第36章
阳明病。不吐不下。心烦者。可与调胃承气汤。（玉函。千金翼。作不吐下而烦。脉经同。无调胃二字。）〔柯〕言阳明病。则身热汗出。不恶寒反恶热矣。若吐下后而烦。为虚邪。宜栀子豉汤。〔汪〕不吐不下者。热邪上不得越。下不得泄。郁胃腑之中。其气必上熏于膈则心烦。烦。闷而热也。〔钱〕但心烦。不若潮热便硬之胃实。所以不必攻下。而可与调胃承气汤也。〔张〕可与者。欲人临病裁酌。不可竟行攻击也。〔舒〕案心烦一证。阴阳互关。宜加细察。而后用药。调胃承气。不可轻试。
阳明病脉迟。虽汗出。不恶寒者。其身必重。短气腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足 然汗出者。此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多。微发热恶寒者。外未解也。（【原注】一法。与桂枝汤。）其热不潮。未可与承气汤。若腹大满。不通者。可与小承气汤。微和胃气。勿令至大泄下。（攻里间。玉函。脉经。有其字。 然下。成本。有而字。汗多间。玉函。有出字。外未解也下。千金。外台。有桂枝汤主之五字。不通。脉经。千金作不大便。勿令下。成本。无至字。外台。至。作致。）〔魏〕汗出。太阳所有。而不恶寒。则太阳所无也。身疼体痛。太阳所有。而身重则太阳所无也。兼以短气腹满。喘而潮热。纯见里证。而不见表证。知此外之太阳病。欲解而非解也。乃转属阳明。而阳明之胃实将成也。考验于此八者。乃可攻里。无疑矣。但攻里又非一途。更必于汗于热辨之。
如手足 然。而汗出者。胃热盛而逼汗于四末。津液知其内亡矣。大便必已干硬。胃实之成。确乎不易。大承气汤。荡积通幽。何容缓乎。若汗虽多。而发热反微。且带恶寒。仍存于表可知矣。再谛之于热。汗出虽多。
热却不潮。则阳明之病未尽全。仍当从太阳表治可也。或病患患腹大满不通者。则胃家已有闷塞之征。小承气。
调和胃气。下而非下。勿令大泄下。以伤正气也。〔张〕仲景既言脉迟尚未可攻。而此证首言脉迟。复言可攻者。
何也。夫所谓脉迟。尚未可攻者。以腹中热尚未甚。燥结未定。故尚未宜攻下。攻之必胀满不食。而变结胸痞满等证。须俟脉实结定。后方可攻之。此条虽云脉迟。而按之必实。且其证一一尽显胃实。故当攻下无疑。若以脉迟。妨碍一切下证。则大陷胸之下证最急者。亦将因循缩手待毙乎。〔程〕身重者。经脉有所阻也。表里邪盛。皆能令经脉阻。邪气在表而喘者。满或在胸。而不在腹。此则腹满而喘。知外欲解。可攻里也。
案程氏以脉迟。为尚未可攻之迟脉。柯氏钱氏。为中寒无阳之迟脉。并与经旨左矣。
钱氏云。热邪归胃。邪气根据附于宿食粕滓。而郁蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故发潮热。而大便硬也。
若不以大承气汤下之。必至热邪败胃。谵语狂乱。循衣摸床等变而至不救。
锡驹云。四肢皆禀气于胃。手足汗出者。阳明胃气盛也。
舒氏云。吾家有时宗者。三月病热。予与仲远同往视之。身壮热而谵语。苔刺满口。秽气逼人。少腹硬满。大便闭。小便短。脉实大而迟。仲远谓热结在里。其人发狂。小腹硬满。胃实而兼蓄血也。法以救胃为急。
但此人年已六旬。证兼蓄血。下药中宜重加生地黄。一以保护元阴。一以破瘀行血。予然其言。主大承气汤。硝黄各用八钱。加生地一两。捣如泥。先 数十沸。乃纳诸药同煎。连进五剂。
得大下数次。人事贴然。少进米饮。一二口辄不食。呼之不应。欲言不言。但见舌苔干燥异常。口内喷热如火。
则知里燥尚未衰减。复用犀角地黄汤加大黄。三剂又下胶滞二次。色如败酱。臭恶无状。于是口臭乃除。里燥仍盛。三四日无小便。忽自取夜壶。小便一回。予令其子取出视之。半壶鲜血。观者骇然。经言血自下。下者愈。亦生地之功也。复诊之。脉转浮矣。此溃邪有向表之机。合以柴胡汤。迎其机而导之。但此时表里俱还热极。阴津所存无几。柴胡亦非所宜。惟宜白虎汤。加生地黄芩以救里。倍用石膏之质重气轻。专达肌表。而兼解外也。如是二剂。得微汗。而脉静身凉。舌苔退。而人事清矣。再用清燥养荣汤。二十剂而痊愈。
大承气汤方浓朴（半斤炙去皮） 枳实（五枚炙） 芒硝（三合） 大黄（四两酒洗外台。无酒洗字。）上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。纳大黄。更煮取二升。去滓。纳芒硝。更上微火一两沸。
分温再服。得下余勿服。（成本。煮上。无更字。微火。作火微。非也。）〔鉴〕诸积热结于里。而成满痞燥实者。均以大承气汤下之也。满者。腹胁满急 胀。故用浓朴。以消气壅。痞者。心下痞塞硬坚。故用枳实。以破气结。燥者。肠中燥屎干结。故用芒硝。润燥软坚。实者。腹痛大便不通。故用大黄。攻积泻热。然必审四证之轻重。四药之多少适其宜。始可与也。若邪重剂轻。则邪气不服。邪轻剂重。则正气转伤。不可不慎也。〔柯〕诸病皆因于气。秽物之不去。由气之不顺也。故攻积之剂。
必用气分之药。故以承气名汤。煎法更有妙义。
大承气用水一斗。煮朴枳取五升。去滓。纳大黄。再煮取二升。纳芒硝。何哉。盖生者气锐而先行。熟者气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎。大黄继通地道。而后枳朴除其痞满。若小承气。以三味同煎。不分次第。同一大黄。而煎法不同。此可见仲景微和之意也。〔知〕调胃承气。大黄用酒浸。大承气。大黄用酒洗。皆为芒硝之咸寒。而以酒制之。若小承气。不用芒硝。则亦不事酒浸洗矣。
明理论曰。承。顺也。伤寒邪气入胃者。谓之入腑。腑之为言。聚也。胃为水谷之海。营卫之源。水谷会聚于胃。变化而为营卫。邪气入于胃也。胃中气郁滞。糟粕秘结。壅而为实。是正气不得舒顺也。本草曰。通可去滞。泄可去邪。塞而不利。闭而不通。以汤荡涤。使塞者利而闭者通。正气得以舒顺。是以承气名之。
总病论。凡脉沉细数。为热在里。又兼腹满咽干。或口燥舌干而渴者。或六七日不大便。小便自如。或目中瞳子不明。无外证者。或汗后脉沉实者。或下利三部脉皆平。心下坚者。或连发汗已。不恶寒者。或已经下。
其脉浮沉按之有力者。宜大承气汤。
医垒元戎曰。大承气汤。治大实大满。满则胸腹胀满。状若合瓦。大实。则不大便也。痞满燥实。四证俱备则用之。杂病则进退用之。案王叔和伤寒例云。若表已解。而内不消。大满大实坚有燥屎。自可除下之。虽四五日。不能为祸也。好古之说。盖原于此。
内台方议曰。仲景所用大承气者。二十五证。虽曰各异。然即下泄之法也。其法虽多。不出大满大热大实。其脉沉实滑者之所当用也。
伤寒蕴要曰。大抵下药。必切脉沉实。或沉滑沉疾有力者。
可下也。再以手按脐腹。硬者。或叫痛不可按者。则下之无疑也。凡下后不解者。再按脐腹。有无硬处。如有手不可按。下未尽也。复再下之。若下后腹中虚软。脉无力者。此为虚也。
外台。崔氏承气丸。疗十余日不大便者。
于本方。去浓朴。加杏仁二两。蜜和丸如弹子。以生姜汤六合。研一丸。服之。须臾即通。
卫生宝鉴。治发狂因触冒寒邪。失于解利。因转属阳明证。胃实谵语。本方加黄连。
理伤续断方。大成汤。一名大承气汤。治伤损瘀血不散。腹肚膨胀。大小便不通。上攻心腹。闷乱至死者。急将此药。通下瘀血。后方可服损药。
于大承气汤。加甘草陈皮红花当归苏木木通。损药。乃本方小承气汤。
医经会解。加味承气汤。治痢疾邪毒在里。
于本方。加黄连木香皂角刺。
本草汇言。嘉 方。治伤寒热实结胸。铁锈磨水。入承气汤。服之极验。
医学正传。治一人。六月投渊取鱼。至深秋雨凉。半夜小腹痛甚。大汗。脉沉弦细实。重取如循刀责责然。夫腹痛脉沉弦细实。如循刀责责然。阴邪固结之象。便不当有汗。今大汗出。此必瘀血留结。营气不能内守。而渗泄于外也。且弦脉亦肝血受伤之候。与大承气加桂。二服微利痛减。连日于未申时。复坚硬不可近。
与前药。加桃仁泥。下紫血升余。痛止。脉虽稍减。而责责然犹在。又以前药。加川附子。下大便四五行。有紫黑血如破絮者。二升而愈。
吴勉学汇聚单方。余治一少年。腹痛目不见人。阴茎缩入。喊声彻天。医方灸脐愈痛。欲得附子理中汤。余偶过其门。诸亲友邀入。余曰。非阴症也。主人曰。晚于他处有失。已审侍儿矣。余曰。阴症声低少。止呻吟耳。今高厉有力。非也。脉之伏而数且弦。肝为甚。外肾为筋之会。肝主筋。肝火盛也。肝脉绕阴茎。肝开窍于目。
故目不明。用承气汤。一服立止。知有结粪在下故也。凡痛须审察寒热虚实。诸症皆然。久腹痛。多有积。宜消之。
医方集解曰。古人有治恶寒战栗。用大承气。下燥屎而愈者。此阳邪入里。热结于里。表虚无阳。故恶寒战栗。此阳盛格阴。乃热病非寒证。误投热药。则死矣。朱丹溪曰。初下利腹痛。不可用参术。然气虚胃虚者。
可用。初得之。亦可用大承气调胃承气下之。看其气病血病。然后加减用药。尝治叶先生患滞下。后甚逼迫。
正合承气症。但气口虚。形虽实而面黄白。此必平昔过食伤胃。宁忍二三日辛苦。遂与参术陈芍药。十余帖。至三日后。胃气稍完。与承气二帖而安。苟不先补完胃气之伤。而遽行承气。宁免后患乎。此先补后下。例之变也。
伤寒直格曰。活人书。大承气最紧。小承气次之。调胃承气又次之。而缓下急下。善开发而难郁结。可通用者。大承气汤。最为妙也。故今加甘草。名曰三一承气汤。通治三承气汤。于效甚速。而无加害也。儒门事亲曰。大承气汤。刘河间加甘草。以为三一承气。以甘和其中。余尝以大承气。改作调中汤。加以姜枣煎。俗见姜枣。以为补脾胃而喜服。卫生宝鉴曰。若大承气证。反用调胃承气治之。则邪气不散。小承气汤证。反以大承气汤下之。则过伤正气。此仲景所以分而治之。后之学人。以此三药。合而为一。且云通治三药之证。及伤寒杂病内外一切所伤。与仲景之方。甚相违背。失轩岐缓急之旨。使病患暗受其弊。将谁咎哉。
小承气汤方大黄（四两） 浓朴（二两炙去皮） 枳实（三枚大者炙）上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣者。勿服之。（千金翼。作初服谵语即止。服汤当更衣。不尔尽服之。外台。作若一服得利谵语止。勿服之。）〔钱〕小承气者。即大承气。而小其制也。大邪大热之实于胃者。以大承气汤下之。邪热轻者。及无大热。
但胃中津液干燥。而大便难者。以小承气微利之。以和其胃气。胃和则止。非大攻大下之 剂也。以无大坚实。
故于大承气中。去芒硝。又以邪气未大结满。故减浓朴枳实也。创法立方。惟量其缓急轻重。而增损之。使无太过不及。适中病情耳。
案钱氏云。大黄四两。既名之曰小。当是二两。汉之二两。即宋之五钱外。分二次服耳。此说无明证。
唯外台崔氏承气汤。即本方。用浓朴大黄各三两。枳实六片。庞氏用大黄二两。而减浓朴一两。枳实一枚。
吴有性瘟疫论曰。案三承气汤。功用仿佛。热邪传里。但上焦痞满者。宜小承气汤。中有坚结者。加芒硝。软坚而润燥。病久失下。虽无结粪。然多粘腻结臭恶物。得芒硝。则大黄有荡涤之能。设无痞满。惟存宿结。而有瘀热者。调胃承气宜之。三承气。功效俱在大黄。余皆治标之品也。不耐药汤者。或呕或畏。当为细末蜜丸汤下。医垒元戎。小承气汤。治痞实而微满。状若饥人。食饱腹中无转失气。即大承气。只去芒硝。心下痞大便或通。热甚。宜此方。
金匮要略。治腹满痛而闭者。浓朴三物汤。（即本方。用浓朴八两。枳实五枚。）又治支饮胸满。浓朴大黄汤。（即本方。用浓朴一尺。大黄六两。枳实四枚。）直指方。枳壳锉散。治热证胀满。
于本方。加桔梗甘草乌梅姜枣。
保命集。顺气散。治中热在胃而能食。小便赤黄微利。至不欲食为效。不可多利。（即本方）又三化汤。治中风邪气作实。二便不通。
于本方。加羌活。
拔萃方。顺气散。消中者。热在胃。而能饮食。小便赤黄。以此下之。不可多利。微微利。至不欲食而愈。
（即本方）阳明病。潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之。若不大便。六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转失气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转失气者。此但初头硬。后必溏。不可攻之。攻之必胀满。不能食也。欲饮水者。与水则哕。其后发热者。必大便复硬而少也。以小承气汤和之。
不转失气者。慎不可攻也。（不可与之。成本。脱可字。玉函。作勿与之。此有燥屎也。成本。无也字。转失气。玉函。并作转矢气。其后发热。玉函。作其后发潮热。周本。钱本。失。作矢。千金。下二转矢气作转气。）〔成〕潮热者实。得大便微硬者。便可攻之。若不硬者。则热未成实。虽有潮热。亦未可攻。若不大便六七日。恐有燥屎。当先与小承气赜（正脉。全书。作渍。汪校。作探。）之。如有燥屎。小承气汤。药势缓。
不能宣泄。必转气下失。若不转失气。是胃中无燥屎。但肠间少硬尔。止初头硬。后必溏。攻之则虚其胃气。