任务十三 呼吸系统常用诊疗技术及护理
学习目标
1．能熟练的抽取血气分析标本。
2．能配合医生做好纤维支气管镜检查。
3．能配合医生做好胸腔穿刺抽气、抽液。
项目一 采集动脉血气分析标本
动脉血气分析能客观反映呼吸衰竭的性质和程度，是判断有无缺氧和二氧化碳潴留的最可靠方法。对诊断呼吸衰竭及其程度，指导调节氧疗、机械通气各种参数，以及纠正酸碱和电解质失衡有重要价值。
1．适应证
（1）呼吸功能衰竭者。
（2）心、肺复苏后，对病人的继续监控。
（3）进行机械通气辅助治疗的病人。
2．禁忌证 无绝对禁忌证。有出血倾向的病人，谨慎应用。
3．操作前准备
（1）用物准备2ml无菌注射器1支，每毫升含1500单位肝素1支，软木塞或橡皮塞，指套、消毒皮肤物品、无菌治疗盘。
（2）病人准备 病人体位舒适，情绪稳定，了解穿刺目的及配合要点。
（3）环境准备 环境清洁、光线充足、温湿度适宜、安静。
4．操作步骤
（1）认真核对医嘱。
（2）洗手，戴口罩，携带用物至病人床旁。
（3）核对病人并解释取得合作。
（4）用肝素液湿润注射器内壁，来回推动针芯，使肝素溶液涂布注射器内壁，然后针尖朝上，排弃注射器内多余的肝素溶液和空气。
（5）一般可选股动脉、肱动脉或桡动脉为穿刺点进针，先用手指摸清动脉的搏动、走向和深度。常规消毒后，用左手的示指和中指固定动脉，右手持注射器刺入动脉，血液借助动脉压推动针芯上移，采血1ml。
（6）拔针后立即将针头刺入软木塞使血液与空气隔绝，用手旋转注射器使血液与肝素充分混匀。
5．注意事项
（1）在采血拔出针头的同时，用消毒干棉签按压穿刺点2～5min，以防止局部出血。
（2）详细填写化验单，注明吸氧方法和浓度，呼吸机的参数以及采血时间等。
（3）采血后立即送验，以免影响测定结果。
项目二 胸腔穿刺术
胸腔穿刺术（简称胸穿）是从胸腔内抽取积液或积气的操作。目的是检查胸水的性质以及各种生化指标，有利于诊断和鉴别诊断；排除胸腔积液或积气，缓解压迫症状，避免胸膜粘连增厚；向胸腔内注射药物，辅助治疗。
在生理状态下，人体胸腔内存在少量液体（3～5ml），在呼吸运动时起润滑作用。胸腔内压力称胸腔内压，通常低于大气压（760mmHg），习惯上称为胸内负压。胸内负压能使肺始终处于扩张状态，有利于气体交换和静脉、淋巴液回流。胸腔的密闭性是形成胸内负压的前提。
1．适应证
（1）凡有胸腔积液或气胸者，抽取积液或气体，以改善压迫症状。
（2）凡胸腔积液性质不明者，抽取积液做化验，以明确诊断。
（3）脓胸或恶性胸腔积液，需胸腔内注入药物以行局部治疗。
2．禁忌证
（1）有严重出血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆素等进行抗凝治疗者。
（2）大咯血、严重肺结核及肺气肿者。
（3）不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。
3．并发症 胸膜腔穿刺常见并发症有气胸、血胸等，气胸是最常见的并发症，大多数是由于穿刺针刺破脏层胸膜所致。血胸常因损伤肋间血管引起。
4．操作前准备
（1）病人准备 向病人说明穿刺目的和术中注意事项，如术中不能移动位置，勿深呼吸和咳嗽；穿刺部位可经直接叩诊，必要时经超声或X线检查确定。一般胸腔积液的穿刺点在肩胛骨下第7～9肋间隙或腋中线第6～7肋间隙。气胸者取锁骨中线第2肋间隙进针；做好普鲁卡因皮试，并将结果记录于病历上；协助病人反坐靠背椅上，双臂平放于椅背上缘。危重者可取半卧位，病人上臂支撑头颈部，使肋间隙增宽。
（2）用物准备 常规消毒治疗盘一套；无菌胸腔穿刺包（针栓接有胶管的胸腔穿刺针、5ml和50ml注射器、7号针头、血管钳、洞巾、纱布）,1%普鲁卡因或2%利多卡因针剂，1∶1000肾上腺素，无菌手套，无菌试管，量杯等；治疗气胸者准备人工气胸抽气箱。
（3）环境准备 环境清洁、光线充足、温湿度适宜、安静。
5．操作步骤
（1）常规消毒后，术者戴手套、铺洞巾，以普鲁卡因或利多卡因逐层浸润麻醉直达胸膜。
（2）左手示、中指固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针（针栓胶管用血管钳夹紧），沿下位肋骨上缘缓慢刺入胸壁直到胸膜，将注射器接上针栓胶管，然后在护士的协助下，抽取胸水或气体。
（3）每次抽液、抽气时，不宜过快、过多，以防纵隔移位发生意外。首次抽液量不宜超过600ml，以后每次抽液量不宜超过1000ml，以防纵隔复位太快，引起循环障碍。
（4）按需要留取胸水标本，如治疗需要，可注射药物。术毕拔出穿刺针覆盖无菌纱布，胶布固定。
（5）术中密切观察病人有无头晕、面色苍白、出冷汗、心悸、胸部剧痛、刺激性咳嗽等情况，一旦发生立即停止抽液，并作相应处理，如协助病人平卧，必要时按医嘱皮下注射1∶1000肾上腺素。
6．操作后护理
（1）术后病情观察 观察病人的脉搏和呼吸状况，及时发现并发症，如血胸、气胸、肺水肿等，观察穿刺处有无渗血或渗液。
（2）书写护理记录 记录胸穿操作，病人的耐受情况，穿刺液的性状和量，送检的标本，穿刺的部位以及穿刺前、穿刺过程和穿刺后病人的呼吸情况。
（3）护理指导 鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀；如无气胸或其他并发症，术后1h可恢复活动。穿刺部位会很快愈合。
项目三 纤维支气管镜检查术
纤维支气管镜是利用光学纤维内镜对气管支气管管腔的检查、治疗。①检查：直接观察气管、支气管黏膜情况（包括充血、水肿、溃疡、肿物及异物），作黏膜刷检或钳检，实施支气管肺泡灌洗，对收集到的组织、支气管肺泡灌洗（BAL）液，进行组织、微生物、细胞、免疫学检查，明确病原和病理诊断。②治疗：吸取或清除气管内阻塞物，向气管内注入药物、局部止血、激光治疗或切除良性肿瘤。作为气管插管的引导，用于急诊抢救。经支气管镜放置气管、支气管架扩张狭窄支气管。
1．适应证
（1）肺癌、咯血、胸腔疾患等病因诊断。
（2）引流呼吸道分泌物、作支气管肺泡灌洗、去除异物、摘除息肉、局部止血及用药、扩张狭窄支气管及激光治疗。
（3）引导气管插管，用于急诊抢救。
2．禁忌证
（1）肺功能严重损害，不能耐受手术者。
（2）心功能不全，严重高血压或心律失常者。
（3）全身状态差或其他器官极度衰竭者。
（4）主动脉瘤病人。
（5）出凝血机制严重障碍者。
（6）哮喘发作者。
3．操作前准备
（1）病人准备 向病人说明检查目的、操作过程及有关配合事项，以消除紧张情绪，取得合作；检测血小板和出凝血时间，摄胸片，对心、肺功能不佳者必要时作心电图和血气分析；禁食4h，术前0.5h按医嘱肌注阿托品0.5mg，口服地西泮5～10mg，静注50%葡萄糖40ml（糖尿病者除外）。
（2）用物准备 纤维支气管镜；吸引器、活检钳、细胞刷、冷光源、注射器；药物有2%利多卡因、阿托品、肾上腺素、50%葡萄糖液、生理盐水；必要时准备氧气和心电监护仪等。
（3）环境准备 环境清洁、光线充足、温湿度适宜、安静。
4．操作过程 纤维支气管镜可经鼻或口插入，目前大多数经鼻插入。病人常取仰卧位，不能平卧者，可取坐位或半坐位。可以直视下自上而下依次检查各叶、段支气管。支气管镜的末端可做一定角度的旋转，术者可依据情况控制角度调节钮。护理人员密切观察病人的生命体征和反应。并按医师指示经纤维支气管镜滴入麻醉剂作黏膜表面麻醉，按需配合医师做好吸引、活检、治疗的相关操作。
5．操作后护理
（1）禁食2h，以防误吸入气管。2h后，以进温凉流质或半流质饮食为宜。
（2）密切观察病人是否有发热、声嘶或咽喉疼痛、胸痛。呼吸道出血为痰中带血丝或咳血痰等。
（3）出血量多时应及时通知医师，发生大咯血时及时抢救。
（4）必要时按医嘱常规应用抗生素，预防呼吸道感染。
（5）鼓励病人轻轻咳出痰液和血液，如有声嘶或咽喉疼痛，可给雾化吸入。
（6）及时留取痰标本送检。
（万晓燕）