学习情境一 呼吸系统疾病

呼吸系统是机体直接与外界进行物质交换，以获取氧气、排出二氧化碳的重要系统。呼吸系统疾病是常见病，病死率高。据我国统计资料显示，城市中呼吸系统疾病为第3位死因，农村中占首位。呼吸系统疾病的最常见病因为感染和理化因素，其次为变态反应、遗传及免疫缺陷等。病变可局限于呼吸系统或累及其他系统，其他系统或全身性疾病也可引起呼吸系统疾病。护士应正确为病人作出全面的护理评估，提供整体护理。

任务一 呼吸系统疾病常见症状的护理

学习目标

1．能叙述呼吸系统疾病病人的常见症状。

2．能对呼吸系统疾病病人的常见症状实施正确的护理措施。

项目一 呼吸系统的结构功能

呼吸系统主要由呼吸道和肺组成。呼吸道：临床上通常把鼻、咽、喉称上呼吸道，把气管和各级支气管称下呼吸道。肺：由支气管、肺泡、肺间质组成，是进行气体交换的重要器官。气体交换是肺最重要的生理功能，是吸入氧气、排出二氧化碳，肺泡和血液之间、血液和组织之间氧气和二氧化碳交换的过程。呼吸系统亦有防御功能，保护机体免受侵害使损害降低至最低。防御功能主要包括①物理防御：上呼吸道的加温、加湿及过滤作用；下呼吸道纤毛运载颗粒至大气道；咳嗽反射、喷嚏和支气管收缩逐出颗粒等。②吞噬细胞防御：肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、嗜酸性粒细胞等对病毒和细菌的抑制及杀伤作用。③免疫防御：包括体液免疫和细胞介导免疫，分别能放大吞噬防御机制，杀灭细菌和病毒，引起反应。

一、呼吸道

1．上呼吸道 上呼吸道包括鼻、咽、喉，主要作用是调节吸入气体的温度和作为气体的输送通道。鼻腔对吸入气体有加温、过滤、保湿功能；咽是呼吸道和消化道的共同通路；声门在发声和咳嗽中起着重要作用。吞咽反射可防止食物进入下呼吸道。

2．下呼吸道 下呼吸道是指从气管至终末呼吸性细支气管末端的气道。在隆突第5胸椎上端（位于胸骨角）分为左右支气管，左总支气管的分支角度比右侧大，右支气管较粗短而陡直，因而气管内插管有可能误入右支气管，异物亦易误吸进入右肺。气管由15～20个“C”形软骨环构成，背面缺口部（占1/3）由平滑肌和纤维膜构成膜部，有伸缩性，以适应食物在食管内下行。气管切开一般在第2～4软骨环处进行。

二、肺

1．肺泡 肺泡是气体交换的场所。其总面积约100m2，平时只有1/20的肺泡进行气体交换，因而具有很大的潜在功能。肺泡上皮细胞包括Ⅰ型细胞、Ⅱ型细胞和巨噬细胞。Ⅱ型细胞分泌表面活性物质，以降低肺泡表面张力，防止肺萎缩。

2．肺的血液循环 肺由双重血液供应，即肺循环和支气管循环。

（1）肺循环 由肺动脉-肺毛细血管-肺静脉组成，实行气体交换功能。肺泡毛细血管网非常丰富，对气体交换十分有利。肺循环毛细血管壁薄，有较大扩张性，它与体循环相比，具有压力低、阻力小等特点。

（2）支气管循环 由支气管动脉和静脉构成。是支气管壁、肺泡和胸膜的营养血管。

3．胸膜和胸膜腔 胸膜腔是一个由脏层胸膜和壁层胸膜构成的密闭潜在腔隙，形成胸腔负压。腔内有少量浆液把两层胸膜黏附在一起，具有润滑作用。壁层胸膜有感觉神经分布，胸膜病变时可引起胸痛，脏层胸膜则无感觉神经分布。正常成人平静呼气末胸腔内压为-3～-5mmHg，平静吸气末为-5～-10mmHg。

4．肺的通气和换气功能 机体与外环境之间的气体交换称为呼吸。它由外呼吸、血液运输以及内呼吸组成。

项目二 常见症状的护理要点

呼吸系统疾病常见的症状有咳嗽与咳痰、肺源性呼吸困难、咯血、胸痛。

一、咳嗽与咳痰

咳嗽是机体的一种保护性反射动作，借助咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和异物。咳痰是通过支气管平滑肌的收缩、支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动及咳嗽反射将呼吸道分泌物排出体外的动作。咳嗽与咳痰两者可同时出现，也可仅有咳嗽。引起咳嗽与咳痰的常见呼吸系统疾病有：①呼吸道感染，以细菌、病毒感染为最常见，如支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎等。②支气管哮喘、过敏性鼻炎等变态反应性疾病。③鼻咽部、声带、气管、支气管、肺、胸膜、纵隔的肿瘤。④异物、灰尘、刺激性气体、过冷或过热空气的刺激、呼吸道受肿瘤等的牵拉或压迫。咳嗽性质、音色、持续的时间，痰液的色、质、量、气味等因病因不同而异。急性上呼吸道感染的咳嗽多为干咳，伴有发热。支气管肿瘤的咳嗽常有刺激性干咳，肿瘤压迫气管或支气管时伴有金属音。慢性支气管炎的咳嗽多于晨间体位改变时出现，多见于寒冷天气，气候暖和时缓解。支气管扩张或肺脓肿的咳嗽与体位改变有明显关系。支气管炎、肺炎或支气管哮喘咳白色泡沫痰或黏液痰，感染加重咳黄脓痰。支气管扩张、肺脓肿时，咳大量黄色脓性痰，若伴厌氧菌感染时，则有恶臭味。肺水肿咳粉红色泡沫痰。痰量增减，多能反映肺部炎症的变化。增多者，可能肺部感染加剧。痰量原来较多，忽然减少，且全身情况较差，体温升高，则提示支气管引流不畅。

（一）护理评估

1．了解病史 病人有无呼吸道感染、哮喘、过敏性鼻炎、呼吸系统的肿瘤等病史；有无受凉、气候变化、吸烟、花粉或灰尘吸入、精神刺激等诱因；目前使用了哪些祛痰、镇咳药物，用药后有无不良反应，症状是否改善。

2．身体评估 注意开始咳嗽、咳痰的时间及在何时症状尤为明显；评估咳嗽的性质、音色、节律，痰的色、质、量、气味、是否容易咳出；观察痰中有无肉眼可见的异常物质，判断痰液颜色与疾病的关系，如铁锈色痰见于肺炎球菌性肺炎，砖红色胶冻样样痰见于克雷伯杆菌性肺炎，粉红色泡沫痰见于肺水肿，血痰见于支气管扩张、支气管肺癌、肺结核、肺炎等。了解咳嗽、咳痰伴随症状，如体位变化和睡眠时咳嗽有无加重或减轻，慢性支气管炎、支气管扩张病人往往清晨起床或夜间刚躺下时咳嗽加剧并咳出大量脓痰。注意咳嗽、咳痰时有无发热，胸痛，呼吸困难，神志改变，生命体征变化，发绀，强迫体位以及干、湿性啰音等。

3．心理评估 病人有无情绪烦躁、苦闷、焦虑、抑郁等不良情绪反应。有无因惧怕疼痛而不敢有效咳嗽情况。

4．辅助检查 查看血常规，了解白细胞及分类有无异常，以帮助判断有无并发感染。查看胸部X线检查或CT检查结果，以助于确定病变的部位、范围、性质。查看痰液涂片、痰培养结果，以确定致病微生物的种类，指导临床治疗和护理。

（二）护理诊断

1．清理呼吸道无效 与无效咳嗽、痰液黏稠、疲乏、胸痛、意识障碍有关。

2．有窒息的危险 与意识障碍、无力排痰、呼吸道分泌物增多阻塞大气道有关。

3．焦虑 与剧烈咳嗽影响休息和睡眠有关。

（三）护理目标

1．痰液能有效排出。

2．无窒息发生。

3．病人情绪稳定。

（四）护理措施

1．保持呼吸道通畅

（1）湿化痰液 适用于痰液黏稠而不易咳出者。鼓励病人多饮水，每日饮水1500ml以上，同时注意湿润空气，使痰液湿化，便于排出。①雾化吸入：超声雾化吸入糜蛋白酶加生理盐水，必要时酌情加入抗生素。糜蛋白酶有分解肽键作用，可使黏稠的痰液稀化，便于咳出，但要现配现用。也可单纯超声雾化吸入生理盐水湿化痰液。②气管内滴入：可将糜蛋白酶、生理盐水、抗生素混合溶液从气管切开处适量滴入。③注射、口服药物：注射化痰药溴己新时，要慎重与其他药物混合配制，若注射药变为白色混浊物，禁用。遵医嘱按时、按量使用化痰药及抗生素，观察疗效及副作用。

（2）体位引流 体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，因而又称重力引流。适用于痰量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张症、肺脓肿等疾病。体位引流时，协助病人采取痰液易于流出的位置，即病灶处于高处，引流支气管开口向下的体位。引流前湿化痰液。引流时辅以叩背，有利于痰液引流。

（3）翻身、叩背 每1～2h改变病人体位1次，便于痰液引流。必要时用手（图1-1-1）或“自动叩击器”（图1-1-2）在胸廓肺区处进行叩击。使痰液松动，利于咳出。此法尤其适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的病人。

（4）指导有效咳嗽、咳痰

1）咳出中央气管内痰液 协助病人坐于床上，膝盖弓起，双手抱膝，上身前倾（图1-1-3），或在腹部置一枕头，用双上肢夹紧（图1-1-4），指导病人深吸气后屏气3s，两手挤压支持物（腿或枕头）的同时，用力将痰咳出；也可以让病人坐在椅上，屈膝，腹部与膝之间垫枕，上身前倾，指导病人深吸气后屏气3s，双上肢挤压腹部处枕头的同时，用力将痰咳出（图1-1-5）。

2）咳出周边细支气管内痰液 指导病人深吸气后，于呼气时连续做3～4次小力气的咳嗽，直到感觉肺内已无空气为止。

3）协助卧床不起病人咳痰 协助病人将上身、头部抬高，同时鼓励病人咳痰。

4）协助腹肌无力病人咳痰 协助病人上身前倾，一手置于病人腹部，于病人用力咳嗽时用手挤压腹部并向上推。

（5）机械吸痰 适用于痰量较多、排痰困难、咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行气管切开、气管插管的病人。

2．预防窒息

（1）密切观察病人的病情变化 评估病人的神志、呼吸、发绀、痰液性质等情况，及时发现和正确判断病人有无发生窒息的可能，如病人突然出现烦躁不安或神志不清，神色紧张，面色严重发绀或突然变为苍白，出冷汗。咽、喉部明显的痰鸣音，应警惕窒息的发生。

（2）及时做好抢救准备 对意识障碍、年老体弱、咳嗽咳痰无力、咽喉部明显痰鸣音、神志不清者突然大量呕吐物涌出等高危病人，应做好抢救准备，如迅速备好吸引器、气管插管或气管切开、氧气等用物，及时通知医生，并积极配合抢救病人。

3．心理护理

（1）提供安静、舒适的病房环境，主动向病人介绍环境，消除其陌生感和紧张感。

（2）经常巡视病人，与病人多沟通，给予心理上的安慰与支持，以缓解紧张不安情绪，建立良好护患关系，取得病人信任。允许和鼓励病人表达自己的感受，对其表示理解。协助病人认识其焦虑，以便采取有效的应对技巧，如病人出现精神不振、焦虑、自感喘憋时，应设法分散病人注意力，指导病人作慢而深的呼吸，以缓解症状。多陪伴病人，使病人感到安全，告诉病人通过避免诱因，合理用药可以控制病情。

（3）指导、教育病人的家属尽其最大努力帮助解决病人的心理问题和后顾之忧。

（五）护理评价

1．病人的痰液是否变稀？能否有效咳嗽、咳痰？

2．病人是否呼吸平稳？有无窒息发生？

3．病人是否情绪稳定？配合治疗与护理？

二、肺源性呼吸困难

肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起病人主观感觉空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率、节律与深浅度的异常。严重时出现发绀、鼻翼扇动、张口耸肩、端坐呼吸。急性呼吸困难常见于肺炎、气胸、胸腔积液、肺水肿。慢性呼吸困难常见于慢性阻塞性肺部疾病、弥漫性肺间质纤维化等。呼吸困难的临床类型根据病因不同可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难。气管炎症或异物、喉头水肿、肿瘤等引起上呼吸道狭窄、梗阻可出现吸气性呼吸困难，严重者可出现锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙向内凹陷，称“三凹征”，吸气时间明显延长。呼气性呼吸困难表现为呼气延长，呼气费力，伴有哮鸣音，呼气时胸腔内压增加而颈静脉充盈，常见于下呼吸道梗阻或痉挛，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难表现为吸气、呼气均感费力，呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音，常见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸等。

（一）护理评估

1．了解病史 病人有无咽喉、气管、支气管的炎症、痉挛、异物、肿瘤等引起的狭窄或阻塞所致的通气障碍；有无肺部的炎症、结核、肿瘤、水肿、淤血、广泛纤维化、肺不张和肺气肿等因呼吸面积减少，引起气体交换障碍的疾病；有无胸腔大量积液、积气、胸膜肥厚粘连，使肺组织受压、活动受限、容积缩小、通气与换气障碍；有无胸廓病变、呼吸肌功能障碍、腹压增大等病变；有无受凉、感染、气候变化、疲劳、酗酒等诱因。目前使用了哪些解痉平喘药物，用药后有无不良反应，症状是否改善。

2．身体评估 观察呼吸困难有4个特点。①注意起病情况：若数分钟或数小时内突然发生严重的呼吸困难很可能是支气管哮喘或自发性气胸；呼吸困难的时间超过数月且逐渐加重者很可能是阻塞性肺气肿。了解呼吸困难是在何时、何地、什么环境下发生的。如哮喘病人往往在气候多变季节、吸入刺激性气体、接触过敏原时发生。②判断呼吸困难的类型：肺源性呼吸困难按致病因素和病人表现不同分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难3型。③观察呼吸频率、深度和节律的变化：注意呼吸加快还是减慢，呼吸加深还是变浅，呼吸节律有无异常等。如慢性阻塞性肺气肿病人往往呼吸浅快，并发肺性脑病时，可出现呼吸节律的异常，如潮式呼吸、间停呼吸，后者常发生在呼吸衰竭前。④评估呼吸困难和缺氧的程度：呼吸困难程度可通过了解呼吸困难与日常生活活动的关系分为轻、中、重三度。轻度：仅在重体力活动时出现呼吸困难。中度：呼吸困难表现为轻微体力活动（如走路、日常活动等）即出现呼吸困难。重度：即使在安静休息状态下也出现呼吸困难。重度呼吸困难可表现为端坐呼吸。呼吸困难伴随症状体征：呼吸困难伴一侧胸痛，常见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸等；呼吸困难伴发热，最常见于呼吸道感染性疾病如肺炎、肺结核；呼吸困难伴哮鸣音，多见于支气管哮喘、心源性哮喘。呼吸困难伴严重发绀和大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等，为病情严重的表现。

3．心理评估 病人有无烦躁，苦闷、焦虑、抑郁等不良情绪反应。了解病人入睡方式，观察病人睡眠时间、质量以及是否需要辅助睡眠，评估干扰睡眠的因素。

4．辅助检查 查看血常规，了解有无白细胞及分类异常，以帮助判断有无感染。了解胸部X线检查或CT检查结果，有助于确定病变部位、范围、性质。通过肺功能检查，可以了解有无小气道阻塞。动脉血气分析结果可以提示缺氧和二氧化碳潴留的程度。

（二）护理诊断

1．气体交换受损 与肺部病变使呼吸面积减少、支气管平滑肌痉挛使气道狭窄有关。

2．睡眠型态紊乱 与重度呼吸困难致不能平卧有关。

3．活动无耐力 与缺氧、二氧化碳潴留、气促有关。

4．焦虑 与担心疾病预后有关。

（三）护理目标

1．病人呼吸困难减轻。

2．病人能够得到充足的睡眠。

3．病人主诉活动耐力增加。

4．焦虑减轻，情绪稳定。

（四）护理措施

1．休息与环境 保持环境安静、舒适、空气新鲜，适宜的温度，避免刺激性气体的吸入。严重呼吸困难病人应尽量减少活动和不必要的谈话，以减少耗氧量。

2．调整体位 采取半卧位或端坐位，必要时设置跨床小桌，以便病人伏桌休息，减轻呼吸困难。

3．遵医嘱正确氧疗 氧疗是纠正缺氧，缓解呼吸困难的最有效的治疗手段。它能提高动脉血氧分压（PaO2），减轻组织损伤，恢复脏器功能，提高机体运动的耐受力。临床上根据病人病情和血气分析结果采取不同的给氧方法和给氧浓度。

（1）一般缺氧而无二氧化碳潴留者（PaO250～60mmHg）（1mmHg=0.133kPa），可用一般流量（2～4L/min）、浓度（29%～37%）给氧。

（2）严重缺氧而无二氧化碳潴留者（PaO240～50mmHg），可用面罩短时间、间歇高流量（4～6L/min）、高浓度（45%～53%）给氧。

（3）缺氧而有二氧化碳潴留者（PaO2＜60mmHg, PaO2＞50mmHg），可用鼻导管或鼻塞法持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）给氧，以防止缺氧纠正过快，削弱呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。

4．氧疗效果监测 吸氧后神志转清、呼吸困难缓解、呼吸频率减慢、呼吸节律正常、血压上升、心率正常、心律规则、发绀减轻、皮肤转暖、尿量增加，提示氧疗有效。若呼吸过缓、意识障碍加重，提示可能有二氧化碳潴留，应给予增加肺通气量的相应措施。

5．氧疗期间注意事项 氧疗实施过程中应加强监护，密切观察疗效，及时调整吸氧浓度及流量，防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉。注意保持吸入氧气的湿化和温化，防止干燥的氧气对呼吸道刺激以至气道黏液栓的形成。输送氧气的面罩、导管等应定时更换消毒，防止交叉感染。注意防火和安全，以防事故发生。

6．遵医嘱用药、辅助呼吸 根据呼吸困难情况，遵医嘱给予呼吸兴奋剂、支气管扩张剂等药物，以减轻呼吸困难程度。重度呼吸困难者可通过面罩加压吸氧、气管插管、气管切开、使用呼吸机等措施辅助呼吸。

7．保持口腔卫生及呼吸道通畅 张口呼吸者应每日口腔护理3次以上，并用单层湿纱布遮盖口腔，根据需要补充因张口呼吸所丧失的水分。

8．促进睡眠

（1）鼓励病人说出影响睡眠的因素。若因呼吸困难直接影响睡眠，应采取有效的措施缓解呼吸困难，如指导缓慢深呼吸，必要时按医嘱给药，以解除支气管的痉挛，减轻呼吸困难。若焦虑而导致失眠者，应帮助病人认识不良心理因素对机体的危害，不仅会影响睡眠而且还会导致机体抵抗力下降、食欲减退等而加重病情。应认真做好病人的心理疏导工作，减轻焦虑，有利病人休息和睡眠。

（2）与病人一起探讨并提供有助于睡眠的措施。①保证病房空气清新，保持周围环境安静，避免大声喧哗，避免光线的不良刺激。病房内温度适宜，盖被厚度合适。②根据病情需要，取舒适的体位，如病人呼吸困难无法平卧可取半坐卧位或端坐位，双肘关节下垫软枕，让病人趴在跨床小桌上，以减轻体力消耗，使病人获得休息。③教会病人使用放松技术，如听轻音乐，全身肌肉放松等。④提供促进睡眠的其他措施：如睡前喝热牛奶，温水泡脚，温水浴或背部按摩，减少睡前的活动。⑤在病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量，尽量减少病人白天的睡眠时间和次数。

（3）必要时按医嘱应用镇静、安眠剂，以帮助病人入睡，但呼吸衰竭者慎用，伴有二氧化碳潴留者在改善通气之前禁用。

9．心理护理 注意安慰病人，进行必要的解释。增加巡视病人次数，以缓解其紧张不安情绪。

（五）护理评价

1．病人呼吸困难是否减轻？

2．病人的睡眠是否改善？

3．病人活动耐力是否增加？

4．病人焦虑情绪是否减轻？情绪是否稳定？

三、咯血

咯血是指喉以下的呼吸道或肺部组织出血，血液随咳嗽动作由口腔排出称为咯血。咯血是呼吸系统疾病常见的症状之一，可为少量的痰中带血或大咯血。大咯血易引起窒息和休克，只有抢救及时，才能挽救病人生命。

（一）护理评估

1．了解病史 了解咯血开始的时间，以及何时咯血症状明显加重；了解病人有无支气管、肺、心脏、血液系统疾病，咯血多见于肺结核、肺癌、支气管扩张、肺炎、肺脓肿等疾病。询问有无便秘、情绪激动、感染等诱因。

2．身体评估 观察咯血的量、颜色、性状和血内的混有物；注意血液是否容易咯出，有无面色、脉搏、呼吸、心率、血压、尿量、神志的变化；一般每日咯血量在100ml以内为小量咯血，一次咯血量在100～300ml为中等量咯血，每日咯血量在500ml以上或1次咯血大于300ml为大量咯血。及时发现窒息先兆，当大咯血病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷气促、咯血不畅时，提示有窒息先兆。病情继续恶化，将发生窒息，表现为突然咯血减少或终止，呼吸极度困难、表情恐怖、张口瞠目，烦躁不安、双手乱抓、大汗淋漓、面色苍白或青紫、唇指发绀、大小便失禁、意识丧失等。若不及时抢救，将导致呼吸、心跳停止。

3．心理评估 病人有无烦躁不安，苦闷、焦虑，甚至恐慌等不良情绪反应。有无因惧怕出血而采取屏气动作。

4．辅助检查 血常规检查结果，可以提示有无并发感染、贫血以及出血性疾病。胸部X检查或CT检查结果，有助于确定病变的部位、范围、性质。痰液涂片、痰液脱落细胞学检查、痰液培养的结果，可以明确病因。

（二）护理诊断

1．有窒息的危险 与意识障碍、大量咯血引起气道阻塞等有关。

2．恐惧 与出血量大有关。

（三）护理目标

1．血液能顺利咯出，无窒息发生。

2．病人情绪稳定，对治疗有信心。

（四）护理措施

1．体位 协助病人取适当体位，如肺结核病人应取患侧卧位，以防止病灶向健侧扩散（图1-1-6）。非结核咯血病人应取健侧卧位或平卧位，头偏向一侧，以利于血液引流，排出。

2．饮食、排便护理 大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量温凉流质饮食。避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。保持排便通畅，必要时使用缓泻剂，以免用力排便诱发咯血。

3．心理护理 情绪波动使交感神经兴奋，可以诱发或加重咯血。多进行解释、安慰，消除病人紧张情绪，在咯血护理中尤为重要。

4．指导休息 指导病人卧床休息，避免不必要的交谈，减少肺部活动度。

5．清洁舒适 及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，以免口腔异味刺激，引起再度咯血。及时更换或遮盖血迹斑斑的衣被，减少不良刺激。结核病人、乙肝表面抗原阳性病人咯出的血液要经过含有效氯（2000mg/L）的消毒液处理后再倾倒。

6．大咯血护理

（1）绝对卧床休息 减少翻动和搬运。

（2）保持呼吸道通畅 嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。给予高浓度氧气吸入。

（3）窒息抢救护理 大咯血有窒息征兆或窒息时立即取头低足高45°俯卧位，轻拍背部，嘱病人尽量将气管内存留的积血咯出；必要时用粗管吸出血块；也可以直接刺激咽喉，咳出血块；用手指裹上纱布清除口、咽、喉、鼻部血块；或行气管插管，或在气管镜直视下吸取血块；告诉病人不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，加重窒息；做好气管切开的准备与配合工作。

（4）应用垂体后叶素（血管加压素）立即建立两条静脉通道，先选用垂体后叶素5～10U加入5%葡萄糖溶液40ml中，15～20min内缓慢静脉注射，然后将一条静脉专门用于垂体后叶素10～20U加入5%葡萄糖溶液250ml缓慢静脉滴注。垂体后叶素通过收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血，但它还能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故冠心病、高血压病人及孕妇忌用。在严密监护下使用垂体后叶素，密切观察有无恶心、腹痛、便意、面色苍白、血压升高、心悸、心律失常、心绞痛、心肌梗死等不良情况发生。

（5）镇静止咳 守护并安慰病人，消除其紧张情绪，使之有安全感。对极度紧张、咳嗽剧烈者，可遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂，如地西泮5～10mg肌肉注射或10%水合氯醛溶液10～15ml保留灌肠。大咯血伴剧烈咳嗽时可使用可卡因。

（6）观察 观察咯血的量、颜色、性质及出血速度，观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识状态等方面变化情况。观察有无窒息征象，发现窒息立即抢救。

（7）其他处理 若咯血量过多，尽快配血、输血。可少量多次地给病人输新鲜血，但不宜快速输血，以免增加肺内血管压力，加重出血。不宜用库存血，因其血小板破坏较多，凝血因子相对较少，不利于止血。大量咯血不止者，还可经纤维支气管镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血措施。必要时行肺切除术。

7．预防窒息

（1）咯血时注意观察病情变化 准确记录咯血量，定时监测呼吸、血压、脉搏、心律、瞳孔、意识状态以及双肺呼吸音等方面的情况，并详细记录。及时发现窒息先兆，迅速处理。

（2）安慰病人 使其身心放松，防止喉头痉挛和屏气。

（3）慎用镇静剂、镇咳剂 禁用吗啡、哌替啶。年老体弱、肺功能不全者要慎用镇静剂及强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。

（4）保持呼吸道通畅 鼓励病人轻轻把血、痰咳出，必要时予以氧气吸入。备好吸引器、气管插管包和气管切开包等急救用品，以便及时解除呼吸道阻塞。

（五）护理评价

1．病人咯血是否顺畅？呼吸是否平稳？有无窒息发生？

2．病人是否得到有效的心理支持？情绪是否稳定？

四、胸痛

胸痛是胸腔内脏器或胸壁组织病变累及壁层胸膜时引起的胸部的疼痛。常见于肺炎、肺结核、肺脓肿、气胸、肺癌、胸膜炎等。胸痛还可见于心血管疾病、纵隔或食管病变、肋间神经痛、其他脏器病变引起的放射性疼痛。胸痛可呈隐痛、钝痛、刺痛、灼痛、刀割样痛或压榨样疼痛。胸痛伴高热，可考虑肺炎，自发性气胸可在屏气或剧烈咳嗽时或之后突然发生剧烈胸痛，伴有气急或发绀。肺癌侵及壁层胸膜或肋骨，可出现隐痛，进行性加剧，甚至刀割样痛。胸膜炎呈患侧疼痛，呼吸、咳嗽时疼痛加剧，屏气时减轻。肋间神经痛常沿肋间神经呈带状分布，可出现灼痛或触电样疼痛。

（一）护理评估

1．了解病史 病人有无胸壁皮肤、肌肉、骨骼、肋间神经的炎症、外伤；有无胸腔内脏器的炎症、缺血、肿瘤；有无心脏神经官能症、神经根痛或其他脏器病变所产生的放射性牵涉痛等。病人目前使用了哪些解热镇痛药、抗炎药，有没有用过中枢性镇痛药，用药后有无不良反应，胸痛是否改善。

2．身体评估 询问胸痛部位，一般疼痛部位常为病变所在的部位，但应注意有牵涉性疼痛，如胸骨后或心前区疼痛，可能是心绞痛或心肌梗死；了解胸痛范围、性质、程度、开始时间、持续时间以及何时症状最明显；了解影响胸痛加重、缓解的因素。了解胸痛是否伴有发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、休克等表现。观察病人是否处于强迫体位及强迫体位与胸痛的关系。

3．心理评估 病人有无烦躁、焦虑、失眠等不良情绪反应。

4．辅助检查 查看血常规检查结果，有无白细胞变化，以助于判断有无并发感染；查看胸部X线检查或CT检查结果，以助于确定病变在胸腔还是腹腔及病变范围、性质；查看心电图检查结果，以助于确定胸痛是否由心脏疾病引起；查看浆膜腔穿刺液化验结果，以助于疾病诊断。

（二）护理诊断

1．疼痛 与胸壁病变、胸腔内脏器疾病有关。

2．焦虑 与担心疾病预后有关。

（三）护理目标

1．病人疼痛减轻或消失。

2．焦虑减轻，病人情绪稳定。

（四）护理措施

1．休息与体位 创造良好的休息环境，保证病人安静休息。协助病人采取舒适的体位如半卧位、坐位，以防止疼痛加重。胸膜炎病人取患侧卧位，以减少局部胸壁与肺的活动，缓解疼痛。对强迫体位者，间断用海绵圈将受压骨突处悬空，防止压疮。

2．解除病人不安情绪 及时向病人说明胸痛的原因及护理措施，同情、关心、安慰病人，经常巡视病人，取得病人信任，使病人保持稳定情绪，积极配合治疗。

3．缓解疼痛

（1）限制呼吸幅度 胸膜炎、肺炎病人可在呼气末用15cm宽的胶布粘贴患侧，胶布粘贴的长度前方超过前正中线，后方超过后正中线，以减小患侧的呼吸幅度，减轻疼痛。

（2）分散病人注意力 如与病友聊天、读书、听音乐、看电视等。

（3）局部热敷或冷敷。

（4）肋间神经封闭。

（5）按医嘱适当使用镇痛剂或镇静剂。

（五）护理评价

1．病人胸痛是否减轻？

2．病人情绪是否稳定，配合治疗？

小结

呼吸系统疾病常见的症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、肺源性呼吸困难。咳嗽、咳痰的主要护理措施是促进痰液有效排出；咯血的主要护理措施是保持呼吸道通畅，预防窒息；胸痛的主要护理措施是缓解疼痛；肺源性呼吸困难的主要护理措施是正确给氧。

（万晓燕）