学习情境二 循环系统疾病

循环系统疾病包括心脏和血管病变，统称心血管病。可由动脉粥样硬化、感染、先天性发育异常、内分泌代谢异常或某些全身性疾病等引起，并受心理、社会和环境因素的影响。在我国城乡居民中，循环系统疾病的发病率和死亡率不断上升，已成为首要的死亡原因。

任务一 循环系统疾病常见症状的护理

学习目标

1．能叙述循环系统疾病病人的常见症状。

2．能对循环系统疾病病人的常见症状实施正确的护理。

项目一 循环系统的结构功能

循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液组成。循环系统是为全身组织器官运输血液，通过血液将氧、营养物质和激素等供给组织，并将组织代谢废物运走，以保证人体正常新陈代谢的进行。循环系统也具有内分泌功能，心肌细胞和血管内皮细胞能分泌心房肽、内皮素、内皮依赖舒张因子等活性物质。

一、心脏

心脏是一个中空的肌性器官，外形似前后略扁的圆锥体，位于胸腔中纵隔内，其2/3部分居左侧，1/3部分在右侧。心尖部位于左前下方，主要由左心室构成，而心底部位于右后上方，由大动脉、大静脉组成。

1．心脏的组织结构 心脏由4个心腔即左心房、左心室、右心房、右心室构成。同侧房室间有房室瓣，右心房室之间的瓣膜称三尖瓣，左心房室之间的瓣膜称二尖瓣，两侧的房室瓣均有腱索与心室乳头肌相连。左右心室与大血管之间亦有瓣膜相隔，位于右心室与肺动脉之间的称肺动脉瓣，位于左心室与主动脉之间的称主动脉瓣。心瓣膜的功能是防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液反流，保证循环血液朝一个方向流动。在左右心房及心室间有肌性的房间隔和室间隔，故左右心之间互不相通。心脏壁可分为3层：内层为心内膜，由内皮细胞和薄结缔组织构成；中层为肌层，心室肌远较心房肌为厚，而左心室的心肌又比右心室厚；外层为心外膜，即心包的脏层，紧贴于心脏表面，与心包壁层之间形成一个间隙称为心包腔，腔内含少量浆液，在心脏收缩和舒张时起润滑作用。

2．心脏的传导系统 心脏传导系统由特殊分化的心肌细胞所构成，其主要功能是产生并传导激动，维持正常的心脏搏动节律。传导系统包括窦房结、结间束、房室交界区、房室束、左右束支及其分支和普肯耶纤维。心脏传导系统的细胞均能发出冲动（即有自律性），但以窦房结的自律性最高，成为正常人心脏的起搏点，其后自律性高低排列依次为房室交界区、房室束、左右束支及普肯耶纤维。当窦房结发出冲动后，冲动沿着传导系统顺序迅速地传到心房、心室肌使之兴奋而产生收缩。

3．心脏的血液供应 营养心脏的血管称冠状动脉，共有左、右两支，分别起源于主动脉根部的左、右动脉窦上方。冠状动脉的大分支分布于心肌表面，小分支则由外向里进入心肌，经毛细血管网汇成心脏静脉，最后形成冠状静脉窦，进入右心房。左冠状动脉有2个分支，即前降支和回旋支，前降支主要供应心脏前壁、左室前侧壁及室间隔的前2/3部位心肌，回旋支主要供应左室侧壁、后侧壁及高侧壁部位心肌。右冠状动脉主要供应右心室、左心室下壁、后壁及室间隔的后1/3部位心肌。窦房结及房室交界区的供血多来自右冠状动脉。当冠状动脉中的某1支血管发生慢性闭塞时，其他2支有可能通过侧支形成来维持其供血区心肌的营养，但侧支形成的能力受多种自身和外界因素的影响，个体差异很大。

二、血管

循环系统的血管分动脉、毛细血管和静脉3类。动脉的主要功能为输送血液到组织器官，其管壁有肌纤维和弹力纤维，能保持一定的张力和弹性，并能在各种血管活性物质的作用下收缩和舒张，改变外周血管的阻力，故又称“阻力血管”。

毛细血管是血液与组织液交换营养物质和代谢产物的场所，故又称“功能血管”。

静脉的主要功能是汇集从毛细血管来的血液，从组织器官将血液送回心脏，其容量大，故又称“容量血管”。阻力血管（后负荷）与容量血管（前负荷）对维持和调节心功能有重要作用。

三、调节血液循环的神经体液

1．调节循环系统的神经 调节循环系统的神经有两组，即交感神经和副交感神经。当交感神经兴奋时，通过肾上腺素能α和β受体，使心率加快，心脏收缩力增强，外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高；当副交感神经兴奋时，通过乙酰胆碱能受体，使心率减慢，心脏收缩力减弱，周围血管扩张，血管阻力减小，血压下降。

2．调节循环系统的体液因素 如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、血管内皮因子、电解质、某些激素和代谢产物等。RAAS是调节钠钾平衡、血容量和血压的重要环节。血管内皮细胞生成的收缩物质，如内皮素、血管收缩因子（EDCF）等具有收缩血管作用；内皮细胞生成的舒张物质，如前列环素（PGI2）、内皮依赖舒张因子（EDRF）等具有扩张血管作用。这两类物质的平衡对维持正常的循环功能起重要作用。

项目二 循环系统疾病常见的症状体征

循环系统疾病常见症状主要有呼吸困难、水肿、心悸、晕厥、心前区疼痛等。

一、心源性呼吸困难

心源性呼吸困难又称气促或气急，是病人在休息或较轻的体力活动中自我感觉到的呼吸异常。循环系统疾病引起呼吸困难最常见的病因是左心功能不全，也可见于右心功能不全、心包炎、心脏压塞等。心源性呼吸困难有下列类型：①劳力性呼吸困难 是最早出现也是病情最轻的一种，其特点是在体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失。引起呼吸困难的体力活动如快步行走、上楼、一般速度步行、穿衣、洗漱等。②夜间阵发性呼吸困难 常发生在夜间，于睡眠中突然憋醒，并被迫坐起或下床、开窗通风后症状才逐渐缓解。③端坐呼吸常为严重心功能不全的表现之一。病人平卧时有呼吸困难，常被迫采取坐位。

（一）护理评估

1．了解病史 询问病人有无心脏疾病，呼吸困难发生与发展的特点、持续时间，引起呼吸困难的体力活动类型，睡眠情况，何种方法可使呼吸困难减轻。

2．身体评估 评估病人呼吸频率、节律及深度；脉搏、血压；意识状况；面容与表情；营养状况；体位；皮肤黏膜有无水肿、发绀；颈静脉充盈程度等。是否有咳嗽、咳痰、乏力等伴随症状。随呼吸困难的逐步加重，对机体活动耐力的影响越明显。胸部体征：有无三凹征、两侧肺底是否可闻及湿啰音或哮鸣音。心脏检查：心率、心律、心音的改变，有无奔马律。

3．心理评估 病人是否有精神紧张和焦虑不安。

4．辅助检查 血气分析结果判断病人缺氧的程度及酸碱平衡状况；胸部X线检查有助于判断肺淤血或肺水肿的严重程度。

（二）护理诊断

1．气体交换受损 与肺淤血、肺水肿有关。

2．活动无耐力 与心脏受损、心功能不全有关。

3．焦虑 与呼吸困难影响到病人的日常生活及睡眠、病情呈加重趋势有关。

（三）护理目标

1．病人呼吸困难明显改善或消失。

2．病人活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适。

3．病人情绪稳定，能积极配合治疗与护理。

（四）护理措施

1．一般护理 嘱病人卧床休息，根据病情需要取半卧位或端坐位，注意体位的舒适与安全。

（1）了解病人过去和现在的活动型态，评估病人恢复以往活动型态的潜力如何。

（2）与病人及家属一起制定活动目标和计划。根据病人身体情况确定活动的持续时间和频度，循序渐进增加活动量。

（3）告诉病人活动中或活动后出现心悸、心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停止活动，就地休息。以此作为限制最大活动量的指征。

（4）病人卧床期间加强生活护理，进行床上主动或被动的肢体活动；在活动耐力的范围内，鼓励病人尽可能生活自理。教育家属对病人生活自理给予理解和支持，不支持病人养成过分依赖的习惯。护士还应为病人自理活动提供方便和指导，如抬高床头，使病人容易坐起；利用床上小桌，让病人可以坐在床上就餐；指导病人使用病房中的辅助设备，如床栏杆、椅背、走廊、厕所及浴室中的扶手等，以节省体力和保证安全；将经常使用的物品放在病人容易取放的位置；教给病人保存体力，减少氧耗的技巧。

2．给氧 保持呼吸道畅通，给予氧气持续吸入，根据病情调节氧流量及选择湿化液体。

3．病情观察 密切观察病情变化，如呼吸困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析结果是否正常等。

4．用药护理 遵医嘱给予抗心衰、抗感染等药物治疗，观察药物效果及不良反应。静脉输液时严格控制滴注速度，一般20～30滴/min，以免引起急性肺水肿。

5．心理护理 建立良好的护患关系，取得病人的信任。允许病人充分表达自己的感受，以评估其焦虑的程度。

（1）多巡视、关心病人，告知病人通过避免诱因、合理用药可以控制病情继续进展，缓解症状。相反，焦虑只会加重呼吸困难的程度。

（2）指导病人运用恰当的应对技巧。如换一个角度来思考问题；允许自我发泄；听喜欢的音乐等。

（3）教育家属尽最大努力解决病人的后顾之忧。

（五）护理评价

1．病人呼吸困难是否改善或消失？

2．病人活动耐力是否逐渐增加？活动时有无明显不适？

3．病人是否情绪稳定？能否配合治疗与护理？

二、心源性水肿

心源性水肿是指由于心功能不全引起体循环静脉淤血，致使机体组织间隙有过多的液体积聚。心源性水肿最常见的原因为右心衰竭或全心衰竭，也可见于渗液性心包炎或缩窄性心包炎。系因钠水潴留和静脉淤血而毛细血管压升高所致。其特点是早期出现在身体下垂部位如卧床病人的背骶部或非卧床病人的足踝部，用指端加压水肿部位，局部可出现凹陷，称为凹陷性水肿。重者可延及全身，出现胸腔积液、腹腔积液。病人常主诉手、脚肿，佩戴的手表、戒指、穿的鞋袜变紧，水肿常在下午出现或加重，休息一夜后减轻或消失。有肝大伴腹水的病人常诉腰带变紧，此外，病人还会出现尿量减少、近期体重增加等。

（一）护理评估

1．了解病史 询问病人水肿出现的部位、时间、发展速度、水肿与饮食、体位及活动的关系，评估导致水肿的原因，饮水量、摄盐量、尿量等。

2．身体评估 评估水肿的部位、范围、程度，压之是否凹陷；观测生命体征、体重、颈静脉充盈程度，还应注意有无胸水征、腹水征；体位与水肿的关系，对病人日常自理能力的影响。

3．心理评估 了解病人对自身疾病的认识，有无情绪变化，是否因水肿引起形象改变和躯体不适而心情烦躁。是否因为病情长期反复发作而丧失信心，甚至出现悲观绝望等心理反应。

4．辅助检查 了解血浆白蛋白和血电解质检查，评估有无低蛋白血症及电解质紊乱。

（二）护理诊断

1．体液过多 与水钠潴留、低蛋白血症有关。

2．有皮肤完整性受损的危险 与水肿部位循环改变、强迫体位或躯体活动受限有关。

（三）护理目标

1．病人水肿减轻或消失。

2．病人皮肤完整，不发生压疮。

（四）护理措施

1．一般护理 水肿严重时嘱病人多卧床休息，伴有胸水或腹水的病人宜采取半卧位。向病人讲解饮食与水肿的关系，给予低盐、高蛋白、易消化饮食。告诉病人限制钠盐及加强营养的重要性。

2．病情观察 定期测体重，必要时记录24h液体出入量。根据病情适当限制液体摄入。

3．用药护理 遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重变化及水肿消退情况，监测有无电解质紊乱。

4．皮肤护理

（1）定时协助或指导病人更换体位，按摩骨隆突处。给病人翻身、使用便盆时动作轻巧，勿强行推、拉，防止擦伤皮肤。

（2）保持床褥柔软、平整、干燥，严重水肿者可使用气垫床。

（3）保持皮肤清洁，嘱病人穿柔软、宽松的衣服。用热水袋保暖时水温不宜太高，防止烫伤。

（4）定期观察水肿部位及其他受压处皮肤有无发红、破溃现象发生，并积极采取相应措施。

（五）护理评价

1．病人能否自觉配合饮食和治疗要求？水肿是否减轻并逐渐消失？

2．病人皮肤有无破损？是否发生压疮？

三、心悸

心悸是指病人自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感。可分为生理性和病理性。常见原因有心律失常、心脏搏动增强和心脏神经官能症等，其中心律失常最常见。

心脏搏动增强可由生理性因素如强体力劳动、精神紧张、大量吸烟、饮酒、浓茶、咖啡或药物如阿托品、咖啡因、氨茶碱及肾上腺素等引起；病理性因素主要见于器质性疾病如心脏病、甲状腺功能亢进、贫血、高热和低血糖反应等。精神因素常为发病诱因。

（一）护理评估

1．了解病史 询问病人既往有无心脏病、贫血、甲状腺功能亢进等病史；有无诱因，如情绪激动、吸烟或饮酒、浓茶、咖啡或使用氨茶碱及肾上腺素等药物；询问病人心悸发作的次数、持续时间和程度及心悸对日常生活及自理有无造成影响。

2．身体评估 评估病人心悸时脉搏的频率和节律，自觉心跳强度。评估病人有无呼吸、血压、神志改变，有无心前区不适、头晕、胸闷、胸痛等症状。

3．心理评估 病人有无因心悸不适而紧张不安，有无因反复发作而焦虑、悲观，甚至恐惧等。

4．辅助检查 心电图检查可以帮助判断有无心律失常及心律失常的类型。

（二）护理诊断

1．活动无耐力 与心排血量减少有关。

2．焦虑 与心前区不适或心悸反复发作有关。

3．潜在并发症 心力衰竭、猝死。

（三）护理目标

1．病人活动耐力增加，日常生活及自理能力加强。

2．病人情绪稳定，对治疗有信心。

3．无并发症发生。

（四）护理措施

1．一般护理 嘱严重心律失常引起心悸的病人应卧床休息，可取半卧位，但应避免左侧卧位。嘱病人穿宽松上衣。为病人创造良好的休息环境，一般以室温18～22℃，湿度以50%～60%为宜，保持空气清新，每日通风2次，每次15～30min，特别应注意保持环境安静，避免嘈杂。

2．心理护理 建立良好的护患关系。关心病人，取得病人的信任，详细了解病人的心理状况。向病人解释心悸严重程度并不一定与病情成正比，而紧张、焦虑等不良情绪却可使心悸加重。指导病人通过深呼吸、听音乐、看电视、与人谈话等方式转移注意力，放松紧张情绪。鼓励家属多关心、体贴病人，尽可能地为病人解决后顾之忧。

3．饮食 嘱病人少量多餐，避免过饱，避免摄入辣椒、浓茶、咖啡等刺激性的食物或饮料，戒烟酒。

4．严密观察病情 注意观察脉搏、心率、心律变化，观察病人的伴随症状，必要时进行心电、血压监护，一旦发现严重的心律失常或心悸伴有胸痛，立即向医生报告并准备配合治疗。

5．用药护理 嘱病人定时定量服用药物，观察药物不良反应，原有症状加重或出现不适及时向医生报告。

（五）护理评价

1．病人活动耐力是否增加，日常生活及自理能力有无加强？

2．病人是否情绪稳定？对治疗有无信心？

3．有无并发症发生？

四、心源性晕厥

心源性晕厥是由于心排血量突然减少、中断引起一过性脑缺血、缺氧所致的急性而短暂的意识丧失状态。由于心排血量突然下降而出现的晕厥又称阿-斯综合征（Adams-Stokes syndrome）。心源性晕厥常见原因有：①心律失常，如阵发性心动过速、心室颤动等。②心脏瓣膜病，如严重主动脉瓣狭窄；心肌梗死；肥厚型梗阻性心肌病及其他如左房黏液瘤、心脏压塞等。其中以严重心律失常造成长时间的心脏停搏或缺乏有效的心排血量最为常见。由于心排血量突然下降而出现的阿-斯综合征，是病情严重而危险的征兆。

（一）护理评估

1．了解病史 询问病人有无器质性心脏病或其他病史，如主动脉瓣狭窄、急性心肌梗死、心脏压塞等，及有无疼痛、直立性低血压、低血糖、癔病、蛛网膜下腔出血等病史；询问病人发作前有无紧张、恐惧等诱因；询问病人晕厥的发作次数、历时长短、缓解方式及晕厥与姿势或活动的关系等。

2．身体评估 评估病人晕厥发作前有无头晕、眼花、恶心、呕吐、出汗等先兆表现；晕厥发作时有无意识障碍、脉率增快、心音低钝或消失、抽搐、瘫痪等症状。

3．心理评估 病人有无因晕厥发作引起紧张、恐惧等心理反应。

4．辅助检查 心电图、超声心动图检查协助判断晕厥的原因。

（二）护理诊断

1．心输出量减少 与严重心律失常、心肌收缩力减弱有关。

2．恐惧 与担心再次发作及预后有关。

3．有受伤的危险 与意识丧失引起跌倒损伤有关。

（三）护理目标

晕厥发作次数减少，病人能说出晕厥发生的原因、诱因和预防发作的方法，恐惧感消失，情绪稳定，无受伤。

（四）护理措施

1．一般护理 有晕厥史的病人平时应注意休息，避免过度劳累和精神紧张；晕厥发作频繁的病人应卧床休息，加强生活护理。

2．安全的护理 嘱病人要注意避免晕厥的诱因即避免情绪激动、疲劳、快速变换体位。改善闷热、通气不良的环境。避免单独外出。出现头晕、发黑等晕厥先兆时应立即平卧休息，以免摔伤。

3．发作时的护理 晕厥发作时，应积极改善病人的脑供血，让病人立即平躺于空气流通处，保持呼吸道通畅，将病人的头部放低，衣领松解开，给予吸氧，注意保暖。同时应注意密切观察病人的生命体征、意识及心电图的变化。准备好抢救用物和药品。一旦发现脉搏消失，应立即向医生报告并配合医生做好抢救。

4．安定情绪 耐心向病人解释病情，宽慰病人以消除病人的紧张、焦虑情绪。

（五）护理评价

晕厥发作的频率是否降低或不再发作，发作时有无受伤？

五、心前区疼痛

心前区疼痛是指各种物理、化学因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经感觉纤维引起的心前区或胸骨后疼痛。可见于心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、急性胸膜炎及心血管神经官能症等，其中以心绞痛和急性心肌梗死最常见。

（一）护理评估

1．了解病史 询问病人既往有无高血压、动脉硬化、急性心包炎、胸膜炎、心血管神经官能症等病史。有无明显的诱因，如心绞痛可由用力或精神紧张等诱发。

2．身体评估 评估病人疼痛的特点如部位、性质、程度、持续时间、伴随症状、缓解因素，与咳嗽、呼吸的关系等。不同的原因引起的疼痛特点有所不同，如典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨样痛，休息或含服硝酸甘油可缓解；急性心肌梗死疼痛程度较心绞痛重，呈持续性剧痛，伴血压、心律改变；急性主动脉夹层动脉瘤病人可出现胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼样痛，可向背部放射；心血管神经官能症病人也可出现心前区针刺样疼痛，但多不固定，多在负性情绪下发作，常伴神经衰弱症状。评估病人的生命体征有无变化，病人有无面色苍白或痛苦表情等。

3．心理评估 评估病人有无因疼痛剧烈引起恐惧、焦虑或因反复发生疼痛影响生活、工作等而产生悲观、绝望等负性情绪。

4．辅助检查 根据心电图、心肌酶学检查等估计其严重性和临床意义。

（二）护理诊断

1．疼痛：胸痛 与炎症刺激、心肌供血不足或情绪紧张有关。

2．焦虑 与担心疾病预后有关。

（三）护理目标

1．疼痛减轻或消失。

2．病人情绪稳定。

（四）护理措施

1．一般护理 安置病人在舒适的环境下休息，满足病人的生活需要。

2．心理护理 向病人解释心前区疼痛的原因，消除病人的恐惧、焦虑。

3．减轻疼痛 遵医嘱按时按量给病人止痛、镇静等药物或进行对因治疗。指导病人采用放松技术（如深呼吸）；指导病人通过听轻音乐、聊天等转移注意力。

（五）护理评价

1．病人心前区疼痛是否减轻？

2．病人情绪是否稳定？

小结

循环系统疾病常见的症状有心源性呼吸困难、心源性水肿、心悸、心源性晕厥、心前区疼痛。心源性呼吸困难主要的护理措施是正确给氧；心源性水肿的主要护理措施是皮肤护理和饮食指导；心悸的主要护理措施是休息和心理护理；心源性晕厥的主要护理措施是病情监测、防止头晕摔伤。心前区疼痛主要的护理措施是指导病人放松，做好心理护理。

（万晓燕）