第9章 中西医结合护理常规(7)
它的主要特点为：①伤口内有脑组织碎块或脑脊液流出；②颅内有异物留存，包括帽片、头发、皮肤、颅骨碎片、枪弹或弹片，其他致伤凶器等。按致伤物的不同分为：非火器伤与火器伤。两者均易造成颅内感染和出血、急性脑水肿、颅内压增高及较晚发生的癫痫等。虽然它们的损伤机制、病理改变均有不同，但治疗原则都为尽早作清创手术，关闭颅腔，变开放伤为闭合伤。
非火器性颅脑开放伤是指由锐器或钝器严重打击造成的开放性颅脑损伤。常见的锐器为刀、斧、锥、剪、钉或匕首。火器性颅脑损伤在战时常见，平时亦有发生，仅次于四肢伤，但死亡率居首位。损伤后的脑组织功能障碍，颅内血肿，合并伤及继发的颅内感染是死亡的主要原因。
【病因和病机】
非火器性颅脑开放伤致伤物可分为两类。一类是锐器，如刀、斧、钉、锥、针等；另一类为钝器，如铁棍、石块、树枝等。①锐器前端尖锐锋利，容易切过或穿透头皮、颅骨和脑膜，进入脑组织。有尖端的锐器常引起穿刺伤，伤口形态与致伤物的横截面相似。②钝器的致伤机制可因致伤物的种类而不同，如铁棍、树枝等穿入颅内，脑损伤情况类似锐器伤；而石块等击中头部造成的开放伤，其损伤机制则类似闭合性颅脑损伤中的加速伤。
火器伤所致的开放性颅脑损伤的致伤物以枪弹和弹片多见。致伤物由颅骨或颜面射入，停留于颅腔内成为非贯通伤（盲管伤）；致伤物贯通颅腔，有入口和出口，入口脑组织内有许多碎骨片，出口骨缺损较大称为贯通伤；致伤物与颅骨和脑呈切线性擦过，脑内无致伤物称为切线。现代枪弹速度快，穿透力强，易造成贯通伤；弹片不规则，穿透力弱，易造成非贯通伤。
【临床表现】
（1）头部伤口：非火器所致的开放性颅脑损伤，伤口往往掺杂有大量异物如头发、布片、泥沙和碎骨片等，有脑脊液和脑组织从伤口溢出，或脑组织由硬脑膜和颅骨缺损处向外膨出。火器所致开放性脑损伤可见弹片或弹头所形成的伤道。
（2）脑损伤症状：与闭合性脑损伤区别不大，病人出现意识障碍、生命体征改变。伤及皮质功能区或其邻近部位时，局灶症状和体征明显，如瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲等。外伤性癫痫发生率较高。
（3）颅内压增高与脑疝：开放性脑损伤在一定程度上缓和了颅内压增高，但大部分并存在凹陷性骨折，骨折片镶嵌重叠和硬脑膜裂口较小时，仍然会出现明显颅内压增高甚至脑疝。
（4）失血性休克：伤口大量出血者，可出现休克征象。
【诊断】
开放伤的诊断比较容易，根据受伤情况，体检可作出判断。但对于颅骨骨折、脑组织损伤、颅内异物的诊断还需依靠X线和CT检查。
（1）一般摄颅骨正位和侧位X线平片，必要时摄切线位片，可以了解颅骨骨折的类型和范围，明确异物的种类、数目、大小和位置，颅内是否有骨碎片。如有异物嵌顿入颅腔内，可根据其进人的深度和位置，推测可能损伤的结构，作为手术的参考。
（2）CT可以确定脑损伤的部位和范围及是否继发颅内血肿、脑水肿或脑肿胀，对存留的骨折片或异物作出精确的定位。
【常见并发症】
（1）外伤性颈内动脉海绵窦瘘：典型症状为搏动性突眼，眼球运动障碍，球结膜充血水肿。
（2）外伤性动脉性鼻出血：颅底骨折伤及颈内动脉，蝶腭动脉或筛动脉可引起难以制止的动脉性鼻出血。
（3）脑膨出：一般可分早期脑膨出（1周内）和晚期脑膨出（1周以上）。
（4）脑脓肿：是脑穿透伤常见并发症和后期死亡原因之一。早期彻底清创是预防脓肿发生的关键措施。
（5）外伤性癫痫：多见于颅脑穿透伤后，任何时期均可发生，但以伤后3～6个月发病率最高。早期发作与脑挫伤，脑水肿，血肿及凹陷骨折有关。晚期发作多因脑脓肿，脑疤痕和脑萎缩等引起。临床以局限性发作为主，亦可呈大发作。
（6）颅骨缺损：开放性颅脑伤清创术后可遗留有颅骨缺损。一般伤口愈合后3个月可修补，感染过的伤口需延至伤后半年以上。
（7）颅脑伤后综合征：颅脑伤后，不少病人可留有某些神经方面或精神方面障碍的表现统称为颅脑损伤综合征。病人主诉经常有头晕，头痛，恶心，厌食，疲劳，易激动，耳鸣，多汗，心悸，记忆力减退，精神萎靡，失眠，性功能减退，月经失调等。症状时轻时重，与精神情绪状态有一定关系，病人主诉常多于神经系统阳性体征。
【治疗原则】
（1）现场紧急救治：积极抢救病人生命：①保持呼吸道通畅。②保持循环稳定，积极防治休克。③妥善保护伤口或膨出脑组织。
（2）争取在6～8小时内施行清创术，在无明显污染并应用抗生素的前提下，早期清创的时限可延长到72小时。彻底清除异物，硬脑膜应严密缝合，如有困难，可取自体帽状腱膜或颞肌筋膜修补。
（3）积极预防感染：应用抗生素及TAT预防感染。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）评估创伤局部情况：伤口的部位、大小、数日、性质。伤口是否整齐或参差不齐，是否存在静脉窦破裂引起大量出血，穿通路径是否横过重要结构，有无脑脊液外漏。有无头发、泥沙及其他污物，有无骨折片外露，有无致伤物嵌顿于骨折处或颅内。
（3）意识评估：评估有无意识障碍及其程度、持续时间。如病人受伤当时无昏迷随后转入昏迷，或意识障碍呈进行性加重，在急性期可能为血肿或脑肿胀，慢性期可能为脓肿。
（4）评估生命体征：生命体征是否平稳，重伤者多数伤后立即出现呼吸、脉搏、血压的变化，大量失血可导致休克发生。
（5）颅内压评估：评估有无头痛、忍心、呕吐及脑膨出等颅内压增高症状，早期常因颅内血肿、急性脑水肿和脑内感染引起，晚期主要由于脑脓肿所致。
（6）评估颅内感染情况：观察有无头痛、呕吐、颈项强立、高热及脉速等颅内感染的毒性反应。
（7）脑损伤症状评估：评估脑有无偏瘫、失语、偏身感觉障碍及视野缺损等症状，当损伤位于脑功能区累及脑神经时，可引起不同程度的脑神经损害。
【一般护理】
1.术前护理
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室环境干净、舒适、整洁、安静、温湿度适宜。
（3）饮食护理：急行手术者应即刻禁饮禁食，择期手术者术前8小时禁食禁饮。
（4）病情观察：严密观察病人意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病证等，结合其他临床表现评估颅内血肿或脑水肿的进展情况。
（5）完善术前准备：交叉配血或自体采血，进行抗生素皮试，备术中术后用药。遵医嘱术前用药，带入术中用药。剃头、备皮、剪指甲、更换清洁病员服。
（6）心理护理：针对个体情况进行针对性心理护理，对清醒患者解释手术的必要性、手术方式、注意事项、教会患者自我放松的方法。
2.术后护理
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）体位：全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧；全麻清醒后手术当日取半靠卧位，床头抬高15°～30°。烦躁患者床旁加床档，适当约束防止患者受伤。
（3）饮食护理：术后6小时内禁食禁饮，恢复期多食高蛋白食物。
（4）术后送ICU病房严密观察病情变化，如有异常及时报告医师处理。
（5）保持呼吸道通畅，充分给养。防止肺部感染，定时翻身，叩背，吸痰。
（6）继续实施降低颅内压措施，遵医嘱及时应用抗癫痫药，做好安全护理，防止发作时受伤。
（7）做好创口及引流管的护理，注意有无颅内再出血和感染迹象。
（8）加强基础护理。
3.急救护理
（1）紧急救治：首先争分夺秒地抢救心跳呼吸骤停、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情。无外出血表现而有休克征象者，应查明有无头部以外部位损伤，如合并内脏破裂等，并及时补充血容量。
（2）保持呼吸道通畅：及时清除口、鼻腔分泌物。禁用吗啡止痛，以防抑制呼吸。
（3）伤口处理：有脑组织从伤口膨出时，外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压。对插入颅腔的致伤物不可贸然撼动或拔出，以免引起颅内大出血。遵医嘱使用抗生素和TAT。
（4）病情观察：密切观察病情变化，及时发现和处理并发症。如病人意识障碍进行性加重，出现喷射性呕吐、瞳孔散大，应警惕脑疝可能。
【健康教育】
（1）向病人讲解疾病的相关知识。
（2）加强营养，进食高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素的饮食。发热时多饮水。
（3）神经功能缺损者应继续坚持功能锻炼，进行辅助治疗（高压氧、针灸、理疗、按摩、中医药、助听器等）。
（4）避免搔抓伤口，可用75%乙醇消毒伤口周围，待伤口痊愈后方可洗头。颅骨缺损者注意保护骨窗局部，外出戴防护帽，尽量少去公共场所。
（5）指导患者3～6个月门诊复查，如出现原有症状加重、头痛、呕吐、抽搐、不明原因发热、手术部位发红、积液、渗液等应及时就诊。一般术后半年可行颅骨修补。
第四章 颅内和椎管内肿瘤
第一节 颅内肿瘤
【概述】
颅内肿瘤（intracranial tumors）又称脑瘤，包括原发性和继发性两大类。原发性颅内肿瘤发生于脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管及残余胚胎组织等；继发性肿瘤是身体其他部位恶性肿瘤转移到颅内的肿瘤。常见的类型有：神经胶质瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、听神经瘤、颅咽管瘤、转移性瘤。可发生于任何年龄，以20～50岁为多见。
（1）神经胶质瘤：来源于神经上皮，是颅内最常见的恶性肿瘤，约占颅内肿瘤40%～50%。其中，多形性胶质母细胞瘤恶性程度最高，病情进展快，对放、化疗均不敏感；髓母细胞瘤也为高度恶性，好发于2～10岁儿童，多位于后颅窝中线部位，因阻塞第四脑室及导水管而引发脑积水，对放射治疗敏感；少突胶质细胞瘤占胶质瘤7%，生长较慢，分界较清，可手术切除，但术后易复发，需术后放疗及化疗；室管膜瘤约占12%，肿瘤与周围脑组织分界尚清楚，有种植性转移倾向，术后需放疗和化疗；星形细胞瘤是胶质瘤中最常见的，约占40%，恶性程度较低，生长缓慢，呈实质性者与周围组织分界不清，常不能彻底切除，术后易复发，囊性者常分界清楚，若切除彻底可望根治。
（2）脑膜瘤：约占颅内肿瘤20%，良性居多，生长缓慢，多位于大脑半球矢状窦旁，邻近的颅骨有增生或被侵蚀的迹象。脑膜瘤有完整的包膜，彻底切除可预防复发。
（3）垂体腺瘤：来源于腺垂体的良性肿瘤。按细胞的分泌功能可分为催乳素腺瘤（PRL瘤）、生长激素腺瘤（GH瘤）、促肾上腺皮质激素腺瘤（ACTH瘤）及混合性腺瘤。PRL瘤主要表现为女性闭经、泌乳、不育等；男性性欲减退、阳痿、体重增加、毛发稀少等。GH瘤在青春期前发病者为巨人症，成年后发病表现为肢端肥大症。ACTH瘤主要表现为库欣综合征，如满月脸、水牛背、腹壁及大腿皮肤紫纹、肥胖、高血压及性功能减退等。手术摘除是首选的治疗方法。若瘤体较小可经蝶窦在显微镜下手术，瘤体较大需开颅手术，术后放疗。
（4）听神经瘤：发生于第Ⅷ脑神经前庭支的良性肿瘤，约占颅内肿瘤10%。位于小脑脑桥角内，可出现患侧神经性耳聋、耳鸣、前庭功能障碍、同侧三叉神经及面神经受累及小脑功能受损症状。治疗以手术切除为主，直径小于3cm者可用伽马刀治疗。
（5）颅咽管瘤：为良性肿瘤，大多为囊性，多位于鞍上区，约占颅内肿瘤5%，多见于儿童及青少年，男性多于女性。主要表现为视力障碍、视野缺损、尿崩、肥胖和发育迟缓等。以手术切除为主。
（6）转移性肿瘤：多来自肺、乳腺、甲状腺、消化道等部位的恶性肿瘤，多位于幕上脑组织内，可单发或多发，男性多于女性。有时脑部症状出现在前，原发灶反而难以发现。
【病因和病机】
颅内肿瘤的病因至今尚不明确。大量研究表明，细胞染色体上存在癌基因加上各种后天诱因可使其发生。可能诱发脑瘤的因素有：遗传综合病证或特定基因多态性、电磁辐射、神经系统致癌物，过敏性疾病和病毒感染。颅内肿瘤发病部位以大脑半球最多，其次为蝶鞍、鞍区周围、小脑脑桥角、小脑、脑室及脑干。一般不向颅外转移，但可在颅内直接向邻近正常脑组织浸润扩散，也可随脑脊液的循环通道转移。脑瘤的预后与病理类型、病期及生长部位有密切关系。良性肿瘤单纯外科治疗有可能治愈，交界性肿瘤单纯外科治疗后易复发，恶性肿瘤一旦确诊，需要外科治疗辅助放疗和（或）化疗。
【临床表现】
因肿瘤的组织生物学特性、原发部位不同而异，以颅内压增高和神经功能定位症状为其共性。
1.颅内压增高
（1）头痛，晨醒、咳嗽和大便时加重，呕吐后可暂时缓解。
（2）呕吐见于颅后窝肿瘤，多清晨呈喷射状发作。
（3）视神经乳头水肿，颅内压增高晚期病人视力减退、视野向心性缩小，最终可失明。瘤内出血可表现为急性颅压增高，甚至发生脑疝。