第30章 中西医结合护理常规(28)

（3）管道护理：术后保持心包及胸腔闭式引流通畅，每隔30～60分钟挤压引流管一次，以防血凝块堵塞，并观察引流液的颜色，性质，量及波动情况，发现异常及时处理。尿量与循环状态密切相关，保持尿量每小时≥30ml，术后早期尿量偏多，有利于排出体内过多的晶体成分，对患者有利，但多尿会引起血容量不足，注意补充血容量。

（4）患肢的护理：冠状动脉搭桥术患者手术中需截部分大隐静脉，术后使用弹力绷带包扎，以防止下肢静脉栓塞，并给予抬高患肢15°～30°，以利于血液循环，还应观察末梢皮肤色泽，温度及肿胀情况，术后第2天可以间断的活动患肢，防止血栓形成。

（5）饮食的护理：术后加强营养，少食动物脂肪及高胆固醇类食品，要适量摄入一些植物蛋白食物，避免辛辣刺激性食物，多食新鲜蔬菜瓜果等，禁烟酒，避免剧烈运动或外伤引起出血，避免心脏负担过重，增加心肌耗氧而诱发心肌梗死，糖尿病患者要严密控制血糖，合理使用降糖药物，鼓励患者养成良好的饮食习惯。

【症状和证候施护】

1.心血瘀阻

（1）监护室内环境应舒适，整洁，温度适宜，合理安排休息，顺应四季的气候变化。

（2）饮食忌寒凉及油腻，多食桃仁粥、木耳汤等行气活血食品。

（3）保持大便通畅，勿用力排便，避免心阳暴脱。

（4）常用汤剂为血府逐瘀汤，宜温服。

（5）嘱病人早晚用温水（40～50℃）泡脚1次每次10～20分钟，可活血化瘀、通络止痛。

（6）保持心情舒畅，防止思则气结。

2.气阴两虚

（1）室内空气流通清新，通风良好。保证充足睡眠，注意休息，减少活动。

（2）多食参芪粥，山药粥等益气养阴之品，忌食伤胃亏肺、易生痰浊的生冷食物，少食多餐，不宜过饱。

（3）汤药常用参脉散合人参养荣汤，宜温服。

（4）密切观察脉率，脉律，发现脉结代或促脉要立即报告医师进行处理。

3.心肾阳虚

（1）注意保暖，避免冷刺激。

（2）食给予高蛋白，高热量易消化的温补之品，少食过冷，过酸及油腻食物。

（3）水肿病人要详细记录出入量。

（4）多关心体贴病人，使其精神宁静，乐观愉快，忌过分惊喜，以免诱发心绞痛。

【健康教育】

（1）向病人讲解疾病相关知识。

（2）手术健康教育

1）各种检查的必要性及注意事项。

2）训练床上大小便。

3）练习深呼吸训练，有效咳嗽咳痰，腹式呼吸。

4）介绍术后监护环境及各种仪器可能造成的干扰。

5）各种管道的重要性及可能造成的不适以及如何克服。

6）早期活动的方法及意义。

7）保持大便通畅，预防便秘。

8）戒烟酒的意义。

（3）保持心情愉快，缓解精神压力。避免情绪激动和过度劳累，如观看刺激的电视、电影节目，体育比赛，工作压力过大等。

（4）加强营养，合理饮食，进食低脂、低胆固醇、高纤维素饮食，戒烟酒。

（5）术后1年内避免重体力劳动、剧烈运动、外伤等意外情况的发生。合理安排活动与休息，运动量以不感心慌、呼吸困难为度。

（6）养成规律的排便习惯，以防便秘。

（7）遵医嘱用药，如有异常及时就医。

（8）自我监测尿量、自觉症状，定时监测血压、血糖、血脂。定期复诊。

【药膳食疗方】

（1）韭白粥：韭白30g，粳米100g。韭白洗净，粳米淘净。韭白、粳米放入锅内，加清水适量，用武火烧沸后，转用文火煮至米烂成粥。每日两次，早、晚餐食用。

（2）玉米粉粥：玉米粉50g，粳米100g。粳米洗净，玉米粉放入大碗内，加冷水调稀。粳米放入锅内，加清水适量，用武火烧沸后，转用文火煮至米九成熟，将玉米粉糊倒入，边倒边搅，继续用文火煮至玉米烂成粥。每日两次，早、晚餐食用。

（3）木耳烧豆腐：黑木耳15g，豆腐60g，葱、蒜各15g，花椒1g，辣椒3g，菜油适量。将锅烧热，下菜油，烧至六成热时，下豆腐，煮十几分钟，再下木耳翻炒，最后下辣椒、花椒、葱、蒜等调料，炒匀即成。

（4）芹菜红枣汤：芹菜根5个，红枣10个，水煎服，食枣饮汤。每日2次。

（5）山楂玉面粥：红山楂5个，去核切碎，用蜂蜜1匙调匀，加在玉米面粥中服食。每日服1～2次。

（6）海带粥：水发海带25g，与粳米同煮粥，加盐、味精、麻油适量，调味服食。每日早晨服食。

（7）菊花山楂饮：菊花、生山楂各15～20g，水煎或开水冲浸，每日1剂，代茶饮用。

（8）柠檬玉面粥：柠檬1个，切成片，用蜂蜜3匙渍透，每次5片，加入玉米面粥内服食。每日服2次。

（9）海藻黄豆汤：昆布、海藻各30g，黄豆150～200g，煮汤后加适量调味品服食，适用于冠心病并高脂血症、高血压者食用。

（10）大蒜粥：紫皮蒜30g，置沸水中煮1分钟后捞出蒜瓣，再将粳米100g煮粥，待粥煮好后，将蒜再放入粥中略煮。可早晚食用。

第十节 主动脉夹层

【概述】

主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉壁中层，顺行（或）逆行剥离形成壁间假腔，称为主动脉夹层（aortic dissection）。发生机制不明，好发危险因素为主动脉中层囊性坏死或退变，遗传性结缔组织疾病、先天性二叶主动脉瓣、动脉炎、动脉瘤、高血压、动脉粥样硬化或医源性损伤等。本病发生率为0.5～2.95/（10万人年），中老年居多，男性高于女性。

【病因】

（1）动脉粥样硬化、高血压。

（2）动脉中层囊性坏死。

（3）马方综合征。

（4）主动脉缩窄、大动脉炎。

（5）外伤及梅毒。

西方国家以高血压为主，国内多为先天性中层发育不良，如马方综合征等，但近年来动脉硬化、高血压的比例逐渐增高。

【临床表现】

急性期90%病人有前胸、后背或腹部突发性剧烈疼痛，疼痛可沿大动脉走行方向传导和转移，75%病人伴有高血压和心动过速，病人多烦躁不安、大汗淋漓，需与心绞痛、心肌梗死和肺动脉栓塞症相鉴别。

【诊断】

急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑此症。胸痛常被考虑为急性心肌梗死急性心肌梗死是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。更多，但心肌梗死时胸痛开始不甚剧烈，逐渐加重，或减轻后再加剧，不向胸部以下放射，用止痛药可收效，伴心电图特征性变化，若有休克外貌则血压常低，也不引起两侧脉搏不等，以上各点足以鉴别。

近年来各种检查方法对确立主动脉夹层有很大帮助，超声心动图、CT扫描、磁共振均可用以诊断，对考虑手术者主动脉造影仍甚必要。

【常见并发症】

（1）出血：心率增快、中心静脉压及血压下降等休克症状。

（2）神经系统并发症：昏迷、苏醒延迟、定向力障碍、抽搐、偏瘫、双下肢肌力障碍。

（3）急性肾衰竭：大多都经过少尿期、多尿期、恢复期3个阶段，少尿期：24小时内尿量少于400ml或每小时少于17ml，全身水肿、肺水肿、脑水肿、充血性心力衰竭等；高血钾、低血钠、低血钙、高血镁等；代谢性酸中毒。肌酐、尿素氮迅速升高。处理原则：利尿、碱化尿液，维持良好血流动力学状况，纠正水电解质、酸碱失衡，禁用肾毒性药物，记录每小时出入量，监测功能变化。必要时血液滤过或血液透析。

（4）血栓栓塞：栓塞远端肢体出现疼痛、麻木、皮肤颜色苍白、皮温降低等栓塞症状。心房血栓脱落时，患者可出现呼吸困难的表现，应立即查明是否有肺栓塞的出现，处理原则：严密监测，发现异常及时报告医生，遵医嘱正确使用抗凝血药物和解除血管痉挛药物，积极做好手术准备。

【治疗原则】

主动脉夹层急性期应迅速给予镇定、止痛、持续监护和支持治疗，使用药物控制血压、心率，防止夹层继续扩展和主动脉破裂。急性和亚急性期Stanford A型主动脉夹层应积极地施行手术治疗。急性Stanfoed B型主动脉夹层手术治疗的截瘫发生率和死亡率高，手术治疗与内科药物治疗的效果大致相同，应首先内科治疗，内科治疗下高血压难以控制，疼痛无法缓解，出现夹层动脉瘤或主动脉破裂征象应采用介入治疗或杂交治疗。介入治疗临床成功的标准为完全封闭破口，无明显内漏和严重并发症，假腔消失内血栓形成，较之外科手术具有创伤小、成功率高、恢复快，并发症少等优点。

【评估】

（1）按中医整体护理观念运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。

（2）全身营养状况，有无其他合并症。

（3）心理状态，对于手术相关知识的了解程度。

【一般护理】

1.术前护理

（1）焦虑、恐惧：与患者对环境陌生、担心手术效果、术后预后、术后并发症及缺乏心理准备、缺乏家庭支持有关。

（2）舒适的改变：与疼痛有关。

（3）气体交换受损：与肺部渗出增多无菌性炎症有关。

（4）活动无耐力：与心脏功能不全有关。

（5）自理能力下降：与活动受限有关。

（6）有动脉瘤破裂的危险：与高血压升高、心率快、情绪激动、便秘等有关。

（7）潜在并发症：心脏压塞、左侧胸膜腔积液、腹膜后血肿、休克、左心衰、心肌缺血、心肌梗死、周围动脉阻塞、脑供血不足、昏迷、偏瘫、截瘫、消化道出血、肾功能损害、肾性高血压等。

2.术后护理

（1）限制活动、卧床休息：主动脉夹层动脉瘤起病急、病情重、死亡率高，故入院后给予加强重症监护，绝对卧床休息。提供患者安静、舒适的环境，减少不良刺激。持续监测血压，心率和血氧饱和度。

（2）控制血压：用微量泵持续输入硝普钠，从小剂量开始逐渐增加。测量并记录血压的变化，维持血压在（100～130）/（70～80）mmHg。防止血压高增加主动脉的负担，使主动脉中层营养血管处于痉挛收缩状态。

（3）控制心率：心率快则使用美托洛尔、艾司洛尔治疗，使心率维持在60～100次/分钟，以减少每分钟对主动脉壁的冲击次数。

（4）镇痛：给予哌替啶、吗啡、地西泮、曲马朵止痛镇静，吸氧，使患者卧床休息。并注意应用止痛剂的效果。若疼痛骤然减轻，提示血肿破入血管腔。

（5）病情观察：密切监测生命体征、心电图、血氧饱和度、双下肢足背动脉搏动情况、双下肢皮肤颜色及温度，注意是否有血栓形成。患者是否出现腰疼、血尿、少尿、无尿及肌酐、尿素氮等变化情况。若出现恶心、呕吐、呕血、便血、腹痛等消化道症状，立即给予置胃管持续胃肠减压，观察引流的胃液颜色、量。

（6）避免可能的诱发因素，预防瘤体破裂，绝对卧床休息，避免各种引起腹内压和血压增高的因素发生，如屏气、用力排便、头低位、呛咳、进食过饱，给患者创造一个良好空间。使用通便药使患者排便通畅；饮食中含有足够的纤维，多食新鲜的蔬菜和水果，少量多餐；加强生活护理。

（7）心理护理：使其有充分的思想准备和信心，消除或减轻焦虑心理。嘱病人卧床休息，使其了解限制活动的意义与必要性。详细讲解降压、镇痛、保持大便通畅的重要性。解释手术的必要性、手术方式、注意事项及术后可能出现的并发症。

【健康教育】

（1）饮食：饮食规律，少食多餐，进食优质高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂易消化食物。忌刺激性食物、忌易胀气食物、忌烟酒。

（2）活动：根据自我感觉逐渐增加活动量，以活动后无心累气紧，自我感觉良好为度。术后6～8周不拉、不提重物，从而使胸骨有足够的时间愈合。术后3个月内避免剧烈活动或重体力劳动。

（3）用药指导人造血管置换患者需进行针对性短期抗凝3个月，主动脉瓣替换患者为防止血栓栓塞，需终身抗凝。告知患者药物药名、剂量、浓度、用药时间、药理作用及不良反应。注意有无出血时间倾向、监测PT、APTT、INP值随时调整华法林剂量。

（4）复查：定期门诊复查。复查内容包括查体、心脏彩超、CT和PT、APTT、INP值。

（5）其他：保持良好心态，情绪稳定，劳逸结合保持稳定的血压、保持大小便通畅。

【食疗】

（1）多吃燕麦，经常食用燕麦可改善神经的总体状况。切碎的燕麦草在温水中冲泡2分钟并过滤后就是一种补品，一天喝1～4g，若要减轻皮肤瘙痒，用细棉布包燕麦片挂在喷头下，用冲过燕麦片的水洗澡。

（2）药草茶：一杯沸水冲人2茶匙贯叶连翘，并浸泡10分钟可用于止痛，一天应喝3次。

第十五章 腹外疝

第一节 腹股沟疝

【概述】

腹股沟疝是指发生在腹股沟区的腹外疝，即腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致，又名疝气。《内经》认为肝经和任脉是疝气受病的主要脏腑经脉，多因肝郁气滞，或寒邪、湿热、瘀血凝聚，或气虚下陷所致。

【病因和病机】

（1）腹壁强度降低：导致腹壁强度降低的因素主要有腹股沟管、股管、脐管、腹白线等部位的强度降低，此外，手术后切口愈合不良、腹壁外伤及感染、腹壁神经损伤、老人、久病、肥胖等因素所致肌萎缩也常是导致腹壁强度降低的原因。