第34章

辨阳明病脉证并治

问曰。病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。何谓也。答曰。太阳阳明者。脾约。（【原注】一云络）是也。正阳阳明者。胃家实。是也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中躁烦实。大便难。是也。（玉函。二少阳字。并作微阳。无烦实字。云。脾约。一作脾结。千金翼同。柯氏删此条。案玉函。无烦实二字。似甚允当。）〔鉴〕阳明可下之证。不止于胃家实也。其纲有三。故又设问答。以明之也。太阳之邪。乘胃燥热。传入阳明。谓之太阳阳明。不更衣无所苦。名脾约者。是也。太阳之邪。乘胃宿食。与燥热结。谓之正阳阳明。

不大便内实满痛。名胃家实者。是也。太阳之邪。已到少阳。法当和解。而反发汗利小便伤其津液。少阳之邪。

复乘胃燥。转属阳明。谓之少阳阳明。大便涩而难出。名大便难者。是也。〔钱〕太阳阳明者。太阳证犹未罢者。若发汗。若下。若利小便。亡津液。而胃中干燥。大便难者。遂为脾约也。脾约以胃中之津液言。胃无津液。脾气无以转输。故如穷约。而不能舒展也。所以有和胃润燥之法。正阳阳明。乃热邪宿垢。实满于胃。而有荡涤之剂。少阳阳明。以少阳证。而发其汗。且利其小便。令胃中之津液干燥而烦。是少阳之邪。并归于胃。

故曰躁烦实。实则大便难也。其治当与太阳阳明之脾约不远矣。〔汪〕愚以大抵太阳阳明。宜桂枝加大黄汤。正阳阳明。宜三承气汤选用。少阳阳明。宜大柴胡汤。此为不易之法。

阳明之为病。胃家实（【原注】一作寒。）是也。（玉函。以此条冠本篇之首。是也。成本。无是字。）〔柯〕阳明为传化之腑。当更实更虚。食入胃实而肠虚。食下肠实而胃虚。若但实不虚。斯为阳明之病根矣。胃实不是阳明病。而阳明之为病。悉从胃实上得来。故以胃家实。为阳明一经之总纲也。然致实之由。

最宜详审。有实于未病之先者。有实于得病之后者。有风寒外束。热不得越而实者。有妄汗吐下。重亡津液而实者。有从本经热盛而实者。有从他经转属而实者。此只举其病根在实耳。案阳明提纲。与内经热论不同。热论重在经络。病为在表。此经里证为主。里不和。即是阳明病。是二经所由分也。〔方〕实者。大便结为硬满。

而不得出也。作于迟早不同。非日数所可拘。

问曰。何缘得阳明病。答曰。太阳病。若发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。

不更衣。内实大便难者。此名阳明也。（玉函。也上。有病字。千金翼。衣下。有而字。）〔成〕本太阳病不解。因汗利小便亡津液。胃中干燥。太阳之邪入腑。转属阳明。古人登厕必更衣。不更衣者。通为不大便。不更衣。则胃中物不得泄。故为内实。胃无津液。加之蓄热。大便则难。为阳明里实也。

〔汪〕或问。太阳病若下。则胃中之物已去。纵亡津液。胃中干燥。未必复成内实。余答云。方其太阳初病时。

下之不当。徒亡津液。胃中之物。依然不泄。必转属阳明。而成燥粪。故成内实之证。

总病论曰。更衣。即登厕也。非颜师古注汉书更衣之义。集验方。痔有更衣挺出。妨于更衣。更衣出清血。故以知之。集验方之说。今见外台五痔论。

问曰。阳明病外证云何。答曰。身热汗自出。不恶寒。反恶热也。（玉函。千金翼。反上。有但字。）〔汪〕上言阳明病。系胃家内实。其外见证。从未言及。故此条又设为问答。夫身热与发热异。以其热在肌肉之分。

非若发热之翕翕然。仅在皮肤以外也。汗自出者。胃中实热。则津液受其蒸迫。故其汗自出。与太阳中风。汗虽出而不能透。故其出甚少。亦有异。此条病。则汗由内热蒸出。其出必多。而不能止也。不恶寒者。邪不在表也。反恶热者。明其热在里也。伤寒当恶寒。故以恶热为反。夫恶热虽在内之证。其状必见于外。或扬手掷足。迸去覆盖。势所必至。因外以征内。其为阳明胃实证无疑矣。尚论篇。以此条病。辨阳明中风证兼太阳。

若以其邪犹在于经。大误之极。大抵此条病。乃承气汤证。〔柯〕四证。是阳明外证之提纲。故胃中虚冷。亦得称阳明病者。因其外证如此也。

案方氏魏氏金鉴。并以此条证。为阳明病由太阳中风而传入者。非也。

问曰。病有得之一日。不发热而恶寒者。何也。答曰。虽得之一日。恶寒将自罢。即自汗出而恶热也。（发热。玉函。作恶热。千金翼。发上。无不字。）〔周〕案承上言。虽云反恶热。亦有得之一日而恶寒者。曰此尚在太阳居多耳。若至转阳明。未有不罢而恶热者。〔程〕阳明恶寒终是带表。至于腑病。不唯不恶寒。且恶热。表罢不罢。须于此验之。故从反诘以辨出。

案无热恶寒发于阴。此云不发热而恶寒。恐不得为阳明内实之证。玉函作恶热。似极是。

问曰。恶寒何故自罢。答曰。阳明居中。主土也。万物所归。无所复传。始虽恶寒。二日自止。此为阳明病也。（成本。玉函。千金翼。无主字。）〔鉴〕此释上条阳明恶寒自罢之义。阳明属胃。居中。土也。土为万物所归。故邪热归胃。则无所复传。

亦万物归土之义。阳明初病一日。虽仍恶寒。是太阳之表未罢也。至二日恶寒自止。则是太阳之邪。已悉归并阳明。此为阳明病也。〔柯〕太阳病八九日。尚有恶寒证。若少阳寒热往来。三阴恶寒转甚。非发汗温中。何能自罢。惟阳明恶寒。未经表散。即能自止。与他经不同。始虽恶寒二句。

语意在阳明居中句上。夫知阳明之恶寒易止。便知阳明为病之本矣。胃为戊土。位处中州。表里寒热之邪。无所不归。无所不化。皆从燥化而为实。实则无所复传。此胃家实。所以为阳明之病根也。

本太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。

〔方〕彻。除也。言汗发不对。病不除也。此言由发太阳汗不如法。致病入胃之大意。〔程〕汗出不透。

则邪未尽出。而辛热之药性反内留。而助动燥邪。因转属阳明。辨脉篇所云。汗多则热愈。汗少则便难。是也。

〔魏〕太阳初受风寒之时。发其汗。而汗终出不彻者。则在表之邪。亦可以日久变热于外。内郁之热日久。耗津于内。汗难出未太过。而津已坐耗为多。其阳盛津亡。大便因硬。转属阳明。无二也。

案太阳中篇。第四十八条。二阳并病。太阳初得病时发其汗。汗先出不彻。因转属阳明。云云。正与此条同义。

伤寒发热。无汗。呕不能食。而反汗出 然者。是转属阳明也。（伤寒二字。玉函。千金翼。作病一字。）〔成〕伤寒发热无汗。呕不能食者。太阳受病也。若反汗出 然者。太阳之邪。转属阳明也。经曰。阳明病法多汗。〔钱〕寒邪在表。则发热无汗。寒邪在胸。则呕不能食。皆太阳寒伤营之表证也。〔程〕反汗出然者。知大便已燥结于内。虽表证未罢。已是转属阳明也。囗。连绵之意。俗云汗一身不了。又一身也。

伤寒三日。阳明脉大。

〔鉴〕伤寒一日太阳。二日阳明。三日少阳。乃内经言传经之次第。非必以日数拘也。此云三日阳明脉大者。

谓不兼太阳阳明之浮大。亦不兼少阳阳明之弦大。而正见正阳阳明之大脉也。盖由去表传里。邪热入胃。而成内实之诊。故其脉象有如此者。

伤寒脉浮而缓。手足自温者。是为系在太阴。太阴者。身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。

大便硬者。为阳明病也。

〔程〕脉浮而缓。是为表脉。然无头痛发热恶寒等外证。而只手足温。是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分。须以小便别之。小便不利者。湿蒸瘀热而发黄。以其人胃中原来无燥气也。小便自利者。胃干便硬而成实。以其人胃中本来有燥气也。病虽成于八九日。而其始证。却脉浮而缓。手足自温。则实是太阴病转属来也。

既已转系阳明。其脉之浮缓者。转为沉大。不必言矣。而手足之温。不止温已也。必 然微汗出。盖阴证无汗。

汗出者。必阳气充于内。而后溢于外。其大便之实可知也。

案太阴篇云。伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。太阴当发身黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。虽暴烦下利日十余行。必自止。以脾家实腐秽当去故也。当与此条互考。

伤寒转系阳明者。其人 然微汗出也。（玉函。作 然。千金翼。转。作传。方本。喻本。魏本。亦作然。程本。此条。接上为一条。）〔汪〕此承上文。而申言之。上言伤寒系在太阴。要之既转而系于阳明。其人外证。不但小便利。当 然微汗出。盖热蒸于内。汗润于外。汗虽微而腑实之证的矣。

阳明中风。口苦咽干。腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。

若下之。则腹满小便难也。

〔知〕此言阳明兼有太阳少阳表邪。即不可攻也。阳明中风。热邪也。腹满而喘。热入里矣。然喘而微。

则未全入里也。发热恶寒。脉浮而紧。皆太阳未除之证。口苦咽干。为有少阳之半表半里。若误下之。表邪乘虚内陷。而腹益满矣。兼以重亡津液。故小便难也。

案下条云。阳明病能食者。为中风。金鉴则云。阳明谓阳明里证。中风谓太阳表证。非也。

案此条。常器之云。可桂枝麻黄各半汤。又小柴胡汤。汪氏云。以葛根汤为主。加黄芩等凉药以治之。

金鉴云。太阳阳明病多。则以桂枝加大黄汤两解之。少阳阳明病多。则以大柴胡汤。和而下之。若惟从里治。

而遽下之。则表邪乘虚复陷。故腹更满也。里热愈竭其液。故小便难也。

阳明病。若能食名中风。不能食名中寒。（二名字。玉函。千金翼。作为。）〔程〕本因有热。则阳邪应之。阳化谷。故能食。就能食者。名之曰中风。其实乃瘀热在里证也。本因有寒。则阴邪应之。阴不化谷。故不能食。就不能食者。名之曰中寒。其实乃胃中虚冷证也。〔柯〕此不特以能食不能食别风寒。更以能食不能食。审胃家虚实也。要知风寒本一体。随人胃气而别。〔方〕名。犹言为也。

中寒。即伤寒之互词。

案程氏云。论中总无中寒字。独此处见之。犹云风与寒。自内得也。此解恐未允。

阳明病若中寒者。不能食。小便不利。手足 然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。（成本。寒下。无者字。玉函。千金翼。无若字。食下。有而字。固。作坚。）〔周〕此条。阳明中之变证。着眼只在中寒不能食句。此系胃弱素有积饮之人。兼膀胱之气不化。故邪热虽入。未能实结。况小便不利。则水并大肠。故第手足汗出。

不若潮热之遍身 有汗。此欲作固瘕也。其大便始虽硬。后必溏者。岂非以胃中阳气向衰。不能蒸腐水谷。

尔时。急以理中温胃。尚恐不胜。况可误以寒下之药乎。仲景惧人于阳明证中。但知有下法。及有结未定俟日而下之法。全不知有不可下反用温之法。故特揭此以为戒。〔程〕此之手足 然汗出者。小便不利所致。水溢非胃蒸也。固瘕者。固而成癖。水气所结。其腹必有响声。特以结在胸。为水结胸。结在腹为固瘕。阴阳冷热攸别。〔钱〕注家。以前人坚固积聚为谬。而大便初硬后溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。则为固瘕。（案此喻注。后柯氏张氏志聪金鉴。并宗其说。）愚以固瘕二字推之。其为坚凝固结之寒积可知。岂可但以溏泄久而不止为解。况初硬后溏。乃欲作固瘕之征。非谓已作固瘕。然后初硬后溏也。观欲作二字。及必字之义。皆逆料之词。未可竟以为然也。

阳明病。初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节疼。翕翕如有热状。奄然发狂。 然汗出。而解者。

此水不胜谷气。与汗共并。脉紧则愈。（成本。无初字。不利。玉函。作不数。并。成本。玉函。作并。脉紧。千金翼。作坚一字。喻本。程本。有初字。）〔成〕阳病客热。初传入胃。胃热则消谷而欲食。阳明病热为实者。则小盒饭数大盒饭硬。今小便反不利。

大便自调者。热气散漫。不为实也。欲食则胃中谷多。谷多则阳气胜。热消津液则水少。水少则阴血弱。金匮要略曰。阴气不通即骨疼。其人骨节疼者。阴气不足也。热甚于表者。翕翕发热。热甚于里者。蒸蒸发热。此热气散漫。不专着于表里。故翕翕如有热状。奄。忽也。忽然发狂者。阴不胜阳也。阳明蕴热为实者。须下之愈。热气散漫。不为实者。必待汗出而愈。

故云 然而汗出解也。水谷之等者。阴阳气平也。水不胜谷气。是阴不胜阳也。汗出则阳气衰。脉紧则阴气生。

阴阳气平。两无偏胜则愈。故曰。与汗共并。脉紧则愈。

汪氏云。脉紧则愈。补亡论。阙疑。常器之云。一本作脉去则愈。郭白云云。千金作坚者则愈。无脉字。

是误以脉紧为去。为坚者。或漏脉字。或漏者字。当云脉紧者则愈。愚今校正。当云脉紧去则愈。喻氏云。脉紧则愈。言不迟也。脉紧疾。则胃气强盛。周氏柯氏并同。程氏云。脉紧则愈者。言脉紧者得此则愈也。张氏宗印云。此直中之寒邪。不能胜谷精之正气。与汗共并而出。故其脉亦如蛇之纡回而欲出也。魏氏云。紧者。

缓之对言。脉紧者。言不若病脉之缓而已。非必如伤寒之紧也。钱氏云。紧则浮去。而里气充实也。案以上数说。未审孰是。姑从成注。

阳明病。欲解时。从申至戌上。

〔成〕四月为阳。土旺于申酉戌。向旺时。是为欲解。〔柯〕申酉为阳明主时。即日晡也。

阳明病。不能食。攻其热必哕。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚。攻其热必哕。