任务九 肺结核病人的护理

学习目标

1．能叙述肺结核的病因、传播途径。

2．能结合病例资料提出肺结核病人的护理诊断、护理目标，并制定护理措施。

3．详细制定对病人进行健康教育指导的提纲。

引例：

病人，男，28岁。气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4℃, P80次/min, R20次/min, Bp105/80mmHg，门诊X线胸片：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。该病人对疾病认识不够。

初步诊断：肺结核。

问题：写出该病人的护理诊断并制定护理措施。

肺结核（pulmonary tuberculosis）是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的肺部慢性传染性疾病。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最为常见。其基本病理特征为渗出、干酪样坏死及其他增殖性组织反应，可伴空洞形成。临床上常有低热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状及咳嗽、咯血等呼吸道症状。其中痰中带菌病人是肺结核重要的传染源。

肺结核在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病，在全球所有的传染性疾病中，结核病已成为成年人的首要死因，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。新中国成立以来，我国结核病总的疫情虽有明显下降，但结核病人数仍居世界第2位。针对全球结核病疫情恶化情况，WHO将3月24日定为“全球防治结核病日”，以提醒公众加深对结核病的认识。

一、病因及发病机制

结核杆菌感染是其病因。

（一）结核菌

结核菌属分枝杆菌，因其涂片染色具有抗酸性，故又称抗酸杆菌。

1．结核菌特点

（1）生长条件与速度 结核菌为需氧菌，其适宜温度为37℃左右，合适酸碱度为pH 6.8～7.2。生长缓慢，增殖一代需14～20h，生长成可见菌落一般需4～6周。

（2）抵抗力 对外界理化因素的抵抗力较强。能耐寒、耐干燥，在干燥环境中可存活数月或数年。在阴湿环境下能生存5个月以上。但在阳光下暴晒2～7h，紫外线照射30min左右即可被杀死。湿热对结核菌杀伤力较强，80℃5min,90℃1min即可杀死。70%乙醇溶液接触2min，含有效氯2000mg/L的消毒液浸泡、擦拭30min以上，亦可杀灭结核菌。将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法。除污剂或合成洗涤剂对结核菌完全不起作用。

（3）菌体成分与生物活性 结核菌菌壁含有高分子量的脂肪酸、脂质、蛋白质及多糖类组成的复合成分。在人体内，脂质能引起单核细胞、上皮样细胞和淋巴细胞浸润而形成结核结节；蛋白质可引起过敏反应；多糖则参与某些免疫反应。

（4）耐药性 耐药为结核菌重要生物学特性，与治疗成败关系很大。可分为原发性耐药和继发性耐药，前者指从未接触过药物治疗的结核病人体内某些结核菌对某些药不敏感，后者指接受过药物治疗的结核病人体内有些结核菌发生诱导变异，逐渐适应含药环境而继续生存，使抗结核药治疗失败。如单用异烟肼治疗3个月，约有70%菌株耐药。

2．结核菌分型 结核菌分人型、牛型、鼠型等种类，其中引起人类结核病的主要为人型结核菌和牛型结核菌。

（二）感染途径

1．呼吸道传播 是结核菌的主要感染途径。

（1）飞沫传播 是肺结核最重要的传播途径。传染源主要是痰中带菌的结核病人，尤其是未经治疗者。病人在咳嗽、打喷嚏或高声说笑时将附着结核杆菌的痰沫四溅，使接触者直接吸入带菌飞沫而受到感染。尤其直径1～5μm大小的飞沫最容易在肺泡内沉积，因该飞沫重量较轻，飘浮于空气中时间较长，当室内通风不良时，该飞沫浓度较高，更增加了被吸入的危险。

（2）尘埃传播 较少见。带菌痰滴飘落于地面或其他物品上，干燥后随尘埃被人吸入呼吸道。

2．消化道感染 是结核菌的次要感染途径。如饮用消毒不彻底的感染牛型结核菌牛奶，通过与病人共餐或食用带菌食物而引起肠道感染，再影响到肺。

3．血行感染 初感染时，或感染后病灶恶化或复发时，结核菌可经淋巴、血液传播至肺或其他组织、器官。

4．其他感染途径 如通过皮肤、泌尿生殖系统等感染再影响到肺，均很少见。

（三）人体的反应性

1．免疫力 人体对结核菌的免疫力分非特异性免疫力（先天或自然免疫力）和特异性免疫力（后天性免疫力）两种。后者是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力，其免疫力强于自然免疫。但二者对机体的保护作用都是相对的。机体免疫力强可防止患结核病或使病情趋于局限。而营养不良、婴幼儿、老年人、糖尿病、矽肺、艾滋病及使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗者，由于机体免疫功能低下而易受结核菌感染而发病，或使原已稳定的病灶重新活动。

2．变态反应 结核杆菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，属于第Ⅳ型（迟发型）变态反应。可通过结核菌素试验来测定。结核病变态反应表现为病灶局部溃疡、坏死、经久不愈等一系列对机体损伤的表现。

3．初次感染与再次感染 科赫观察到给豚鼠初次接种一定量的结核菌，注射局部溃疡长期不愈合，并经淋巴及血液向全身播散，导致豚鼠死亡。将同量结核菌注入4～6周前曾受少量结核菌感染的豚鼠体内后，注射局部溃疡较快愈合，无全身播散。此现象称为科赫现象，它反映了机体对结核菌初感染与再感染所表现出的不同反应。提示初次感染结核后，若机体免疫力低下，细菌被吞噬细胞携带至淋巴结（淋巴结肿大），并可向全身播散（菌血症）。但再次感染（受过轻微结核菌感染或已接种过卡介苗），机体已有相当的免疫力，不易引起淋巴结肿大，不易发生全身播散，常表现为局部组织反应剧烈，病灶多为渗出性，甚至干酪样坏死、液化而形成空洞或钙化。

初次感染结核菌所致的肺结核病，常称为原发性肺结核。多见于小儿。细菌往往从病灶被吞噬细胞携至淋巴管再到肺门淋巴结，形成原发综合征。抵抗力下降时易引起血行播散。

再次感染结核菌所致的肺结核病，常称为继发性肺结核。多发生在曾受过结核菌感染的成年人。此时，人体对结核菌具有一定的免疫与变态反应。当机体免疫力下降时，潜伏在肺内的细菌重新活跃而发病，也可因再感染而发病。病灶部位多在肺尖，结核菌一般不波及淋巴结，也少引起血行播散。

4．肺结核的发生发展 感染后的结核病的发生、发展与转归取决于入侵结核菌的数量、毒力、免疫力及变态反应的强弱。免疫力对人体起保护作用，变态反应通常伴有组织破坏，但实际上变态反应对细菌也不利，故也是一种防御作用，二者常同时存在。当人体抵抗力处于劣势，结核菌数量大、毒力强时，结核病常进展恶化；反之感染后不易发病，即使发病亦比较轻，且易治愈。人体抵抗力较强时大多数病变在病程发展的某个阶段可吸收消散或钙化，特别是在合理使用抗结核药物之后，临床痊愈较快。

5．结核的基本病理改变

（1）渗出 表现为组织充血、水肿和白细胞浸润，病变处有结核菌。经及时治疗，渗出性病变可完全吸收。

（2）增生 典型的改变是结核结节形成，为结核病的特征性病变。当致敏的T淋巴细胞再次接触结核菌时，可释放多种淋巴因子，使巨噬细胞集聚在细菌周围，吞噬或杀灭细菌，然后变成类上皮细胞及朗汉斯（Langhans）巨细胞，最终形成结核结节，使病变局限化。“结核”也因此得名。结核结节中通常不易找到结核菌。

（3）变质（干酪样坏死）常发生在渗出或增生性病变的基础上。若入侵的菌量多、机体抵抗力低下、变态反应强烈，细胞混浊肿胀，发生脂肪变性、坏死。干酪灶含结核菌量大，传染性强，肺组织坏死已不可逆。若并有创面，结核所致的干酪样坏死（溃烂）经久不愈。

上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但以一种为主。

6．愈合方式

（1）吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合。此时病灶稳定、停止排菌、毒性症状消失，但病灶内仍有结核杆菌存活。

（2）痊愈。

肺结核发病机制：

二、临床表现

1．症状

（1）全身症状 表现为午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等全身症状。若肺部病灶进展播散时，可有不规则高热、畏寒等，妇女有月经失调或闭经。

（2）呼吸系统症状

1）咳嗽 多为干咳或有少量黏液痰。

2）咯血 部分病人有咯血。炎性病灶的毛细血管扩张可致痰中带血，或小量咯血（24h咯血量为100ml内）；若小血管损伤或来自空洞的血管破裂，可引起中等量以上的咯血（24h咯血量为100～500ml）；大血管损伤可大量咯血（24h咯血量在500ml以上，或一次咯血量大于300ml），甚至发生失血性休克；大咯血时若血块阻塞大气道可引起窒息；咯血量与病变严重程度不一定成正比。咯血后持续高热常提示病灶播散。

3）胸痛 病变累及壁层胸膜时有胸壁刺痛，并随呼吸和咳嗽而加重。

4）呼吸困难 一般肺结核无呼吸困难，若病变范围较大，或干酪样肺炎，并有大量胸腔积液、自发性气胸、肺心病、呼吸衰竭、心力衰竭者常有呼吸困难，甚至发绀。

5）若肺结核病人有头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征，提示病人可能并发结核性脑膜炎。

2．体征 病灶小或位置深者，多无异常体征。病变范围较大者可有患侧肺实变体征。肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音，有一定的诊断价值。肺有广泛纤维化或胸膜粘连增厚者，对侧可有代偿性肺气肿体征。

3．临床分型

（1）原发型肺结核 此型多见于儿童及从边远山区、农村初进城市的成人。症状多轻微而短暂，类似感冒，有微热、咳嗽、食欲减退、体重减轻等，数周好转。病灶通常位于肺通气较大部位，并引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征（图1-9-1A）。抵抗力强时大多数病灶可自行吸收或钙化。

（2）血行播散型肺结核 起病急，全身毒血症状重，可有高热、呼吸困难。常由原发型肺结核发展而来，但成人更多是由肺结核病灶破溃，大量结核菌进入血液循环所引起。X线显示双肺满布粟粒状阴影，大小及密度均匀（图1-9-1B）。常并发结核性脑膜炎。

（3）浸润型肺结核 是临床上最常见的继发性肺结核。当人体免疫力低下时，肺部病灶内潜伏的结核菌重新繁殖，形成以渗出为主，伴有程度不同的干酪样病灶，称浸润型肺结核（内源性复发）。少数与排菌病人接触再感染而发生浸润型肺结核（外源性重染）。病灶部位多在锁骨上下，X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊（图1-9-1C）。①肺内结核菌量大，病灶可呈干酪样坏死、液化、进而形成空洞（图1-9-1D）。②病菌从支气管播散，但经有效治疗后，可以达到空洞愈合，痰中结核菌阴性。空洞内干酪物质不能排出，凝成球形病灶，称“结核球”（图1-9-1E）。③干酪样肺炎：大片干酪样坏死。病情呈急性进展，出现高热、呼吸困难等严重毒性症状，临床上称为干酪（或结核性）性肺炎（图1-9-1F）。

（4）慢性纤维空洞性肺结核 是TB重要传染源。病程迁延，症状起伏，空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化。X线胸片可见肺一侧或两侧有单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散和明显的胸膜增厚。由于肺组织纤维收缩，肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状阴影，纵隔向患侧移位，健侧呈代偿性肺气肿（图1-9-1G），且空洞长期不愈，痰中结核菌始终阳性。常并发肺心病。

（5）结核性胸膜炎 干性胸膜炎胸痛明显，可闻及胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎有胸闷、气促，胸痛减轻，大量胸腔积液，可以有呼吸困难。结核性胸水为渗出液，呈草黄色或血性（图1-9-1H）。

三、辅助检查

1．痰液结核菌检查

（1）痰直接涂片找结核杆菌 是确诊肺结核的主要依据，证明病灶是否具有开放性、传染性。若阴性不能排除肺结核，应连续查。若阳性应注意隔离。

（2）痰培养 可鉴定菌型，用药敏感试验指导用药。

（3）PCR（聚合酶链反应法）检查 该方法快速、简便，标本中有少量结核菌即可得阳性结果，但不足之处是可能出现假阳性或假阴性。

2．结核菌素（简称结素）试验 有旧结核素（OT）和结核菌纯蛋白衍生物纯结素（PPD）2种。OT是结核菌的代谢产物，由结核菌培养滤液制成，主要含结核蛋白。OT抗原不纯可引起非特异性反应。另一类是PPD，系从旧结核素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯结素，不产生非特异性反应。目前多采用PPD。通常在前臂掌侧中部皮内注射0.1ml（51U）,48～72h后测量皮肤硬结直径（不是红晕直径），小于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm及以上或局部有水泡、坏死为强阳性。

成人结素试验阳性仅表示曾受到结核菌感染或接种过卡介苗，并不表示一定患病。所以，本试验在结核病的诊断和鉴别诊断中的应用价值有限。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结素试验对婴幼儿的诊断价值大于成人，因年龄越小，自然感染率越低。3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，应进行治疗。结素反应如果2年内从小于10mm增加至16mm以上时，可认为有新的结核感染。

结素试验阴性说明机体未感染结核菌，还见于：①结核感染后4～8周以内处于变态反应前期。②免疫力下降和变态反应受抑制的结核病人，如应用糖皮质激素或免疫抑制剂、严重结核病和危重病人、淋巴细胞免疫系统缺陷、严重营养不良等。

3．影像学检查 是诊断肺结核的重要方法。是判断病情发展、治疗效果及肺结核分型的主要依据。胸部X线检查不但可以早期发现肺结核，而且可判断病变部位、范围、性质、有无空洞或空洞的大小、洞壁厚薄等。病变多分布在上叶尖后段或下叶前段。浸润、干酪样变和空洞形成，均考虑为活动性病灶。肺部CT检查可发现微小或隐蔽性病灶，了解病变范围，帮助鉴别肺病变。

4．纤维支气管镜检查 取活组织做病理检查，有重要诊断价值。

5．其他检查 严重病例可有继发性贫血，血红蛋白可下降；活动性肺结核，可有血沉增快；血清中抗体检查可供参考。

四、治疗要点

1．化学治疗（简称化疗）化疗对结核病的控制起着决定性的作用。凡是活动性肺结核病人均需进行化疗。结核菌根据其代谢状态分为A、B、C、D四群。A菌群快速繁殖；B菌群、C菌群处于半静止状态；D菌群处于休眠状态，不繁殖。各菌群之间可以相互转化。大多数抗结核药可以作用于A菌群，抗结核药对B菌群、C菌群作用较差，对D菌群无作用。

（1）化疗原则 早期、规律、全程、适量、联合用药治疗。

1）早期 早期以A菌群为主，生长代谢旺盛，病灶血流丰富，药效好。可避免肺组织进一步破坏而造成修复困难。

2）规律 指严格执行医嘱，按时按量用药，避免中断，防止耐药菌株产生。

3）全程 指病人必须按治疗方案，坚持完成规定疗程，目的是彻底杀灭结核菌，促进结核病治愈，防止复发。

4）适量 严格遵照医嘱用药。药量少效果差，易产生耐药性。药量多毒副作用大，浪费。

5）联合 采用多种抗结核药物治疗，杀死病灶中不同生长速度的菌群，防止耐药菌株产生。

（2）常用抗结核药物 见表1-9-1。

全杀菌剂指药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度的10倍以上，否则称为抑菌剂。链霉素对巨噬细胞外碱性环境中结核菌作用最强，对细胞内结核菌作用较弱，而吡嗪酰胺能杀灭巨噬细胞内酸性环境中结核菌，所以它们两个都是半杀菌剂。

（3）标准化治疗方案 肺结核（包括肺外结核）必须采用标准化治疗方案。对于新病例其方案分2个阶段，即2个月强化期和4～6个月的巩固期。强化期通常联合3～4个杀菌药，约在2周之内传染性病人经治疗转为非传染性，症状得以改善。巩固期药物减少，但仍需杀菌剂，以清除残余菌并防止复发。我国卫生部推荐的化疗方案如下。

初治菌阳性肺结核治疗方案：含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。

1）每天用药方案 ①强化期：前2个月用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服。②巩固期：后4个月用异烟肼、利福平顿服。简写为2HRZE/4HR。以下类推。

2）间歇用药方案 ①强化期：前2个月用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔天1次或每周3次。②巩固期：后4个月用异烟肼、利福平，隔天1次或每周3次。简写为2H3R3Z3/4H3R3。每个药名右侧的下标“3”表示每周3次。

如果第2个月末痰菌仍阳性，则延长1个月强化期，相应缩短1个月巩固期。

初治菌阴肺结核治疗方案：除外有空洞、粟粒型肺结核，可用：①2HRZ/4HR。②2HRZ/4H3R3。③2H3R3Z3/4H3R3。

（4）顿服及间歇化学治疗 抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用优于经常性维持低药物浓度水平的情况。每天1次顿服要比每天分2次以上服药所产生的高峰血药浓度高3倍，所以对抗结核治疗来说，间歇化学治疗比持续治疗疗效好。

2．手术治疗 化疗的发展使外科治疗在肺结核治疗中的比重和地位显著降低。但对药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核病特别是局限性病变，外科治疗仍是可选择的重要治疗方法。

3．对症治疗

（1）发热 激素可能有助于改善症状，尤其对急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎、干酪性肺炎、胸膜炎伴大量积液者加用糖皮质激素，可以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连。但必须在充分有效抗结核药物保护下早期应用激素，疗程1个月左右即应逐步撤停。激素无抑菌作用，应在有效的抗结核治疗基础上慎用，以免促使结核病的扩散。其他类型结核伴高热而抗结核药物短期难于控制者，可应用小剂量非类固醇类退热剂。

（2）咯血

1）痰中带血或小量咯血 以对症治疗为主，包括休息、止咳、镇静等。

2）中等量或大量咯血 应严格卧床休息，应用止血药物（如垂体后叶素）胸部放置冰袋，并配血备用；取患侧卧位，轻轻将气管内的积血咳出；必要时可行纤维支气管镜止血。

（3）结核病的中毒症状 在化疗1～2周内多可消退，一般不需特殊处理。

五、护理

（一）护理评估

1．了解病史 了解病人既往有无结核病史，是否接受过正规治疗。近期周围环境中有无结核病病人及与之较密切接触。家属中有无结核病史。

2．身体评估 观察呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等；观察全身毒血症状：午后低热、盗汗、体重减轻等。气管是否有移位，患侧呼吸运动有无减低，叩诊、听诊有无异常。

3．心理评估 肺结核是一种慢性传染病，给病人和家属造成很大的心理负担，多数病人患病期间十分关注亲友、同事对其的态度，对人际交往有紧张、恐惧，常采取回避态度。了解病人对住院及隔离的认识。观察是否有不良心理反应，如恐惧、焦虑、食欲不振、睡眠障碍等。

4．辅助检查 痰菌检查是否找到致病菌，X线检查了解肺部结核病变，了解纤维支气管镜检查结果。

（二）护理诊断

1．体温过高 与结核菌感染所致毒血症有关。

2．营养失调 低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。

3．活动无耐力 与活动性肺结核有关。

4．焦虑、悲观 与结核病的传染性、疗程长等有关。

5．有窒息的危险 与大咯血有关。

（三）护理目标

1．病人的感染得到控制，体温正常。

2．病人营养合理，机体修复能力增强。

3．病人活动耐力逐渐增强。

4．病人寻求健康帮助，对疾病治疗的信心增强。

5．无窒息发生。

（四）护理措施

1．一般护理

（1）休息与活动 轻症及恢复期病人，不必严格限制活动，但要避免劳累及过度兴奋。有高热、中毒症状明显及咯血者应卧床休息。

（2）饮食护理 肺结核是一种慢性消耗性疾病，由于体内分解代谢加速和抗结核药物的毒性反应，使机体营养代谢失衡、抵抗力下降、病情恶化，需要加强饮食护理。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。蛋白质能增加机体抗病能力及机体的修复能力，病人饮食中应有充足的鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动植物蛋白。鼓励病人多饮水，多食含纤维素食物，保持大便通畅。多食富含维生素类的新鲜蔬菜和水果食物，以减轻血管渗透性、促进渗出病灶的吸收，并对神经系统及胃肠神经有调节作用。保持体内水、电解质平衡，鼓励病人多饮水，每天不少于1.5～2L，保证机体代谢需要和体内毒素排泄，必要时遵医嘱给予静脉补充液体。

（3）消毒与隔离 告之病人不可面对他人打喷嚏或咳嗽，严禁随地吐痰。在打喷嚏或咳嗽时用双层纸巾遮住口鼻，纸巾用后焚烧，吐出的痰液用含有效氯2000mg/L的消毒液灭菌处理；餐具、痰杯应煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷；被褥、书籍在烈日下暴晒6h以上；病人外出时应戴口罩。

2．病情观察

（1）观察生命体征变化情况 若高热持续不退，脉搏快速、呼吸急促，提示病情较重，应加强护理。

（2）观察有无咯血先兆 如咽喉发痒、刺激感、胸闷加剧、胸内发热等，发现异常立即通知医生，并积极配合处理。

3．用药护理 肺结核的主要治疗方案是化疗，病人能否坚持化疗是肺结核治疗的关键。

（1）全程督导短程化疗WHO积极推行全程督导短程化疗，即结核病人在治疗过程中，每次用药都必须在医护人员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。全程督导短程化疗的实质就是帮助病人适应并坚持完成治疗方案，提高治疗依从性，保证规律用药，提高治愈率，降低复发率和减少耐药病例的发生。

（2）对病人及家属进行宣教 可借助宣传手册、录像以及用药时间表等多种手段帮助他们对疾病、治疗方案及潜在副作用有所认识。解释药物不良反应时，注意让病人了解发生药物不良反应的可能性较小，只要及时发现并处理，大部分不良反应可以完全消失。让病人理解坚持全程化疗的目的是防止治疗失败所产生的耐药肺结核，避免增加治疗难度和经济负担。

（3）提高服药依从性 护理人员应帮助病人分析治疗过程中可能会出现的问题，如忘记服药、不按时服药或过早停药等。制定切实可行的计划，如安排家属、保健人员提醒、监督服药，有条件时可配吃药提醒器；保证病人药物充足；告诉病人未经医生允许，不可因任何原因而自行停药；反复强调坚持规则、合理化疗的重要性。目前抗结核药一般每日一次顿服，为提高病人服药依从性提供了方便。

（4）观察药物不良反应 抗结核药物治疗周期长（至少6个月），易发生副反应，对机体影响较大。用药时要注意观察病人有无黄疸、肝区不适、胃肠反应、眩晕、耳鸣、皮疹、末梢神经发麻等情况，发现异常及时与医师联系，进行相应处理。

4．心理护理 肺结核病程长、恢复慢，且病情易反复，病人易急躁，护士应耐心向病人讲解疾病的知识，使之了解只有坚持合理、全程化疗，病人才可完全康复。树立治疗信心，使其坚持正规治疗，建立良好的休养心境，促使早日康复。

5．咯血护理 此内容见前“咯血”护理。

6．抽胸水的护理 由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，所以应尽早抽尽胸腔内积液。结核性胸膜炎抽液后可减轻毒性症状，改善心肺功能，因此，对大量胸腔积液者，应做好抽液准备及操作配合。首次抽液量不宜超过600ml，以后每次抽液量不宜超过1000ml，以防纵隔复位太快，引起循环障碍。密切观察病人有无头晕、面色苍白、出冷汗、心悸、胸部剧痛、刺激性咳嗽等情况，一旦发生立即停止抽液，并作相应处理，如协助病人平卧，必要时按医嘱皮下注射1∶1000肾上腺素0.5ml。配合医生按要求留取胸水标本及时送生化检查和胸水脱落细胞检查。

7．健康指导

（1）尽早控制传染源 与结核病人密切接触者应去医院进行有关检查。早期发现病人并登记管理，给予及时正规治疗是控制结核病疫情的关键。

（2）加强隔离，预防传染 宣传教育：宣传结核病的传播途径及消毒、隔离重要性，指导病人采取积极的预防方法和有效的消毒、隔离措施，并能自觉遵照执行；隔离：让病人单居一室，进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日用紫外线照射消毒；预防：给未受过结核菌感染的新生儿、儿童及青少年接种卡介苗，使人体产生对结核菌的获得性免疫力，减轻感染后的发病与病情。在开放性肺结核（即排菌者）的家庭内，对密切接触的成员及结素试验新近转为阳性的儿童可服用异烟肼预防结核。

（3）用药指导 督促病人坚持规则、全程化疗是最重要的指导用药内容。告诉病人不规则用药或过早停药是治疗失败的主要原因。

（4）定期复查 检查肝、肾功能，及早发现药物毒副作用，及时调整药物。密切关注治疗效果，彻底治愈肺结核。

（五）护理评价

1．病人的体温是否正常，不适症状是否得到缓解？

2．病人是否重视饮食营养，机体修复能力是否增强？

3．病人健康能力是否得到恢复与提高？

4．病人的心理状态有否得到调整，是否能正确对待疾病？

5．病人有无窒息发生？

小结

肺结核是结核菌引起的肺部慢性传染性疾病。痰中排菌病人是肺结核病重要的传染源。肺结核发生发展与机体免疫力、结核菌数量、毒力有关。全身表现午后低热、盗汗、消瘦等，局部表现咳嗽、咳痰、咯血等。痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。影像学检查是诊断肺结核的重要方法，也是判断病情发展、治疗效果及肺结核分型的主要依据。化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合用药治疗。护理特色为全程督导短程化疗及隔离、消毒护理。

（万晓燕）