第31章
案方氏诸家。以寒为痰。盖瓜蒂能吐膈间之顽痰。故有此说。而不可以寒直斥为痰。程氏则为邪字看。极稳当矣。如钱氏单为风寒之寒。亦恐不尔。厥阴篇。瓜蒂散条云。邪结在胸中。又云。病在胸中。程说有所据。
瓜蒂散方瓜蒂（一分熬黄） 赤小豆（一分玉函作各六铢）上二味。各别捣筛为散。已合治之。取一钱匕。以香豉一合。用热汤七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。
温顿服之。不吐者。少少加。得快吐乃止。诸亡血虚家。不可与瓜蒂散。（一钱匕。千金翼。作半钱匕。）〔鉴〕胸中者。清阳之府。诸邪入胸府。阻遏阳气。不得宣达。以致胸满痞硬。热气上冲。燥渴心烦。
欲吐。脉数促者此热郁结也。胸满痞硬。气上冲咽喉不得息。手足寒冷。欲吐不能吐。脉迟紧者。此寒郁结也。
凡胸中寒热。与气与饮。郁结为病。谅非汗下之法所能治。必得酸苦涌泄之品。因而越之。上焦得通。阳气得复。痞硬可消。胸中可和也。瓜蒂极苦。赤豆味酸。相须相益。能疏胸中实邪。为吐剂中第一品也。而佐香豉汁合服者。藉谷气以保胃气也。服之不吐。少少加服。得快吐即止者。恐伤胸中元气也。此方奏功之捷。胜于汗下。所谓汗吐下三大法也。今人不知仲景子和之精义。置之不用。可胜惜哉。然诸亡血虚家。胸中气液已亏。不可轻与。特为申禁。〔汪〕伤寒一病。吐法不可不讲。华元化云。伤寒至四日在胸。宜吐之。巢元方云。伤寒病三日以上。气浮在上部。胸心填塞满闷。当吐之则愈。仲景以此条论。特出之太阳下编者。以吐不宜迟。与太阳汗证相等。当于两三日间。
审其证而用其法也。条辨。以胸有寒为痰。亦通。盖胸有风寒。则其人平素饮食之积。必郁而成热。变而为痰。
所以瓜蒂散。亦涌痰热之药也。尚论篇以此条证。竟列入痰病中。误矣。煮作稀糜。言以汤七合。煮香豉如糜粥之烂也。方氏以稀糜。为另是稀粥。大谬之极。
古方选注曰。瓜蒂散。乃酸苦涌泄重剂。以吐胸寒者。邪结于胸。不涉太阳表实。只以三物为散。煮作稀糜。留恋中焦。以吐之。能事毕矣。瓜蒂性升。味苦而涌。豆性酸敛。味苦而泄。恐其未必即能宣越。故复以香豉汤。陈腐之性。开发实邪。定当越上而吐矣。
外台秘要。张文仲瓜蒂散。主伤寒胸中痞塞。瓜蒂。赤小豆。各一两。上二味。捣散。白汤服一钱匕。
又范汪。疗伤寒及天行。瓜蒂散方。同上二味。捣作散。温汤二合。服一钱匕。药下便卧。若吐便且急忍也。
候食顷不吐者。取钱五七散。二合汤和服之。便吐矣。不吐复稍增。以吐为度。吐出青黄如菜汁者。五升以上为佳。若吐少病不除者。明日如前法。复服之。可至再三。不令人虚也。药力过时不吐。服汤一升。助药力也。
吐出便可食。无复余毒。若服药过多者。益饮冷水解之。（和服之下。活人书。有以手指 之五字。）东垣试效方曰。若有宿食而烦者。仲景以栀子大黄汤主之。气口三盛。则食伤太阴。填塞闷乱。极则心胃大疼。兀兀欲吐。得吐则已。俗呼食迷风。是也。经云。上部有脉。下部无脉。其人当吐。不吐者死。宜瓜蒂散之类吐之。经云。高者因而越之。此之谓也。
医方集解曰。治卒中痰迷。涎潮壅盛。癫狂烦乱。人事昏沉。五痫痰壅上膈。及火气上冲。喉不得息。食填中脘。欲吐不出。量人虚实服之。吐时须令闭目紧束肚皮。吐不止者。葱白汤解之。良久不出者。含砂糖一块。即吐。案张子和不用豆豉。加人参甘草。齑汁调下。吐不止者。用煎麝香汤。瓜苗闻麝香即死。所以立解。
活人指掌辨疑曰。瓜蒂。即丝瓜蒂。俗名藤罗。案此说。本草所不载。录以俟试验。舒氏亦云。如无甜瓜。
丝瓜蒂可代。
病胁下素有痞。连在脐旁。痛引少腹。入阴筋者。此名脏结。死。（玉函。脉经。病下。有者若二字。入阴筋。作入阴挟阴筋。）〔程〕其人胁下素有痞积。阴邪之伏里者。根柢深且固也。今因新得伤寒。未察其阴经之痞。误行攻下。致邪气入里。与宿积相互。使脏之真气。结而不通。因连在脐旁。痛引少腹入阴筋。故名脏结。盖痞为阴邪。而脐旁。阴分也。在脏为阴。以阴邪结于阴经之脏。阳气难开。至此而结势已成。于法为死。〔钱〕其痛下引少腹。
入厥阴而控引睾丸之阴筋者。此等脏结。以阴气过极。阳气竭绝。故曰死。〔锡〕上文论脏结。曰难治。曰不可攻。此复论脏结之死症。以见脏结可生。而亦可死也。
伤寒若吐若下后。七八日不解。热结在里。表里俱热。时时恶风。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。
白虎加人参汤主之。（白虎加人参汤。脉经。千金。千金翼作白虎汤。伤寒下。成本。有病字。）〔成〕若吐若下后七八日。则当解。复不解而热结在里。表热者。身热也。里热者。内热也。本因吐下后。
邪气乘虚内陷为结热。若无表热。而纯为里热。则邪热结而为实。此以表热未罢。时时恶风。若邪气纯在表。
则恶风无时。若邪气纯在里。则更不恶风。以时时恶风。知表里俱有热也。邪热结而为实者。则无大渴。邪热散漫则渴。今虽热结在里。表里俱热。未为结实。邪气散漫。熏蒸焦膈。故大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升。
与白虎加人参汤。散热生津。〔钱〕大渴舌上干燥而烦。欲饮水数升。则里热甚于表热矣。谓之表热者。乃热邪已结于里。非尚有表邪也。因里热太甚。其气腾达于外。故表间亦热。即阳明篇所谓蒸蒸发热。自内达外之热也。〔汪〕时时恶风者。乃热极汗多。不能收摄。腠理疏。以故时时恶风也。里热。则胃腑中燥热。以故大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升。此因吐下之后。胃气虚。内亡津液。以故燥渴甚极也。〔周〕口至干。舌至燥。无津液极矣。能生津液。而神速者。莫若人参。故加之。
案金鉴云。伤寒二字之下。当有若汗二字。盖发汗较吐下。更伤津液为多也。时时恶风。当是时汗恶风。
若非汗字。则时时恶风。是表不解。白虎汤在所禁也。论中谓发热无汗。表不解者。不可与白虎汤。渴欲饮水。
无表证者。白虎加人参汤主之。读者细玩经文自知。此说难从。柯氏云。当汗不汗。反行吐下。是治之逆也。
吐则津液亡于上。下得津液亡于下。是也。
伤寒类方曰。胃液已尽。不在经。不在腑。亦非若承气症之有实邪。因胃口津液枯竭。内火如焚。欲引水自救。故其证如此。与热邪在腑者迥别。
外台秘要。仲景伤寒论。疗伤寒汗出。恶寒身热。大渴不止。欲饮水一二斗者。白虎加人参汤主之。此条。本经不载。姑附存于此。
白虎加人参汤方知母（六两） 石膏（一斤碎） 人参（二两上编。玉函。作三两） 甘草（二两炙） 粳米（六两）上五味。以水一斗。煮米熟。汤成去滓。温服一升。日三服。此方。立夏后立秋前乃可服。立秋后不可服。
正月二月三月尚凛冷。亦不可与服之。与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家。亦不可与。得之则腹痛利者。但可温之当愈。（玉函。作春三月病常苦里冷。案此方。已见太阳上编。而无此方立夏以下六十二字。故再举于斯。此六十二字。疑是后人所添。而玉函。千金。及翼方。外台秘要。并有之。故不可妄删。姑存其旧耳。）内台方议。问曰。活人书云。白虎汤。惟夏至发可用。何耶。答曰。非也。古人一方对一证。若严冬之时。果有白虎汤证。安得不用石膏。盛夏之时。果有真武汤证。安得不用附子。若老人可下。岂得不用硝黄。
壮人可温。岂得不用姜附。此乃合用者必需之。若是不合用者。强而用之。不问四时。皆能为害也。
汪氏引徐春沂云。立夏后云云。疑是后人所加。
张氏伤寒百问经络图曰。白虎加人参。名化斑汤。出异书。
伤寒无大热。口燥渴。心烦背微恶寒者。白虎加人参汤主之。（玉函。心。作而。千金。及翼。外台。作白虎汤。）〔鉴〕伤寒身无大热。不烦不渴。口中和。背恶寒。附子汤主之者。属少阴病也。今伤寒身无大热。知热渐去表入里也。口燥渴心烦。知热已入阳明也。虽有背微恶寒一证。似乎少阴。但少阴证口中和。今口燥渴。
是口中不和也。背恶寒。非阳虚。恶寒乃阳明内热。熏蒸于背。汗出肌疏。故微恶之也。主白虎汤。以直走阳明。大清其热。加人参者。盖有意以顾肌疏也。〔钱〕此条之背恶寒。口燥渴而心烦者。乃内热生外寒也。非口中和之背恶寒。可比拟而论也。〔汪〕内蒸热而表必多汗。以故恶寒。与上条恶风之义相同。
案背恶寒。成氏以为表邪未尽。程氏以为阳虚。并非也。伤寒类方曰。此亦虚燥之症。微恶寒。谓虽恶寒而甚微。又周身不寒。寒独在背。知外邪已解若大恶寒。则不得用此汤矣。
伤寒脉浮。发热无汗。其表不解。不可与白虎汤。渴欲饮水。无表证者。白虎加人参汤主之。（解下。成本。玉函。外台。有者字。千金。及翼。外台。作白虎汤。）〔魏〕脉浮而不至于滑。则热未变而深入。正发热无汗。表证显然如此。不可与白虎汤。徒伤胃气。言当于麻黄汤。大青龙。桂枝二越婢一之间。求治法也。如其人渴欲饮水。与之水。果能饮者。是表邪变热。已深入矣。再诊脉无浮缓浮紧之表脉。审证无头身疼痛。发热无汗之表证。即用白虎加人参。补中益气。止其燥渴。
〔钱〕若渴欲饮水。则知邪热已入阳明之里。胃中之津液枯燥矣。然犹必审其无表证者。方以白虎汤。解其烦热。
又加人参。以救其津液也。
太阳少阳并病。心下硬。颈项强而眩者。当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。（玉函。太阳下。有与字。硬。作痞坚二字。大椎下。有一间二字。成本。无肝俞二字。考注文。系脱文。）〔成〕心下痞硬而眩者。少阳也。颈项强者。太阳也。刺大椎肺俞。以泻太阳之邪。而以太阳脉下项挟脊。
故尔。肝俞以泻少阳之邪。以胆为肝之腑故尔。太阳为在表。少阳为在里。明是半表半里证。前第八证云。不可发汗。发汗则谵语。是发汗攻太阳之邪。少阳之邪。益甚于胃。以发谵语。此云慎勿下之。攻少阳之邪。太阳之邪。乘虚入里。
必作结胸。经曰。太阳少阳并病。而反下之成结胸。〔方〕颈项。亦头项之互词。前条言眩冒。此有眩无冒。
差互详略耳。〔汪〕大椎一穴。实合太少而齐泻。诸家注皆不明用针之理。竟置大椎而不论。大误之极。
太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者。黄芩加半夏生姜汤主之。
〔成〕太阳阳明合病自下利。为在表。当与葛根汤发汗。阳明少阳合病自下利。为在里。可与承气汤下之。
此太阳少阳合病自下利。为在半表半里。非汗下所宜。故与黄芩汤。以和解半表半里之邪。呕者。胃气逆也。
故加半夏生姜。以散逆气。〔钱〕太少两阳经之证。并见而为合病。太阳虽在表。而少阳逼处于里。已为半表半里。以两经之热邪内攻。令胃中之水谷下奔。故自下利。〔汪〕太少合病。而至自利。则在表之寒邪。悉郁而为里热矣。里热不实。故与黄芩汤以清热益阴。使里热清而阴气得复。斯在表之阳热自解。所以此条病。不但太阳桂枝。在所当禁。并少阳柴胡。亦不须用也。〔鉴〕太阳与少阳合病。谓太阳发热头痛。或口苦咽干目眩。
或胸满。脉或大而弦也。若表邪盛。肢节烦疼。则宜与柴胡桂枝汤。两解其表矣。今里热盛。而自下利。则当与黄芩汤清之。以和其里也。
案此条证。张璐周禹载。以为温病。魏氏驳之。是也。
医方集解曰。合病者。谓有太阳症之身热头痛脊强。又有少阳症之耳聋胁痛。呕而口苦。寒热往来也。
自利者。不因攻下。而泄泻也。自利。固多可温。然肠胃有积结。与下焦客热。又非温剂所能止。或分利之。或攻泄之可也。
黄芩汤方黄芩（三两玉函。作二两。） 芍药（二两） 甘草（二两炙） 大枣（十二枚擘）上四味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。（成本。一服下。有若呕者。加半夏半升。生姜三两。十二字。而无黄芩加半夏生姜汤方。成本。第十卷。生姜一两半）黄芩加半夏生姜汤方黄芩（三两） 芍药（二两） 甘草（二两炙） 大枣（十二枚擘） 半夏（半升洗） 生姜（一两半一方三两切）上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。
〔汪〕此小柴胡加减方也。热不在半表。已入半里。故以黄芩主之。虽非胃实。亦非胃虚。故不须人参补中也。〔钱〕黄芩撤其热。而以芍药敛其阴。甘草大枣。和中而缓其津液之下奔也。若呕者。是邪不下走而上逆。邪在胃口。胸中气逆而为呕也。故加半夏之辛滑。生姜之辛散。为蠲饮治呕之专剂也。〔徐〕因此而推展之。凡杂证因里未和而下利者。黄芩汤可为万世之主方矣。
玉函经。黄芩人参汤方。黄芩。人参。桂枝。干姜。各二两。半夏半升。大枣十二枚。上六味。以水七升。
煮取二升。去滓。分温再服。此方无治证。盖与黄连汤略同。（此方。外台。名黄芩汤。治干呕下利。）医方集解曰。昂案二经合病。何以不用二经之药。益合病而兼下利。是阳邪入里。则所重者在里。故用黄芩。以彻其热。而以甘芍大枣。和其太阴。使里气和。则外证自解。和解之法。非一端也。仲景之书。一字不苟。此证单言下利。故此方亦单治下利。机要用之。治热痢腹痛。更名黄芩芍药汤。又加木香槟榔大黄黄连当归官桂。更名芍药汤。治下痢。