任务十一 自发性气胸病人的护理

学习目标

1．能叙述自发性气胸的病因和诱因。

2．能对张力性气胸紧急救护。

3．能对胸腔闭式引流病人实施护理。

自发性气胸系指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔造成的胸腔积气和肺萎缩。

一、病因与发病机制

1．原发性气胸 指常规胸部X线检查肺部无明显异常者所发生的气胸，多见于瘦高型男性吸烟青壮年。气胸的发生常由于肺尖部脏层胸膜下肺泡先天发育缺陷或炎症瘢痕形成的肺大疱破裂所致。

2．继发性气胸 在肺疾病基础上发生的气胸，以COPD最常见，其次是肺结核、尘肺、肺癌等。主要因肺气肿、肺大疱破裂所致，也见于肺组织坏死波及脏层胸膜等情况。

自发性气胸的发生常与持重物、剧烈运动、剧咳、排便用力、举手欢呼、打喷嚏等用力屏气动作使气道内压力突然增高有关。机械通气时压力过高也可诱发气胸。但也有一些病人无明显上述诱因。

二、临床表现

1．症状 自发性气胸的首发症状是患侧突发胸痛，随之干咳和呼吸困难。随着病情发展，胸痛有所减轻，但呼吸困难明显加重，严重者烦躁不安、冷汗、发绀、呼吸浅快，甚至发生呼吸衰竭、休克。

2．体征 主要的胸部体征包括患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有握雪感。

3．临床分型 根据胸膜破口的情况及发生气胸后对胸膜腔内压力的影响，将自发性气胸分为以下3种类型。

（1）闭合性（单纯性）气胸 随着呼气时肺回缩及浆液渗出物的作用，脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气进入胸膜腔。

（2）交通性（开放性）气胸 胸膜破口较大或两层胸膜间有粘连和牵拉，如气管胸膜瘘，使破口持续开放，空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。

（3）张力性（高压性）气胸 胸膜破口呈活瓣样阻塞、吸气时开启，空气进入胸膜腔，呼气时破口关闭，胸腔内气体不能再经破口返回呼吸道排出体外。多因胸膜破口呈活瓣性阻塞，空气只进不出，其结果是使胸腔内气体愈积愈多，形成高压，故此型气胸为内科急症。

4．并发症 常见的有脓气胸、血气胸、皮下气肿、呼吸衰竭。

三、辅助检查

1．胸部X线检查 是诊断气胸、判断疗效的重要方法。X线征象是气胸侧透亮度增加、肺纹理消失，肺组织向肺门收缩。气管、纵隔可向健侧移位。

2．胸腔内压测定 胸内负压减低或呈正压。闭合性气胸一般积气量不大，抽气后胸腔可维持负压，提示破口已闭合；交通性气胸胸腔内压力维持在零上下，抽气后观察数分钟仍无变化；张力性气胸胸腔内压力为正压，抽气至负压后不久又恢复正压。

四、治疗要点

治疗原则排气减压，缓解症状，促使肺复张，防止复发。

（一）保守治疗

保守治疗适用于首次发作，肺萎缩在20%以下，不伴有呼吸困难者。嘱病人绝对卧床休息，少讲话，减少肺活动，有利于破裂口的愈合和气体吸收。气体可在2～3周内自行吸收。气急、发绀者，给予高浓度氧气吸入，既可改善缺氧，又可促进气体吸收。

（二）排气减压治疗

排气减压治疗适用于呼吸困难明显者，或肺萎缩大于20%病人。

1．紧急排气 张力性气胸可用小刀或大号针头直接从患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4～5肋间刺入胸腔进行急救。如时间允许穿刺前在针尾部扎一橡皮指套，指套盲端切一小口，当胸腔压力大于大气压时，气体自动从小口逸出，小于大气压时，小口关闭，这样既可减小胸腔感染又便于病人的安全转运。

2．气胸箱抽气 最常用。可同时测压和抽气，一般每次抽气不超过1L，以使胸内压维持在1～2cmH2O以下，必要时可重复抽气。

3．胸腔插管水封瓶闭式引流或连续负压吸引 适用于经反复抽气疗效不佳的交通性气胸或张力性气胸。

（1）正压连续排气法 将胸腔引流管连接于床旁的水封瓶正压排气装置。一般用单瓶水封瓶引流。胸膜腔积液多时，可用双瓶引流。适用于闭合性和张力性气胸。

（2）持续负压排气法 肺复张不满意时采用连续负压吸引。胸腔引流管连接于负压连续排气装置使胸腔内压力保持负压水平（-8～-12cmH2O为宜）。适用于胸腔内压不高而肺仍未复张的气胸，尤其是慢性气胸和多发性气胸。

（三）胸膜粘连术

胸膜粘连术用于经上述处理无效或反复发作的气胸。将化学粘连剂、生物刺激剂或50%葡萄糖溶液等经胸腔插管或胸腔镜注入或喷洒在胸膜腔，引起无菌性胸膜炎，由于局部炎症渗出，使脏层和壁层胸膜增厚、粘连，减少其破裂，从而达到防治气胸的目的。

（四）手术治疗

慢性气胸（病程大于3个月）、复发性气胸、血气胸等可能需手术治疗。

（五）原发病及并发症处理

积极治疗原发病，避免诱因，预防和处理继发的细菌感染。

五、护理

（一）护理评估

1．了解病史 询问病人有无肺部疾病史，如COPD、肺结核等；询问病人此次发病有无诱因。

2．身体评估 观察呼吸困难的程度，咳嗽的性质，胸痛的起因、程度。胸廓是否饱满，呼吸运动是否减弱，叩诊有无鼓音，语颤及呼吸音是否减低或消失，气管有无移位。

3．心理评估 病人因呼吸困难有濒死感，有焦急、恐惧心理。

4．辅助检查 胸部X线检查结果有助诊断，胸腔内压测定有助治疗。

（二）护理诊断

1．低效性呼吸型态 与肺扩张能力下降、疼痛、缺氧有关。

2．疼痛 与气体刺激胸膜或胸腔置管引流有关。

3．有感染的危险 与胸腔与气道相通或胸腔置管有关。

（三）护理目标

1．病人呼吸困难缓解。

2．疼痛减轻或消失。

3．病人未发生感染。

（四）护理措施

1．绝对卧床休息 协助采取有利于呼吸的体位，如抬高床头，半坐位或端坐位等，避免一切增加胸腔内压的活动，如屏气、咳嗽等，满足病人的生理需要。

2．吸氧 给予鼻导管或鼻塞吸高浓度氧，保持鼻导管或鼻塞通畅，保持鼻孔的清洁。

3．密切观察病情变化 注意胸痛、呼吸困难、生命体征及肺部体征的变化，经常巡视病房，及时听取病人主诉。如病人突然烦躁、呼吸困难加重伴发绀应立即通知医生，积极配合抢救。

4．协助医生做好各种检查的准备和配合工作 做各项检查、操作前向病人做好解释，以避免恐惧。

5．缓解疼痛

（1）关心病人，与病人共同分析疼痛的原因，并教会病人掌握适当的床上活动量，以避免过度活动而加重疼痛。

（2）深呼吸、咳嗽或活动时用枕头或手护住引流管处的伤口，半卧位时可在胸腔引流管下方垫一毛巾，以减轻病人的不适，还可以防止引流管受压，以减少刺激因素。体位改变或活动时，用手固定好胸腔引流管，避免其移动而刺激胸膜，引起疼痛。

（3）教会病人自我放松技巧，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐、听广播等分散病人的注意力，减轻疼痛。

（4）疼痛剧烈时，按医嘱给予止痛剂，镇咳剂，及时评价效果并观察可能出现的副作用，如果疼痛不缓解、病人主诉近期疼痛与以往有明显的变化时，及时与医生联系并有效地处理。

6．做好胸腔闭式引流的护理

（1）术前向病人简要说明手术的目的意义、过程及注意事项，以取得病人的理解和配合。

（2）备好用物 一次性塑料水封瓶或消毒的玻璃水封瓶、引流管、胸腔切开引流包、床旁小桌、消毒手套、大弯血管钳两把等。引流瓶内需注入适量无菌蒸馏水或生理盐水500ml，标记好引流瓶内最初的液面，引流玻璃管的一端置于水面下2～3cm，以确保病人的胸腔和引流装置之间为一密封系统，插入过深不利于气体的引流，引流瓶塞上的另一短玻璃管为排气管，其下端应距离液面5cm以上。必要时按医嘱连接好所需的负压引流装置，调节并保持合适的压力（-8～-12cmH2O）。

（3）引流效果的观察和保证有效引流的护理 ①引流术后引流瓶必须处于胸腔以下位置，尽可能靠近地面或贴紧床沿并放置妥当，防止瓶内液体倒流入胸腔，防止引流瓶被踢倒或打破。②连续观察引流装置的通畅情况，若有气体自水封瓶液面逸出或引流管内的水柱随呼吸上下移动，表明引流通畅。若水柱停止移动，可能与病人肺组织复张，胸腔引流管的一端顶住胸膜、管道被堵塞或扭曲等有关。若病人呼吸困难加重，出现发绀、大汗、四肢湿冷、血压下降并且水封瓶内无气体逸出和无水柱波动等情况提示有气胸再发或高压性气胸引起休克的可能，应立即通知医生并协助处理。③保持引流管通畅，妥善固定引流管，将引流管留出足够长的一段，便于病人翻身活动，但应避免扭曲受压。④根据病情定期挤压引流管（先用一手捏住近胸腔端引流管，另一手在其下方向引流瓶方向挤压），以防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管。⑤鼓励病人适当翻身，并进行深呼吸和咳嗽，或吹气球，以促进受压萎陷的肺组织扩张，并加速胸腔内气体排出，使肺尽早复张。而有明显肺大疱者尽量避免咳嗽时过度用力，造成肺大疱再度破裂。

（4）在插管、引流排气和伤口护理时要严格执行无菌操作，引流瓶上的短管应用1～2层薄纱布包扎好，避免空气中尘埃或脏物进入引流瓶，每日更换引流瓶，更换时应注意连接管和接头处的消毒。伤口敷料每1～2日更换1次，如敷料被伤口分泌物渗湿或污染，应及时更换。

（5）协助病人采取舒适体位，如在胸腔引流管下方垫一小毛巾以减轻病人的不适，还可防止引流管受压。

（6）肺完全复张，无气体逸出后24h，再夹管24h，若X线检查未发现气胸复发，做好拔管的准备。

（7）观察并及时记录引流液色、质、量。血胸病人引流时，应密切观察生命体征。

（8）搬动病人时需用两把止血钳将引流管交叉双重夹紧，防止在搬动过程中发生管道脱节、漏气或倒吸等意外情况。更换引流瓶时应先将近心端的引流管夹住，待处理安置稳妥后方可松开止血钳，以防止气体进入胸腔。一旦引流瓶被打破时，应迅速用止血钳夹住引流管并及时更换引流瓶。若胸腔引流管不慎滑出胸腔时，应嘱病人呼气，迅速用凡士林纱布将伤口覆盖，并立即通知医生进行处理。

7．健康指导 指导病人遵医嘱坚持治疗原发疾病，避免气胸诱发因素，若突然感到胸闷、胸痛、气急或原有呼吸困难突然加重，则提示气胸复发的可能，应及时就医。

（五）护理评价

1．病人呼吸困难是否缓解？

2．疼痛是否减轻或消失？

3．病人有无感染发生？

小结

自发性气胸是指肺组织自发破裂，空气进入胸膜腔。典型表现为患侧突发胸痛、干咳、呼吸困难，患侧叩诊鼓音、呼吸音减低、气管向健侧移位。X线示患侧透亮度增加、肺纹理消失，肺组织向肺门收缩。最主要的治疗是排气减压治疗。最容易忽视的护理是指导病人避免诱因。

（万晓燕）