任务四 慢性肺源性心脏病病人的护理

学习目标

1．能叙述慢性肺源性心脏病的常见病因。

2．能结合病例资料写出护理诊断、护理目标，并制定护理措施。

3．能正确对慢性肺源性心脏病病人给氧，并说明原因。

引例：

病人余某，男，60岁。吸烟30余年，慢支病史20余年，气短5年。查体：T36℃, P 96次/min, R20次/min, Bp130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：WBC10.0× 109/L, N70%。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张，右心肥大。

初步诊断：慢性肺心病。

问题：写出该病人的护理诊断并制定护理措施。

慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是由于慢性肺和胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。肺心病主要由慢支并发阻塞性肺气肿引起。

一、病因与发病机制

按原发病变发生部位将病因分为四大类。

1．慢性支气管、肺疾病 最常见。我国慢性肺心病中80%以上继发于COPD。其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺等所并发的肺气肿或肺纤维化。

2．严重的胸廓畸形 如严重的胸廓或脊柱畸形等，可引起胸廓运动受限、肺组织受压、支气管扭曲或变形，导致肺纤维化、肺不张、肺气肿等，最终引起慢性肺心病。

3．肺血管疾病 各种肺血管疾病可能会引起肺小动脉狭窄、阻塞，最终发展成慢性肺心病。

4．其他 神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征也是引起慢性肺心病的重要原因。

慢性肺心病发病机制：

二、临床表现

本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐渐出现的肺、心功能不全以及其他器官受损的征象，往往表现为急性发作期与缓解期交替出现，急性发作次数愈多，肺、心功能损害亦愈重。

（一）肺、心功能代偿期

1．肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征。

2．活动后感心悸、呼吸困难，并发呼吸道感染时咳嗽加剧，痰量增多。

3．明显的肺气肿，肺动脉高压和右心室肥大的体征，可有不同程度的发绀。三尖瓣区出现收缩期杂音，剑突下心脏搏动增强。

（二）肺、心功能失代偿期

1．呼吸衰竭 是肺功能不全的晚期表现。

（1）症状 呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、谵妄等各种精神神经障碍症状，即肺性脑病的表现。

（2）体征 明显发绀（若伴有呼吸困难，是典型缺氧的表现）、心悸、胸闷，严重时可有视网膜血管扩张、视盘水肿等颅内压升高的表现。二氧化碳潴留可出现呼吸浅慢、球结膜充血、水肿，面色及皮肤潮红、温暖、多汗等。

2．心力衰竭 以右心衰竭为主。

（1）症状 除原肺、胸疾患的症状更明显外，尚可见心悸、食欲不振、上腹饱胀、恶心、尿少等右心衰竭的表现。

（2）体征 发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉反流征阳性，身体下垂部位及下肢水肿，重者有腹腔积液。

3．并发症 肺性脑病、水、电解质、酸碱平衡紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC等。其中肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因。

三、辅助检查

1．X线检查 除肺、胸基础疾患的X线征象外，尚有肺动脉高压和右心室肥大的征象，是诊断肺心病的主要依据。

2．血液检查 红细胞和血红蛋白可升高。急性感染时白细胞总数增加或有核左移。

3．血气分析 有低氧血症和（或）高碳酸血症，如PaO2＜60mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg时，表示有呼吸衰竭。

4．心电图检查 主要表现为右心室肥大、肺型P波（因右心房肥大致P波高耸）等。也可有低电压和右束支传导阻滞，是诊断肺心病的参考条件。

5．超声心动图检查 右心室流出道增宽，右心室内径增大，右心室前壁厚度增大，左右心室内径比值减小，右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等，可诊断为慢性肺心病。

四、治疗要点

肺心病的治疗以治肺为本、治心为辅为原则。

（一）肺、心功能失代偿期治疗

积极控制感染，畅通呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。

1．控制感染 根据感染的环境（院内或院外）、痰涂片、痰培养及药敏试验选择抗生素。院外感染以革兰阳性菌为主，院内感染以革兰阴性菌为主。常用的有青霉素类、喹诺酮类及头孢菌素等抗菌药物。

2．畅通呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 使用止喘、祛痰药，翻身、胸部叩击、雾化吸入等保持气道通畅。纠正缺氧通常采用低浓度、低流量持续给氧，长期氧疗，采用一昼夜持续吸氧15h以上。

3．控制心力衰竭 肺心病病人一般经积极控制感染，改善呼吸功能后、心力衰竭有所缓解，如未缓解，再用利尿剂、强心剂。

（1）使用利尿剂 以缓慢、小量、间歇为原则。以免大量利尿引起血液浓缩、痰液黏稠、加重气道阻塞及低血钾症。

（2）强心剂应用 应用指征为感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿剂未能取得良好疗效、心力衰竭为主要表现者。肺心病病人长期缺氧，对洋地黄耐受性低，容易中毒，故使用洋地黄类药时应选用作用快、排泄快的药物，剂量宜小，一般为常规剂量的1/2或2/3量，缓慢静脉注射。注意用药前要积极纠正缺氧和低钾血症，用药后注意观察药物的毒副作用。

（3）血管扩张药 可减轻心脏前后负荷，常在心力衰竭严重时用。

（4）谨慎用药 慎用镇静药、麻醉药、催眠药、止痛药。因为很容易引起呼吸中枢抑制，使二氧化碳潴留，加重或诱发肺性脑病。

（二）肺、心功能代偿期治疗

采用中西医结合的综合治疗措施，增强免疫功能，积极防治原发疾病，去除诱发因素，延缓病情的发展。

五、护理

（一）护理评估

1．了解病史 了解病人有无慢性呼吸道疾病史，有无上呼吸道反复感染史；了解病人是否抽烟，每天抽烟的量，抽烟有多少年；家中或工作环境中有无刺激性烟雾或气体；慢性肺心病常因急性呼吸道感染、吸烟、寒冷季节而加重，尤其是反复发生的急性呼吸道感染。

2．身体评估 了解咳嗽、咳痰性质，有无喘息；有无呼吸困难；呼吸困难在何种情况下发生，是仅在登高、劳动时出现，还是轻度活动、甚至休息时也感到明显呼吸困难。检查病人发绀、水肿、呼吸困难程度及精神意识状况；胸部检查：肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示有肺动脉高压；剑突下示心脏搏动，多提示有右心室肥厚、扩大。当肺、心功能失代偿时可出现呼吸衰竭及右心衰竭体征。

3．心理评估 了解病人及家属对疾病的认识和态度，了解疾病对病人的影响，逐渐丧失工作能力，身心备受折磨，如情绪、性格和生活方式的改变。日常生活自理能力减退或丧失，社会活动受到限制，人际交往减少。病人感到在家庭和社会中的地位降低，因而失去自信，常有焦虑和抑郁。

4．辅助检查 胸部X线检查有否异常；血液检查有无感染；血气分析结果是否出现低氧血症、CO2潴留；心电图检查有无右心室肥大、肺型P波。超声心动图检查结果。

（二）护理诊断

1．气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。

2．清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多、黏稠有关。

3．体液过多 与右心衰竭使腔静脉回流障碍、静脉压升高有关。

4．活动无耐力 与心、肺功能减退有关。

5．焦虑 与担心疾病有关。

6．知识缺乏 缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解。

7．潜在并发症 肺性脑病。

（三）护理目标

1．呼吸渐趋平稳，呼吸困难减轻。

2．病人痰能咳出，肺部湿啰音减少。

3．水肿减轻或消失。

4．活动耐力逐渐增强。

5．病人情绪稳定，对治疗有信心。

6．病人知晓肺心病的预防、治疗和康复知识。

7．无并发症发生。

（四）护理措施

1．一般护理

（1）休息与活动 心肺功能失代偿期，病人绝对卧床休息，协助采取舒适体位，如半卧位；心肺功能代偿期，鼓励病人进行适量活动，活动量以不引起疲劳、不加重症状为度。鼓励病人进行腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸肌功能锻炼，加强胸、膈呼吸肌肌力锻炼，提高活动耐力。长期卧床，要防止压疮。

（2）饮食护理 给予低盐、限水及易消化饮食。如病人出现腹水或水肿、尿少时，应限制钠水摄入，钠盐小于3g/d，水分小于1500ml/d，注意补充高蛋白、高维生素，少食多餐，软食为主，必要时遵医嘱静脉补充营养。

（3）皮肤护理 对年老、水肿明显、卧床过久者，应加强皮肤护理，以防压疮发生。指导病人穿宽松、柔软的衣服，定时更换体位，受压处垫气圈或海绵垫。

2．病情观察 观察病人的生命体征及意识状况，尤其注意观察病人的咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量；呼吸的频率、节律、幅度，及其变化特点，评估呼吸困难程度，有无发绀；观察有无心悸、胸闷；与活动相关程度；有无水肿，水肿出现的部位及其严重程度；观察有无尿量减少、下肢水肿、心悸、腹胀等右心衰竭的表现。定期监测动脉血气分析的变化，密切观察病人有无头痛、烦躁不安，神志改变等肺性脑病的症状。

3．吸氧护理 根据缺氧和二氧化碳潴留的程度不同，合理用氧，一般给予低流量、低浓度吸氧。氧流量1～2L/min。防止高浓度吸氧抑制呼吸中枢，加重二氧化碳潴留，导致肺性脑病。吸氧过程中，注意观察用氧效果：吸氧后如呼吸困难缓解、呼吸频率减慢、节律正常、血压上升、心率减慢、心律正常、发绀减轻、皮肤转暖、神志转清、尿量增加等，表示氧疗有效；若呼吸过缓、意识障碍加深，考虑二氧化碳潴留加重，必要时采取增加通气量措施。

4．用药护理

（1）抗生素应用 注意观察感染症状和体征是否得到控制和改善，有无继发的真菌感染。

（2）利尿剂应用 利尿剂有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用，但应用后应防止低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧，避免过度脱水引起血液浓缩、痰液黏稠而致排痰不畅等副作用。为避免因频繁排尿而影响病人夜间睡眠，利尿剂尽可能在白天给药。

（3）强心剂应用 由于慢性缺氧和感染的因素，病人对洋地黄类药物耐受性下降，易发生中毒反应。故用药前，应注意遵医嘱纠正低氧和低钾血症。使用时，遵医嘱准确用药。用药后须严密观察疗效和不良反应。

5．心理护理 由于肺心病是一种反复发作性疾病，多次的住院常给病人造成很大的精神压力和经济负担，病人往往表现为焦虑、缺乏自信，要及时了解病人的心理状况，有针对性地进行安慰、解释，尤其对病情较重的病人更应多给予心理上的支持。二氧化碳潴留者往往夜间兴奋、恐惧，要加强巡视，多沟通，必要时给予陪伴，增加病人安全感。

6．健康指导

（1）疾病知识的介绍 向病人和家属介绍疾病的发生、发展和治疗、康复等有关知识。

（2）提高防范意识和应对能力 指导病人和家属认识肺心病的各种诱发因素，如积极戒烟；避免粉尘和刺激性气体对呼吸道的刺激；改善环境卫生和劳动条件；居室温湿度适宜，定期通风，保持空气新鲜；避免到人多密集，通风不良的公共场所及接触上呼吸道感染者；坚持家庭氧疗等。

（3）加强饮食营养 向病人和家属说明饮食营养的重要性，以保证机体康复的需要。

（4）指导病人有效的呼吸技巧 如腹式呼吸和缩唇呼吸，以改善通气和增加有效呼吸。平时还要加强体育锻炼，以增强机体抵抗力。

（5）注意病情变化，定期门诊随访 告知病人和家属病情变化的征象如体温升高，呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰不畅、尿量减少、水肿明显或发现病人神志淡漠、嗜睡或兴奋躁动、口唇发绀加重等。均提示病情变化或疾病加重，需及时就医诊治。

（五）护理评价

1．病人呼吸是否平稳？呼吸困难是否减轻？

2．病人是否能有效咳痰？肺部湿啰音是否减少或消失？

3．病人水肿是否减轻或消失？

4．病人活动耐力有无增强？

5．病人情绪是否稳定？对治疗有无信心？

6．病人是否知晓肺心病的预防、治疗和康复知识？

7．有无并发症发生？

小结

慢性肺心病是肺、胸疾病导致右心病变。代偿期除原有肺、胸疾病表现外，还有肺动脉高压、右心室肥大的体征。失代偿期表现为呼吸衰竭、右心衰竭。本病右心衰竭处理不同于常规心力衰竭处理，主要是先抗感染，再决定是否利尿、强心。慢支是本病最主要原因。本病主要诱因同肺气肿。

（万晓燕）