第18章 瓜蒂散证

病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。病如桂枝，是见发热汗出恶风鼻鸣干呕等证，头不痛，项不强，则非太阳中风，未经汗下而胸中痞硬，其气上冲，便非桂枝证矣，病机在胸中痞硬，便当究痞硬之病，因思胸中痞硬之治法矣，胸中者，阳明之表也，邪中于面，则入阳明，中于膺，亦入阳明，则鼻鸣发热汗出恶风者，是邪中于面，在表之表也，胸中痞硬，气上冲不得息者，邪中膺，在里之表也，寒邪结而不散，胃阳抑而不升，故成此痞象耳，胃者土也，土生万物，不吐者死，必用酸苦涌泄之味，因而越之，胃阳得升，胸寒自散，里之表和，表之表亦解矣，此瓜蒂散为阳明之表剂。

病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当吐之，宜瓜蒂散。手足为诸阳之本，厥冷则胃阳不达于四肢，紧则为寒，乍紧者，不厥时不紧，言紧与厥相应也，此寒结胸中之脉证，心下者，胃口也，满者，胃气逆，烦者，胃火盛，火能消物，故饥，寒结胸中，故不能食，此阴并于上，阳并于下，故寒伤形，热伤气也，非汗下温补之法所能治，必瓜蒂散吐之，此塞因通用法，又寒因寒用法。上条是阳明中风脉证，此条是阳明伤寒脉证，上条是阳明小结胸，此条是阳明大结胸，太阳结胸因热入，硬满而痛为有形，故制大陷胸下之，阳明结胸因寒塞，硬满不痛为无形，故制瓜蒂散吐之。

少阴证，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之，若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。欲吐而不吐者，少阴虚证，此饮食入口即吐，非胃寒矣，心下温即欲吐，温止则不欲吐矣，复不能吐者，寒气在胸中，似有形而实无形，非若饮食有形而可直拒之也，此病升而不降，宜从高者抑之之法，下之则愈矣，而不敢者，以始得病时手足寒，脉弦迟，疑其为寒，今以心下温证之，此为热实，然实不在胃而在胸中，则不可下也，当因其势而利导之，不出高者越之之法，然病在少阴，呕吐多属于虚寒，最宜细究，若膈上有寒饮，与心下温者不同，而反干呕者，与饮食即吐者不同矣，瓜蒂散不中与也，气上冲，满而烦，心下温，皆是瓜蒂散作眼处，手足寒，脉弦迟，有心温膈寒二证，须着眼。

瓜蒂散赤小豆、瓜蒂（熬黄各一分），二味，各别捣筛为散，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去渣取汁，和散温顿服，不吐，少少加，得快吐乃止，诸亡血虚家，不可与之。瓜为甘果，曲热于长夏，清胃热者也，其蒂，瓜之生气所系也，色青味苦，象东方甲木之化，得春升生发之机，故能提胃中之气，除胸中实邪，为吐剂中第一品药，故必用谷气以和之，赤小豆甘酸下行而止吐，取为反佐，制其太过也，香豉本性沉重，糜熟而使轻浮，苦甘相济，引阳气以上升，驱阴邪而外出，作为稀糜，调二散，虽快吐而不伤神，仲景制方之精义，赤豆为心谷而主降，香豉为肾谷而反升，既济之理也。

太阳病，当恶寒发热，今自汗出，不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也，此为小逆，一二日吐之者，腹中饥，口不能食，三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也。言太阳病，头项强痛可知，今自汗出而不恶寒发热，疑非桂枝证，以脉辨之，关上者，阳明脉位也，细数而不洪大，虽自汗而不恶热，则不是与阳明并病，不口干烦满而自汗出，是不与少阴两感，原其故，乃庸医妄吐之所致也，吐后恶寒发热之表虽除，而头项强痛仍在，则自汗为表虚，脉细数为里热也，此其人胃气未伤，犹未至不能食，尚为小逆，其误吐而伤及胃气者，更当计日以辨之，若一二日间，热正在表，当汗解而反吐之，寒邪乘虚入胃，故饥不能食，三四日间，热发于里，当清解而反吐之，胃阳已亡，故不喜谷食，而反喜瓜果，是除中也，邪热不化物，故朝食暮吐，生意尽矣，此为大逆。按，三阳皆受气于胸中，在阳明以胸为表，吐之阳气得宣，故吐中便寓发散之意，太阳以胸为里，故有干呕呕逆之证，而不可吐，吐之则伤胃而为逆，少阳得胸中之表，故亦有喜呕证，吐之则悸而惊矣。

太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。上条因吐而亡胃脘之阳，此因吐而伤膻中之阴，前条见其人之胃虚，此条见其人之阳盛，前条寒入太阴而伤脾精，此条热入阳明而成胃实，皆太阳妄吐之变证，是瓜蒂散所禁，不特亡血虚家也。