第18章
淋家不可发汗。发汗必便血。（玉函。下汗上。有其字。）〔程〕淋家热蓄膀胱。肾水必乏。更发汗以竭其津。水腑告匮。徒逼血从小便出耳。凡遇可汗之证。必当顾虑夫下焦之津液。有如此者。〔汪〕常云。宜猪苓汤。然用于汗后小便血者。亦嫌其过于渗利也。张璐云。
未汗。宜黄 建中汤。盖此汤。用于疮家身疼痛者甚妙。若淋家犹未尽善。
疮家虽身疼痛。不可发汗。汗出则 。（玉函。发汗。作攻其表。 作痉。）〔锡〕疮家久失脓血。则充肤热肉之血虚矣。虽身疼痛而得太阳之表病。亦不可发汗。汗出必更内伤其筋脉。血无营筋。强急而为 矣。亡血则 。是以产后及跌扑损伤。多病 。〔钱〕疮家。非谓疥癣之疾也。盖指大脓大血。痈疽溃疡。杨梅结毒。 疮痘疹马刀侠瘿之属也。身疼痛。伤寒之表证也。言疮家气虚血少。营卫衰薄。虽或有伤寒身体疼痛等表证。亦慎不可轻发其汗。若误发其汗。则阳气鼓动。阴液外泄。阳亡则不能柔养。血虚则无以滋灌。所以筋脉劲急而成 也。故仲景于痉病中有云。太阳病。发汗太多。因致 也。岂有所谓重感寒湿。外风袭虚之说哉。〔汪〕常云。误汗成 。桂枝加葛根汤。其言虽为可取。要不若王日休云。
小建中汤。加归 更妙。
案成氏云。疮家。虽身疼痛如伤寒。不可发汗。柯氏注意亦同。并似失经旨矣。
衄家不可发汗。汗出必额上陷。脉急紧。直视不能 。（【原注】音唤。又胡绢切。下同。一作瞬。）不得眠。（玉函。发汗。作攻其表。作必额上促急而紧。病源同。促。作菹。外台。引病源。促。作脉。志本。锡本。囗。作 。非。脉经。作必额陷脉上促急而紧。）〔成〕衄者。上焦亡血也。若发汗则上焦津液枯竭。经络干涩。故额上陷。脉急紧。诸脉者。皆属于目。筋脉紧急。则牵引其目。故直视不能 也。针经曰。阴气虚则目不眩。亡血为阴虚。是以不得眠也。〔钱〕脉急紧者。言目系急紧也。囗。本作旬。音绚。目摇动也。血虚则系目之筋脉急紧而直视。所以睛不能转侧而摇动也。〔汪〕常云。可与犀角地黄汤。此不过治衄之常剂。许叔微云。黄 建中汤夺汗动血。加犀角。夫衄家系阳明经热。上汤恐非阳明药也。吕沧州云。小建中汤加葱豉。误汗直视者。不可治。大抵衄家具汗证。葱豉专豁阳明经郁热。为对证之的药。
金匮心典曰。血与汗。皆阴也。衄家复汗。则阴重伤矣。脉者血之府。额上陷者。额上两旁之动脉。因血脱于上。而陷下不起也。脉紧急者。寸口之脉。血不荣而失其柔。如木无液而枝乃劲也。直视不 不眠者。阴气亡则阳独胜也。经曰。夺血者无汗。此之谓矣。
全书。韩氏曰。此人素有衄血证。非伤寒后如前条之衄也。故不可发汗。
案额上陷。谓额上肉脱。而陷下也。钱氏云。额上。非即额也。额骨坚硬。岂得即陷。盖额以上之囟门也。
魏氏云。额上气虚。陷入脑内。金鉴云。额角上陷中之脉。紧且急也。又案 。说文云。目摇也。而成氏喻氏云。 瞬。合目也。金鉴亦同。并与经义畔。
亡血家。不可发汗。发汗则寒栗而振。（玉函。脉经。作不可攻其表汗出则。）〔成〕针经曰。夺血者无汗。夺汗者无血。亡血发汗。则阴阳俱虚。故寒栗而振摇。〔鉴〕凡失血之后。血气未复。为亡血虚家。皆不可发汗也。盖失血之初。固属阳热。然亡血之后。热随血去。热固消矣。而气随血亡。阳亦危矣。若再发汗。则阳气衰微。力不能支。故身寒噤栗。振振耸动。所必然也。〔程〕亡血而更发汗。身内只剩一空壳子。
阳于何有。寒自内生。故栗而振。〔汪〕常云。可与芍药地黄汤。夫亡血家。亦有阴虚发热者。上汤固宜用也。
石顽云。黄 建中汤。误汗振栗。苓桂术甘汤。加当归。据成注云。亡血发汗。则阴阳俱虚。愚以上二汤。皆亡血家汗后之剂。
案汗后寒栗而振。非余药可议。宜芍药甘草附子汤。人参四逆汤之属。
汗家重发汗。心恍惚心乱。小便已阴疼。与禹余粮丸。（【原注】方本阙。）〔成〕汗者心之液。汗家重发汗。则心虚。恍惚心乱。夺汗则无水。故小便已阴中疼。〔钱〕恍惚者心神摇荡。而不能自持。心乱者。神虚意乱。而不能自主也。阴疼者。气弱不利。而茎中涩痛也。〔程〕心主血。
汗者心之液。平素多汗之家。心虚血少可知重发其汗。遂至心失所主。神恍惚而多忡憧之象。此之谓乱。小肠与心为表里。心液虚。而小肠之水亦竭。自致小便已阴疼。与禹余粮丸。其为养心血。和津液。不急于利小便。
可意及也。
案禹余粮丸。原方阙。仍有数说。未知孰是。今备录下。金鉴云。案禹余粮丸。为涩痢之药。与此证不合。
与禹余粮丸五字。衍文也。汪氏云。补亡论。常器之云。禹余粮一味。火 。散服。亦可。郭白云云。用禹余粮。不用石。石乃壳也。愚以其言未必尽合仲景原方之义。今姑存之。魏氏云。愚臆度之。即赤石脂禹余粮汤耳。意在收涩小便。以养心气。镇安心神之义。如理中汤。可以制丸也。周氏载王日休补禹余粮丸方。用禹余粮赤石脂生梓白皮。各三两。赤小豆半升。捣筛。蜜丸如弹丸大。以水二升。煮取一升。早暮各一服。
张氏亦引王氏。四味。各等分。丸如弹子大。水煮。日二服。蔡正言苏生的镜。补足禹余粮丸。禹余粮一两。
龙骨八钱。牡蛎五钱。铅丹六钱。茯苓六钱。人参五钱。上六味为末。粳米为丸。朱砂为衣。如绿豆大。空心麻沸汤送下。朱砂所收敛而镇惊。茯苓行水以利小便。加人参以养心血。
病患有寒。复发汗。胃中冷必吐蛔。（【原注】一作逆。）〔柯〕有寒。是未病时原有寒也。内寒则不能化物。饮食停滞而成蛔。以内寒之人。复感外邪。当温中以逐寒。若复发其汗。汗生于谷。谷气外散。胃脘阳虚。无谷气以养其蛔。故蛔动而上从口出也。蛔多不止者死。
吐蛔不能食者亦死。〔方〕复。反也。言误也。〔汪〕补亡论。常器之云。可服乌梅丸。郭白云云。宜理中汤。
愚以乌梅丸。乃治吐蛔之药。若于未发汗以前。还宜服理中汤也。
案活人书曰。先服理中丸。次用乌梅丸。金鉴云。宜理中汤。送乌梅丸。张氏云。后人以理中丸。加乌梅治之。仍不出仲景之成则耳。并此吐蛔以后之方。
本发汗。而复下之。此为逆也。若先发汗。治不为逆。本先下之。而反汗之。为逆。若先下之。治不为逆。
（玉函。无若字。先发汗。先下之下。并有者字。）〔成〕病在表者。汗之为宜。下之为逆。病在里者。下之为宜。汗之为逆。〔方〕复。与覆同。古字通用。
复亦反也。犹言误也。〔鉴〕若表急于里。本应先汗。而反下之。此为逆也。若先汗而后下。治不为逆也。若里急于表。本应先下。而反汗之。此为逆也。若先下而后汗。治不为逆也。〔汪〕太约治伤寒之法。表证急者。
即宜汗。里证急者。即宜下。不可拘拘于先汗而后下也。汗下得宜。治不为逆。
伤寒医下之。续得下利。清谷不止。身疼痛者。急当救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里宜四逆汤。救表宜桂枝汤。（上身字下。玉函。有体字。）〔锡〕此响应上文先下而后汗之之意。以见下之而表里俱虚。又当救里救表。不必拘于先下而复汗之说也。
言伤寒下之而正气内陷。续得里虚之症。下利清谷不止者。虽身疼痛。表症仍在。急当救里。救里之后。身疼痛而清便自调者。知不在里。仍在表也。急当救表。救里宜四逆汤。以复其阳。救表宜桂枝汤。以解其肌。生阳复而肌腠解。表里和矣。本经凡曰急者。急不容待。缓则无及矣。〔柯〕身疼本麻黄症。而下利清谷。其腠理之疏可知。必桂枝汤和营卫。而痛自解。故不曰攻。而仍曰救。救表仍合和中也。〔程〕急救其表。而用桂枝汤。壮阳以和营卫。诚恐表阳不壮。不但身疼痛不止。并里所新复之阳。顷刻间重为阴。寒所袭。故救之宜急〔喻〕救里与攻里天渊。若攻里必须先表后里。必无倒行逆施之法。惟在里之阴寒极盛。恐阳气暴脱。不得不急救其里。俟里症少定。仍救其表。初不敢以一时之权宜。更一定之正法也。厥阴篇。下利腹胀。身体疼痛者。
先温其里。乃攻其表。温里四逆汤。攻表桂枝汤。曰先温。曰乃攻。形容不得已之次第。足互此意。〔宸〕此大关键。不可不知。若两感者。亦可类推矣。
案清便。方氏喻氏钱氏为小便。非也。详义见于桂枝麻黄各半汤条。
案钱氏汪氏以此条病。为阴阳两证并举。非一证分表里。而用二汤。辨前注之误。却非也。案金匮脏腑经络先后论篇。问曰。病有急当救里救表者。何谓也。师曰。病医下之。续得下利。清谷不止。身体疼痛者。急当救里。后身体疼痛。清便自调者。急当救表也。明是示当知缓急先后之序也。
活人书曰。两感者。表里俱病也。仲景无治法。但云两感病俱作。治有先后。发表攻里。本自不同。寻至第三卷中。言伤寒下之云云。遂以意寻比仿效。治两感有先后。宜先救里。若阳气内正。即可医也。内才正。急当救表。盖内尤为急。才温内则急救表。亦不可缓也。
病发热头痛。脉反沉。若不瘥。身体疼痛。当救其里。宜四逆汤。（玉函。疼上。有更字。）〔柯〕此太阳麻黄汤证。病为在表。脉当浮而反沉。此为逆也。若汗之不瘥。即身体疼痛不罢。当凭其脉之沉。而为在里矣。阳证见阴脉。是阳消阴长之兆也。热虽发于表。为虚阳。寒反据于里。是真阴矣。必有里证。伏而未见。藉其表阳之尚存。乘其阴之未发。迎而夺之。庶无吐利厥逆之患。里和而表自解矣。邪之所凑。
其气必虚。故脉有余。而证不足。则从证。证有余。而脉不足。则从脉。有余可假。而不足为真。此仲景心法。
〔周〕身体疼痛。并不及恶寒微厥。则四逆何敢漫投。而仲景明言当救其里。因脉本沉。中则阳素虚。复投汗药。则阳气外亡。阴寒内存。至此则发热变为身疼。敢不回阳。则身痛必如被杖。阴燥因致厥逆。势所必至。
然曰。当救者。可想而知也。〔程〕此条。乃太阳中之少阴。麻黄附子细辛汤条。乃少阴中之太阳。究竟二证。
皆是发于阳。而病在阴。故皆阳病见阴脉。
案金鉴曰。身体疼痛之下。当有下利清谷四字。方合当温其里之文。果如其说。则与前条无别。似剩义矣。
程本金鉴。改救作温字。非也。
太阳病。先下而不愈。因复发汗。以此表里俱虚。其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者。汗出表和故也。
里未和。然后复下之。（先下下。成本有之字。玉函。脉经。无以此二字。家下。有当字。里未和。脉经。作表和。成本。作得里和。）〔程〕先下之而不愈。阴液先亡矣。因复发汗。营从卫泄。阳津亦耗。以此表里两虚。虽无邪气扰乱。而虚阳戴上。无津液之升以和之。所以怫郁而致冒。冒者。清阳不彻。昏蔽及头目也。必得汗出津液到。而怫郁始去。所以然者。汗出表和故也。汗者。阳气之所酿。汗出。知阳气复于表。故愈。则非用发表之剂。而和表之剂可知。而里未和者。阳气虽返于内。阴气尚未滋而复。得字宜玩。迟久之辞。盖大便由溏而燥。由燥而硬。
至此不得不斟酌下之。以助津液矣。和表药。桂枝加附子汤。或大建中汤类也。〔锡〕然后者。缓词也。如无里证。可不必下也。〔鉴〕下之。宜调胃承气汤和之。〔张〕冒为发汗过多。胃中清阳气伤。宜小建中汤加参。若更加熟附子。昏冒耳聋。非大剂温补。不能取效也。
案此条症。汪氏。和表。用桂枝汤。小建中汤。黄 建中汤。和里。用桂枝大黄汤。而驳常器之和表用小柴胡汤。和里用调胃承气汤。并似乖于经旨焉。
太阳病未解。脉阴阳俱停。（【原注】一作微。）必先振栗。汗出而解。但阳脉微者。先汗出而解。但阴脉微（【原注】一作尺脉实。）者。下之而解。若欲下之。宜调胃承气汤。（【原注】一云用大柴胡汤囗玉函。作阴微者。先下之而解。汗之宜桂枝汤。下之宜承气汤。千金翼同。脉经。与本经同。唯调胃承气汤。作大柴胡汤。玉函。脉经。无阳脉之脉。后汗出。作汗之。）〔程〕太阳病不解。脉阴阳俱停止。而不见者。是阴极而阳欲复也。三部既无偏胜。解之兆也。然必先振栗。
汗出而解者。郁极而欲复。邪正必交争。而阴阳乃退耳。若见停止之脉。而仍不解者。必阴阳有偏胜处也。但于三部停止中。而阳脉微见者。即于阳微处。知阳部之邪实盛。故此处欲停之。而不能停也。先汗出以解其表邪则愈。于三部停止中。而阴脉微见者。即于阴微处。知其阴部之邪实盛。故此处欲停之。而不能停也。下之以解其里邪则愈。〔汪〕脉微二字。当活看。此非微弱之微。乃邪滞而脉道细伏之义。
邪滞于经。则表气不得条达。故阳脉微。邪滞于腑。则里气不能通畅。故阴脉微。先汗出而解。仲景无方。千金云。宜桂枝汤。
伤寒类方曰。脉法无停字。疑似沉滞不起。即下微字之义。寸为阳。尺为阴。微字即上停字之意。与微弱不同。微弱则不当复汗下也。
案停脉。成氏为均调之义。方喻张柯魏汪并同。程钱二氏及金鉴。为停止之谓。然据下文阴脉微阳脉微推之。宋版注。一作微者。极为允当。况停脉。素灵难经。及本经中。他无所见。必是讹谬。且本条文意。与他条不同。诸注亦未明切。但程注稍似可通。故姑取之云。