第7章 上焦篇（4）
此承上起下之文。按暑温、湿温，古来方法最多精妙，不比前条温病毫无尺度，本论原可不必再议，特以《内经》有先夏至为病温、后夏至为病暑之明文，是暑与温，流虽异而源则同，不得言温而遗暑，言暑而遗湿。又以历代名家，悉有蒙混之弊，盖夏日三气杂感，本难条分缕晰。惟叶氏心灵手巧，精思过人，案中治法，丝丝入扣，可谓汇众善以为长者，惜时人不能知其一、二；然其法散见于案中，章程未定，浅学人读之，有望洋之叹，无怪乎后人之无阶而升也。故本论摭拾其大概，粗定规模，俾学人有路可寻，精妙甚多，不及备录，学人仍当参考名家，细绎叶案，而后可以深造。再按∶张洁古云∶“静而得之为中暑，动而得之为中热；中暑者阴证，中热者阳证”。呜呼！洁古笔下如是不了了，后人奉以为规矩准绳，此医道之所以难言也。试思中暑，竟无动而得之者乎？中热，竟无静而得之者乎？似难以动静二字分暑热。又云“中暑者阴证”，暑字从日，日岂阴物乎？暑中有火，火岂阴邪乎？暑中有阴耳，湿是也，非纯阴邪也。“中热者阳证”，斯语诚然，要知热中亦兼秽浊，秽浊亦阴类也，是中热非纯无阴也。盖洁古所指之中暑，即本论后文之湿温也；其所指之中热，即本论前条之温热也。张景岳又细分阴暑，阳暑∶所谓阴暑者，即暑之偏于湿，而成足太阴之里证也；阳暑者，即暑之偏于热，而成手太阴之表证也。学人非目无全牛，不能批隙中款。宋元以来之名医，多自以为是，而不求之自然之法象，无怪乎道之常不明，而时人之随手杀人也，可胜慨哉！三六、长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑。霜未降而发者少轻，霜既降而发者则重，冬日发者尤重，子、午、丑、未之年为多也。
长夏盛暑，气壮者不受也；稍弱者但头晕片刻，或半日而已；次则即病；其不即病而内舍于骨髓，外舍于分肉之间，气虚者也。盖气虚不能传送暑邪外出，必待秋凉金气相搏而后出也，金气本所以退烦暑，金欲退之，而暑无所藏，故伏暑病发也。其有气虚甚者，虽金风亦不能击之使出，必待深秋大凉、初冬微寒相逼而出，故尤为重也。子、午、丑、未之年为独多者，子、午君火司天，暑本于火也；丑、未湿土司天，暑得湿则留也。
三七、头痛微恶寒，面赤烦渴，舌白，脉濡而数者，虽在冬月，犹为太阴伏暑也。
头痛恶寒，与伤寒无异；面赤烦渴，则非伤寒矣，然犹似伤寒阳明证；若脉濡而数，则断断非伤寒矣。盖寒脉紧，风脉缓，暑脉弱，濡则弱之象，弱即濡之体也。濡即离中虚，火之象也；紧即坎中满，水之象也。火之性热，水之性寒，象各不同，性则迥异，何世人悉以伏暑作伤寒治，而用足六经羌、葛、柴、芩每每杀人哉！象各不同，性则迥异，故曰虽在冬月，定其非伤寒而为伏暑也。冬月犹为伏暑，秋日可知。伏暑之与伤寒，犹男女之别，一则外实中虚，一则外虚中实，岂可混哉。
三八、太阴伏暑，舌白口渴，无汗者，银翘散去牛蒡、元参加杏仁、滑石主之。
此邪在气分而表实之证也。
三九、太阴伏暑，舌赤口渴，无汗者，银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之。
此邪在血分而表实之证也。
四十、太阴伏暑、舌白口渴，有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩主之；脉洪大，渴甚汗多者，仍用白虎法；脉虚大而芤者，仍用人参白虎法。
此邪在气分而表虚之证也。
四一、太阴伏暑，舌赤口渴汗多，加减生脉散主之。
此邪在血分而表虚之证也。
银翘散去牛蒡子元参加杏仁滑石方即于银翘散内，去牛蒡子、元参，加杏仁六钱，飞滑石一两。服如银翘散法。胸闷加郁金四钱，香豉四钱；呕而痰多，加半夏六钱，茯苓六钱∶小便短，加薏仁八钱，白通草四钱。
银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方即于银翘散内，加生地六钱、丹皮四钱、赤芍四钱、麦冬六钱。服法如前。
银翘散去牛蒡子元参芥穗加杏仁石膏黄芩方即于银翘散内，去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁（六钱），生石膏（二两），黄芩（五钱）。服法如前。
白虎法、白虎加人参法（俱见前）加减生脉散方（酸甘化阴）沙参（三钱） 麦冬（二钱） 五味子（一钱） 丹皮（二钱） 细生地（三钱）水五杯，煮二杯，分温再服。
四二、伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执。
湿温、寒湿
四三、头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。
头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒，脉弦濡，则非伤寒矣。舌白不渴，面色淡黄，则非伤暑之偏于火者矣。胸闷不饥，湿闭清阳道路也。午后身热，状若阴虚者，湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同一午后身热也。湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。世医不知其为湿温。见其头痛恶寒身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不言。见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢如而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。湿气弥漫，本无形质，以重浊滋味之药治之，愈治愈坏。伏暑湿温，吾乡俗名秋呆子，悉以陶氏《六书》法治之，不知从何处学来，医者呆，反名病呆，不亦诬乎！再按∶湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，详见中焦篇，以湿为阴邪故也，当于中焦求之。
三仁汤方杏仁（五钱） 飞滑石（六钱） 白通草（二钱） 白蔻仁（二钱） 竹叶（二钱） 浓朴（二钱） 生薏仁（六钱） 半夏（五钱）甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。
四四、湿温邪入心包，神昏肢逆，清宫汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮，煎送至宝丹，或紫雪丹亦可。
湿温着于经络，多身痛身热之候，医者误以为伤寒而汗之，遂成是证。仲景谓湿家忌发汗，发汗则病痉。湿热相搏，循经入络，故以清宫汤清包中之热邪，加银花、赤豆以清湿中之热，而又能直入手厥阴也。至宝丹去秽浊复神明，若无至宝，即以紫雪代之。
清宫汤去莲心麦冬加银花赤小豆皮方犀角（一钱） 连翘心（三钱） 元参心（二钱） 竹叶心（二钱） 银花（二钱） 赤小豆皮（三钱）至宝丹、紫雪丹方（并见前）四五、湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。
肺主气，湿温者，肺气不化，郁极而一阴一阳（谓心与胆也）之火俱结也。盖金病不能平木，木反挟心火来刑肺金。喉即肺系，其闭在气分者即阻，闭在血分者即痛也，故以轻药开之。
银翘马勃散方（辛凉微苦法）连翘（一两） 牛蒡子（六钱） 银花（五钱） 射干（三钱） 马勃（二钱）上杵为散，服如银翘散法。不痛但阻甚者，加滑石六钱，桔梗五钱，苇根五钱。
四六、太阴湿温，气分痹郁而哕者（俗名为呃），宣痹汤主之。
上焦清阳 郁，亦能致哕，治法故以轻宣肺痹为主。
宣痹汤（苦辛通法）枇杷叶（二钱） 郁金（一钱五分） 射干（一钱） 白通草（一钱） 香豆豉（一钱五分）水五杯，煮取二杯，分二次服。
四七、太阴湿温喘促者，千金苇茎汤加杏仁、滑石主之。
《金匮》谓喘在上焦，其息促。太阴湿蒸为痰，喘息不宁，故以苇茎汤轻宣肺气，加杏仁、滑石利窍而逐热饮。若寒饮喘咳者，治属饮家，不在此例。
千金苇茎汤加滑石杏仁汤（辛淡法）苇茎（五钱） 薏苡仁（五钱） 桃仁（二钱） 冬瓜仁（二钱） 滑石（三钱） 杏仁（三钱）水八杯，煮取三杯，分三次服。
四八、《金匮》谓太阳中 ，身热疼痛而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。
此热少湿多，阳郁致病之方法也。瓜蒂涌吐其邪，暑湿俱解，而清阳复辟矣。
一物瓜蒂汤方瓜蒂（二十个）上捣碎，以逆流水八杯，煮取三杯，先服一杯，不吐再服，吐停后服。虚者加参芦三钱。
四九、寒湿伤阳，形寒脉缓，舌淡，或白滑不渴，经络拘束，桂枝姜附汤主之。
载寒湿，所以互证湿温也。按寒湿伤表阳中经络之证，《金匮》论之甚详，兹不备录。独采叶案一条，以见湿寒、湿温不可混也。形寒脉缓，舌白不渴，而经络拘束，全系寒证，故以姜附温中，白术燥温，桂枝通行表阳也。
桂枝姜附汤（苦辛热法）桂枝（六钱） 干姜（三钱） 白术（生，三钱） 熟附子（三钱）水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯服。
温疟
五十、骨节疼烦，时呕，其脉如平，但热不寒，名曰温疟，白虎加桂枝汤主之。
阴气先伤，阳气独发，故但热不寒，令人消烁肌肉，与伏暑相似，亦温病之类也。彼此实足以相混，故附于此，可以参观而并见。治以白虎加桂枝汤者，以白虎保肺清金，峻泻阳明独胜之热，使不消烁肌肉，单以桂枝一味，领邪外出，作向导之官，得热因热用之妙。经云∶“奇治之不治，则偶治之，偶治之不治，则求其属以衰之”，是也，又谓之复方。
白虎加桂枝汤方（辛凉苦甘复辛温法）知母（六钱） 生石膏（一两六钱） 粳米（一合） 桂枝木（三钱） 炙甘草（二钱）水八碗，煮取三碗。先服一碗，得汗为知，不知再服，知后仍服一剂，中病即已。
五一、但热不寒，或微寒多热，舌干口渴，此乃阴气先伤，阳气独发，名曰瘅疟，五汁饮主之。
仲景于瘅疟条下，谓以饮食消息之，并未出方，调如是重病而不用药，特出饮食二字，重胃气可知。阳明于脏象为阳土，于气运为燥金，病系阴伤阳独，法当救阴何疑。重胃气，法当救胃阴何疑。制阳土燥金之偏胜，配孤阳之独亢，非甘寒柔润而何！此喻氏甘寒之论，其超卓无比伦也。叶氏宗之，后世学人，咸当宗之矣。
五汁饮（方见前）〔加减法〕此甘寒救胃阴之方也。欲清表热。则加竹叶、连翘；欲泻阳明独胜之热，而保肺之化源，则加知母；欲救阴血，则加生地、元参；欲宣肺气，则加杏仁；欲行三焦开邪出路，则加滑石。
五二、舌白渴饮，咳嗽频仍，寒从背起，伏暑所致，名曰肺疟，杏仁汤主之。
肺疟，疟之至浅者。肺疟虽云易解，稍缓则深，最忌用治疟印板俗例之小柴胡汤，盖肺去少阳半表半里之界尚远，不得引邪深入也，故以杏仁汤轻宣肺气，无使邪聚则愈。
杏仁汤方（苦辛寒法）杏仁（三钱） 黄芩（一钱五分） 连翘（一钱五分） 滑石（三钱） 桑叶（一钱五分） 茯苓块（三钱） 白蔻皮（八分） 梨皮（二钱）水三杯，煮取二杯，日再服。
五三、热多昏狂，谵语烦渴，舌赤中黄，脉弱而数，名曰心疟，加减银翘散主之；兼秽，舌浊口气重者，安宫牛黄丸主之。
心疟者，心不受邪，受邪则死，疟邪始受在肺，逆传心包络。其受之浅者，以加减银翘散清肺与膈中之热，领邪出卫；其受之重其，邪闭心包之窍，则有闭脱之危，故以牛黄丸，清宫城而安君主也。
加减银翘散方（辛凉兼芳香法）连翘（十分） 银花（八分） 元参（五分） 麦冬（五分，不去心） 犀角（五分） 竹叶（三分）共为粗末，每服五钱，煎成去渣，点荷叶汁二、三茶匙。日三服。
安宫牛黄丸方（见前）
秋燥
五四、秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之。
前人有云∶六气之中，惟燥不为病，似不尽然。盖以《内经》少秋感于燥一条，故有此议耳。如阳明司天之年，岂无燥金之病乎？大抵春秋二令，气候较夏冬之偏寒偏热为平和，其由于冬夏之伏气为病者多，其由于本气自病者少，其由于伏气而病者重，本气自病者轻耳。其由于本气自病之燥证，初起必在肺卫，故以桑杏汤清气分之燥也。
桑杏汤方（辛凉法）桑叶（一钱） 杏仁（一钱五分） 沙参（二钱） 象贝（一钱） 香豉（一钱） 栀皮（一钱） 梨皮（一钱）水二杯，煮取一杯，顿服之，重者再作服（轻药不得重用，重用必过病所。再一次煮成三杯，其二、三次之气味必变，药之气味俱轻故也）。
五五、感燥而咳者，桑菊饮主之。
亦救肺卫之轻剂也。
桑菊饮方（见前）五六、燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。
此条较上二条，则病深一层矣，故以甘寒救其津液。
沙参麦冬汤（甘寒法）沙参（三钱） 玉竹（二钱） 生甘草（一钱） 冬桑叶（一钱五分） 麦冬（三钱） 生扁豆（一钱五分） 花粉（一钱五分）水五杯，煮取二杯，日再服。久热久咳者，加地骨皮三钱。
五七、燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之。
清窍不利，如耳鸣目赤，龈胀咽痛之类。翘荷汤者，亦清上焦气分之燥热也。
翘荷汤（辛凉法）薄荷（一钱五分） 连翘（一钱五分） 生甘草（一钱） 黑栀皮（一钱五分） 桔梗（二钱） 绿豆皮（二钱）水二杯，煮取一杯，顿服之。日服二剂，甚者日三。
〔加减法〕耳鸣者，加羚羊角、苦丁茶；目赤者。加鲜菊叶、苦丁茶、夏枯草；咽痛者，加牛蒡子、黄芩。
五八、诸气 郁，诸痿喘呕之因于燥者，喻氏清燥救肺汤主之。