头痛发热。若邪入里，必表证尽除，焉得头痛发热乎？自汗 自汗何为里证？经云∶寒则腠理闭塞，热则腠理开疏，太阳始受寒邪，未化为热，腠理致密无汗，当用麻黄汤。始无汗忽变为有汗者，知热已入腑，熏蒸鼎沸，故自汗为里证。假寒在表，焉有汗乎？或问自汗为里，有用桂枝汤又何故？盖自汗用桂枝汤者，乃太阳伤风证，夫里证自汗为阳盛，孰敢用桂枝。仲景云∶桂枝下咽，阳盛则毙。别之奈何？淅淅然恶风，头痛发热，悉具者，太阳伤风自汗也；烦躁恶热，不恶风寒者，里证自汗也。
小便多 或问小便多者，何为里证？曰∶盖饮食入胃，由胃传于小肠。经曰∶小肠者受盛之官，胃司水谷，清浊不分，一概混受，由小肠而下，则有膀胱与大肠，清者从溺渗入膀胱，糟粕从胃之下口传于大肠，膀胱窍闭，水入大肠，必作泄泻。若大便坚闭，津液走前，则小便频数。今小便多者，大便闭结，故证属里也。小便若少，大便虽闭，水液不久浸入大肠，当先硬满而后溏泄矣。仲景云∶小便少者不可攻，以其不久，当自便也。
潮热 或问潮热，何以是里证？曰∶潮热者，如潮水之汛，不失其期。如今日发于未申，至明日仍发于未申，盖未申时属阴，今见潮热，是邪居阴分，热结在里，熏灼结粪当下之。又问曰∶潮热属里故当下，犹有表证，何以治之？曰∶已有潮热尚兼表证未退，必先解表，然后攻里，乃为当耳。
下利肠垢 或问下利肠垢，何以是里？曰∶下利出于肠胃，若表有邪则里和，焉得下利！因邪入腑，热灼肠胃，致有此证。又曰∶表证亦下利否？曰∶三阳合病则有下利，或少阳阳明合病，阳明者内主胃腑，故有下利。三阳合病，若不入腑，又无下利，何者为辨？但有发热及诸表证耳，下利固为里证，又当分传中，传经则肠垢，直中则清谷，二者下利以肠垢清谷为异耳。
恶热 或问恶热，何以是里证？曰∶热传脏腑，熏蒸烦冤，揭去衣被，扬手露体，此热传里也。若有寒在内则恶寒，焉有恶热之理。
目不明 或疑目不明以为里者，何解？曰∶目系五脏精华，五脏属阴，阴居于里，故云在里。况瞳人属肾，内热灼极，则肾水枯涸，不能照物，譬之炎天热甚，致目昏蔽，当速下之，以救肾家将绝之水。设谓此证属虚，误投热药，害岂浅鲜哉。