第28章 中西医结合护理常规(26)
【临床表现】
取决于瓣口狭窄的程度和活动程度。
1.症状
（1）病人表现为气促、咳嗽、咯血和发绀等。瓣口狭窄面积在2.5cm²左右者，静息时不出现症状；当瓣口面积小于1.5cm²时，病人即可出现症状。气促通常出现在活动时，其轻重程度与活动量大小密切相关；剧烈体力活动、情绪激动、呼吸道感染、妊娠、房颤等均可诱发阵发性气促、端坐呼吸或急性肺水肿。咳嗽。
（2）多见于活动、夜间入睡后或肺瘀血加重时。10%～20%的病人出现咯血。常有心悸、乏力、心前区闷痛等表现。
2.体征
（1）二尖瓣面容：面颊和口唇轻度发绀。
（2）并发房颤者，脉律不齐；右心室肥大者，心前区可扪及收缩期抬举样搏动；多数病人在心尖部能扪及舒张期震颤。心尖部可闻及第一心音亢进和舒张中期隆隆样杂音；在胸骨左缘第3、第4肋间常可闻及二尖瓣开瓣音；肺动脉瓣区第二心音增强，轻度分裂；重度肺动脉高压伴动脉功能性关闭不全者，可闻及胸骨左缘第2、第3或第4肋间舒张早起高音调吹风样杂音，呼气未减弱，而吸气未增强。
（3）右心衰竭者可表现为肝大、腹水、颈静脉怒张和踝部水肿等。
【诊断】
（1）心电图检查：轻度狭窄者心电图正常；中度以上狭窄者表现为电轴右偏、P波增宽、呈双峰或电压增高；肺动脉高压者可出现右束支传导阻滞或右心室肥大；病程长者常示房颤。
（2）X线检查
1）胸部X线检查：轻度狭窄者无明显异常，而中度、重度狭窄者可见到左心房扩大。肺间质性水肿者表现为肺野下部的横向线条状阴影，称之为Kerley线。长期肺淤血者可出现致密的粟粒形或网形阴影，是肺组织含铁血黄素沉着所致。
2）食管吞钡检查：可见左房向后压迫食管，心影右缘出现左右心房重叠的双心房阴影，以及二尖瓣型心特征，即主动脉结缩小，肺动脉段隆出，左心房隆起，肺门区血管影纹增粗。
（3）超声心动图检查
1）M型超声心动图：表现为瓣叶活动受限，大瓣正常活动波形消失，代之以城墙垛样的长方波，大瓣与小瓣呈同向活动；左心房前后径增大。
2）二维或切面超声心动图：可直接显示二尖瓣瓣叶增厚和变形、活动异常、瓣口狭窄、左心房增大。还可判断左心房内有无血栓、瓣膜有无钙化，并估算肺动脉压力增高的程度，排除左心房黏液瘤等情况。
【常见并发症】
（1）术后出血：若术后3～4小时内，心包、纵隔引流液呈鲜红色，量＞100ml/h，或有较多血细胞凝集块，伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现，提示有活动性出血的可能，应立即通知医师处理。
（2）感染：遵医嘱应用抗菌药物预防感染。
（3）脑功能障碍：术后密切观察病人的意识、瞳孔、运动和感觉有无异常，若出现神志不清、烦躁和定位体征，提示脑功能障碍的可能，应及时通知医师处理。
【治疗原则】
（1）非手术治疗：无症状或心功能Ⅰ级者，不主张手术。应避免剧烈体力活动，注意休息、控制钠盐摄入和预防感染等，定期（6～12个月）复查；呼吸困难者应减少体力劳动，限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。
（2）手术治疗：心功能Ⅱ级以上者均宜手术治疗。重度狭窄伴心衰、房颤者，术前应给予强心、利尿纠正电解质失衡等措施，待全身情况和心功能改善后再进行手术。常用手术方法如下。
1）经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界扩张分离术：适用于隔膜型二尖瓣狭窄，尤其是瓣叶活动好、无钙化、心尖部第一心音较脆，有开瓣音、无房颤以及左心房内无血栓者。
2）闭式二尖瓣交界分离术：适用于单纯性二尖瓣狭窄，估计瓣膜无或少有钙化，发生房颤不到半年，无血栓形成者。但约10%的病人在术后5年内因再度发生狭窄而需再次手术，故该手术目前已很少采用。
3）直视分离术：需在体外循环下进行。若瓣膜重度纤维化、硬化、挛缩或钙化，病变严重，则需切除瓣膜，行人工瓣膜二尖瓣替换术。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）评估患者局部和全身症状以及既往病史和生活史。
（3）观察患者意识、呼吸、生命体征及神经系体征变化。
（4）了解病人家庭情况。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室环境干净、舒适、整洁、安静、温湿度适宜。
（3）改善缺氧和促进有效呼吸。
1）休息：减少活动量。
2）吸氧：气促和呼吸困难者，提供吸氧，以改善缺氧情况。
3）加强呼吸道护理：术后定时协助病人翻身、拍背，指导其咳嗽咳痰；对留有气管插管的病人，及时吸痰和湿化气道，以保持气道通畅。
（4）维持有效血容量和改善心功能。
1）密切观察血压、心率、尿量、外周循环和中心静脉压的变化，注意有无血容量不足的表现，一旦发生及时补足。
2）控制心率失常：根据医嘱，提供控制心率失常的药物。
【健康教育】
（1）饮食结构合理，指导患者培养规律的排便习惯。
（2）根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，注意防寒保暖，避免呼吸道感染。
（3）家属应监测儿童症状：有无气促、发绀、呼吸困难、尿量减少、若发生任何异常情况，应及时就诊。
（4）服用洋地黄类强心药的病人应学会测脉搏。用利尿剂的应测量尿量。
第六节 二尖瓣关闭不全
【概述】
指二尖瓣瓣膜受损害＼瓣膜结构和功能异常导致的瓣口关闭不全。
【病因和病机】
主要由于风湿性炎症累及二尖瓣所致，半数以上的二尖瓣关闭不全病人常合并二尖瓣狭窄，病因包括：
（1）风湿热所致的心脏瓣膜病。
（2）感染性心内膜炎所致二尖瓣叶赘生物或穿孔。
（3）各种原因所致的腱索断裂＼乳头肌功能不全或二尖瓣脱垂等。
【临床表现】
病变轻，心脏功能代偿良好者可无明显症状；但病人一旦出现临床症状，病情可在短时间内迅速恶化。
1.症状
（1）气促：病变重、病程长者出现心悸、乏力和劳累后气促等。
（2）急性肺水肿和咯血：此症状的发生率明显低于二尖瓣狭窄者。
2.体征
（1）心尖冲动增强，且向左下移位。
（2）心尖部可闻及全收缩期杂音，向左侧腋中线传导；肺动脉瓣区第二音亢进，第一音减弱或消失。
（3）晚期病人出现右心衰竭体征，如肝大和腹水等。
【诊断】
（1）心电图检查轻者可正常，重者出现电轴左偏、二尖瓣型P波、左心室肥大和劳损。
（2）X线检查：胸部X线检查示左心房和左心室均明显扩大，钡餐X线检查可见食管受压向后移位。
（3）超声心动图检查：M型检查显示二尖瓣大瓣曲线呈现双峰或单峰型，上升和下降速率均增快。左心室和左心房前后径明显增大，左心房后壁出现明显凹陷波。合并狭窄可呈现城墙垛样长方波。二维或切面超声心动图可直接显示心脏收缩时二尖瓣口不能完全闭合。多普勒超声显示舒张期血流湍流，可估计关闭不全的轻重程度。
（4）心导管检查：右心导管检查可显示肺动脉和肺毛细血管压力增高，心排血指数降低。
（5）左心室造影：向左心室内注入造影剂，心脏收缩时可见造影剂反流入左心房，严重关闭不全者造影剂反流量多，但左心室排血指数降低。
【常见并发症】
（1）呼吸道感染：长期肺淤血易导致肺部感染，可进一步加重或诱发心力衰竭。
（2）心力衰竭：是常见并发症和致死主要原因。
（3）心房颤动：常见于慢性重度二尖瓣关闭不全患者，出现较晚。
（4）感染性心内膜炎。
（5）栓塞：由于附壁血栓脱落而致，脑栓塞最为多见。
【治疗原则】
（1）非手术治疗：主要为药物强心、利尿、纠正水电解质失衡和心律失常，改善心功能和全身状况，可给予洋地黄制剂、血管扩张剂和利尿剂等。
（2）手术治疗：症状明显、心功能受影响、心脏扩大者均应及时在体外循环下实施直视手术。
1）二尖瓣修复成形术：适用于瓣膜病变轻、活动度较好者，即利用病人自身组织和部分人工代用品修复二尖瓣，以恢复其功能。
2）二尖瓣替换术：适用于二尖瓣损伤严重、不宜实施修复成形术者。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）监测心电图，判断心律失常的类型。
（3）有无排出量减少的症状。
（4）二便及有无虚症征象。
（5）中医临床辨证，舌象，脉象及情志状态。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）病室保持清洁，安静，光线柔和，室内空气流通，温湿度适宜。病情较重时减少探视。
（3）病人平卧位或半卧位，衣着应宽松，盖被不要太厚重，重病人床边应加床档。
（4）给予低盐，低脂，低热量，高蛋白，高维生素，清淡易消化，避免产气食物，可适当增加新鲜水果，蔬菜的摄入量。忌辛辣，烟酒，咖啡等食品。
（5）遵医嘱给予氧气吸入。
（6）保持大便通畅，指导病人正确排便。
（7）严密观察病情，注意心力衰竭的临床表现。监测心率，心律，血压，血氧饱和度，电解质的变化及酸碱平衡。
（8）遵医嘱给予纠正心功能不全的药物，注意观察和预防药物的副作用。
（9）做好心理护理，保持稳定的情绪，减轻焦虑。
【健康教育】
（1）向病人或家属讲解疾病的相关知识。
（2）保持心情愉快，避免不良刺激。
（3）饮食清淡，禁肥甘味厚。饮食有节，进食勿过饱。
（4）保持大便通畅。
（5）季节变化及时增减衣服，避免感染。
（6）积极治疗原发疾病，坚持遵医嘱服药。
第七节 主动脉瓣狭窄
【概述】
是由于先天性瓣叶发育畸形或者风湿性病变侵害主动脉瓣致瓣叶增厚粘连，瓣口狭窄。
【病因和病机】
主动脉瓣是心脏瓣膜中功能最重要的阀门，它是心脏搏出血液通往全身的闸门，因此其在人体中发挥重要的功能，一旦主动脉瓣出现狭窄，心脏搏出血液受阻，一则心脏需要用更大的力量，二则心脏搏出的血液量减少，因此会引起全身器官供血不足，其表现为头晕、眼花、乏力、胸痛等症状，严重的甚至引起突发性晕厥、猝死等。
【临床表现】
（1）症状：轻度狭窄者无明显的症状。中度和重度狭窄者可有乏力、眩晕或昏厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等症状，还可并发细菌性心内膜炎或猝死。
（2）体征：胸骨右缘第2肋间能扪及收缩期震颤。主动脉瓣区可闻及粗糙喷射性收缩期杂音，向颈部传导，主动脉瓣区第二音延迟并减弱。重度狭窄者脉搏细小、血压偏低、脉压小。
【诊断】
（1）心电图检查：示电轴左偏，左心室肥大、劳损，T波倒置，部分人可出现左束支传导阻滞、房室传导阻滞或房颤。
（2）胸部X线检查：早期心影无改变，后期呈现左心室增大，心脏左缘向左向下延长，升主动脉显示狭窄后扩大。
（3）超声心动图：M型检查显示主动脉瓣叶开放、振幅减小，瓣叶曲线增宽，舒张期可呈多线；二维或切面超声图像显示主动脉瓣增厚、变形或钙化，活动度减小和瓣口缩小等。
（4）心导管检查
1）左心导管检查可测定左心室和主动脉之间的收缩压力阶差，明确狭窄程度。
2）选择性左心室造影可明确狭窄的瓣口、左心室腔大小以及是否伴有二尖瓣关闭不全。
【常见并发症】
（1）心律失常：10%可发生心房颤动，致左心房压升高和心排血量明显减少，导致严重的低血压、晕厥或肺水肿。主动脉瓣钙化侵及传导系统可致房室传导阻滞；左心室肥厚、心内膜下心肌缺血或冠状动脉栓塞可致室性心律失常。
（2）心脏性猝死：一般发生于先前有症状者，无症状者发生猝死少见。
（3）感染性心内膜炎：不常见，年轻人的较轻瓣膜畸形较老年人的钙化性瓣膜狭窄发生感染性心内膜炎的危险性大。
（4）体循环栓塞：栓子为来自钙化性狭窄瓣膜的钙质或增厚的二尖瓣上的微血栓。
（5）心力衰竭：多为左心衰竭。
【治疗原则】
临床上呈现心绞痛，昏厥或心力衰竭者，一旦出现症状，病情往往迅速恶化，在2～3年内有较高的猝死发生率，故应争取尽早施行手术，切除病变的瓣膜，进行人工瓣膜主动脉瓣膜替换术。经心尖或经皮支架瓣膜植入术在近年得到应用，但仅在不适合手术的病人才考虑选用。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）呼吸频率，节律，深度，有无气促，是否使用呼吸机。
（3）有无异常心音。
（4）焦虑的程度及其正常的应对机制。
（5）皮肤的颜色，温度，湿度，心率，心律。
（6）舌脉象及精神状态。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持空气清新，环境安静，整洁。
（3）给予清淡易消化，低热量，高蛋白流质饮食，少食多餐。
（4）限制病人活动量，注意观察心率和血压情况，防止心绞痛或晕厥。
（5）呼吸道管理
1）保持人工气道通畅，定时叩背，及时吸痰，注意无菌操作。
2）观察气管插管深度和双肺呼吸音：固定气管插管，测量气管插管距门齿的距离并做好标记，防止其滑进或脱出；若双侧呼吸音强弱不等，常见原因是气管插管过深进入一侧支气管、痰多、肺不张等，应通知医师及时查找原因及时处理。