第34章 四逆汤证上
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。脉浮为在表，迟为在藏，浮中见迟，是浮为表虚，迟为藏寒，未经妄下而利清谷，是表为虚热，里有真寒矣，仲景凡治虚证，以里为重，协热下利，脉微弱者，便用人参，汗后身疼，脉沉迟者，便加人参，此脉迟而利清谷，且不烦不欬，中气大虚，元气已脱，但温不补，何以救逆乎，观茯苓四逆之烦躁，且以人参，况通脉四逆，岂得无参，是必因本方之脱落而成之耳。此是伤寒证，然脉浮表热，亦是病发于阳，世所云漏底伤寒也，必其人胃气本虚，寒邪得以直入脾胃，不犯太少二阳，故无口苦咽干头眩项强痛之表证，然全赖此表热，尚可救其里寒。
下利清榖，不可攻表，汗出必胀满。里气大虚，不能藏精而为阳之守，幸表阳之尚存，得以卫外而为固，攻之更虚其表，汗生于榖，汗出阳亡，藏寒而生满病也。
下利腹胀满，身体疼痛，先温其里。伤寒下之后，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，宜四逆汤。下利是里寒，身痛是表寒，表宜温散，里宜温补，先救里者，治其本也。
病发热头疼，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。此太阳麻黄汤证，病为在表，脉当浮而反沉，此为逆也，若汗之不差，即身体疼痛不罢，当凭其脉之沉而为在里矣，阳证见阴脉，是阳消阴长之兆也，热虽发于表，为虚阳，寒反据于里，是真阴矣，必有里证伏而未见，藉其表阳之尚存，乘其阴之未发，迎而夺之，庶无吐利厥逆之患，里和而表自解矣。邪之所凑，其气必虚，故脉有余，而证不足，则从证，证有余，而脉不足，则从脉，有余可假，而不足为真，此仲景心法。
大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。大汗则亡阳，大下则亡阴，阴阳俱虚，故厥冷，但利非清谷，急温之，阳回而生可望也。
大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。治之失宜，虽大汗出而热不去，恶寒不止，表未除也，内拘急而下利，里寒已发，四肢疼而厥冷，表寒又见矣，可知表热里寒者，即表寒亡阳者矣。
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。呕而发热者，小柴胡证，此脉弱而微热，非相火明矣，内无热，故小便利，表寒虚，故见厥，是膈上有寒饮，故呕也，伤寒以阳为主，阳消阴长故难治。
既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。吐利交作，中气大虚，完谷不化，脉微欲绝，气血丧亡矣，小便复利而大汗出，是门户不要，玄府不闭矣，所幸身热未去，手足不厥，则卫外之阳，诸阳之本犹在，脉尚未绝，有一线之生机，急救其里，正胜而邪可却也。
吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。此吐利非清谷汗出不大，而脉不微弱，赖此发热之表阳，助以四逆而温里，尚有可生之望。
自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜四逆辈。少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。若膈上有寒饮者，当温之，宜四逆汤。恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。利虽止而恶寒未罢，仍宜四逆，以其脉微为无血，当仍加人参以通之也。右论四逆脉证。
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。此热相半证，下利清谷，阴盛于里也，手足厥逆，寒盛于外也，身不恶寒面赤，阳郁在表也，咽痛利止，阳回于内也，腹痛干呕，寒热交争也，温里通脉，乃扶阳之法，脉为司命，脉出则从阳而生，厥逆则从阴而死。
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之，下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。此比上条脉证皆轻，故能自作郁冒汗出而解，面赤为戴阳，阳在上也，因其戴阳，故郁冒而汗出，因其下虚，故下利清谷而厥逆，热微厥亦微，故面亦少赤，此阴阳相等，寒热自和，故易愈。
吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。此必有阴盛格阳之证，故加胆汁为反佐，阅白通证可知。
吐利止而脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。四逆汤甘草（二两炙）、干姜（一两半）、附子（一枚生用去皮破八片），右三味，以水三升，煮取一升二合，去渣，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。
通脉四逆汤甘草（二两炙）、附子（大者一枚生用去皮破八片）、干姜（三两强人可四两），右三味，以水三升，煮取二升二合，去渣，分温再服，其脉即出者愈，面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者乃服之。伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部脉不至，咽喉不利，吐脓血，泄利不止者，为难治。寸脉沉迟，气口脉平矣，下部脉不至，根本已绝矣，六府气绝于外者，手足寒，五藏气绝于内者，利下不禁，咽喉不利，水谷之道绝矣，汁液不化而成脓血，下濡而上逆，此为下厥上竭，阴阳离决之候，生气将绝于内也，旧本有麻黄升麻汤，其方味数多而分两轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之伎，必非仲景方也，此证此脉，急用参附以回阳，尚恐不救，以治阳实之品，治亡阳之证，是操戈下石矣，敢望其汗出而愈哉，绝汗出而死，是为可必，仍附其方，以俟识者。
麻黄升麻汤麻黄（二两半去节）、升麻（一两一钱）、当归（一两一钱）、黄芩、萎蕤（各六铢）、芍药、知母（十八铢）、天冬（去心）、桂枝（去皮）、干姜、甘草（炙）、石膏（碎绵里）、白朮、茯苓（各六钱），右十四味，以水一斗，先煮麻黄一二沸，去上沬，内诸药，煮取三升，去渣，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽汗出愈。